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髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頭骨折的典型發(fā)生機(jī)制是高能量損傷。最常見的受傷機(jī)制是機(jī)動車事故。除了髖關(guān)節(jié)脫位或髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折以外，受傷身體同側(cè)的膝關(guān)節(jié)損傷也是相當(dāng)普遍的。一項研究報道，通過MRI檢查受傷身體同側(cè)，膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率為89%。警惕有膝關(guān)節(jié)和身體其他部位的損傷很有必要，以避免漏診。有40% ~ 75% 的患者發(fā)生了其他部位的合并損傷。坐骨神經(jīng)損傷也是髓關(guān)節(jié)后脫位的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10% ~ 15%。

受損肢體的臨床表現(xiàn)可以為髖關(guān)節(jié)脫位的類型和脫位方向提供重要的信息。大多數(shù)關(guān)節(jié)脫位為后脫位，常伴有受損肢體的短縮、內(nèi)旋和內(nèi)收。相比后脫位，前脫位非常少見（< 10%），表現(xiàn)為肢體的短縮和外旋。比較少見的一類骨折脫位是單純的脫位伴股骨頭骨折，此類骨折有其特有表現(xiàn)，即髖、膝關(guān)節(jié)輕微彎曲，髖關(guān)節(jié)也僅處于旋轉(zhuǎn)中立位（圖55-49）。Mehta和 Routt 描述了此類型的骨折并且警告了行閉合復(fù)位會帶來的不良結(jié)果

對于被懷疑為髖關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)該盡快進(jìn)行評估，在任何復(fù)位嘗試之前，首先應(yīng)該急診拍攝骨盆前后位X線片。股骨頭的大小及與對側(cè)肢體比較的小轉(zhuǎn)子投影可為脫位的方向提供重要信息（圖55-50）。后脫位時，典型的X 線表現(xiàn)是:股骨頭變小，小轉(zhuǎn)子有可能因為肢體的內(nèi)旋而不可見。前脫位時，典型的X 線表現(xiàn)是：股骨頭變大，小轉(zhuǎn)子可能因為肢體的外旋而變大。髖關(guān)節(jié)脫位時也可見股骨頭和髖臼的同心性缺失

單純的髖關(guān)節(jié)脫位需要及時復(fù)位，以減小股骨頭壞死的風(fēng)險。最近有關(guān)于復(fù)位應(yīng)該在急診室還是在手術(shù)室進(jìn)行的爭論;此問題的決定應(yīng)該取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的資源與條件。骨壞死的風(fēng)險隨著復(fù)位時間的延長而升高。股骨頭壞死有1%~ 22%可能繼發(fā)于關(guān)節(jié)后脫位。應(yīng)該避免多次嘗試股骨頭閉合復(fù)位操作以減少對股骨頭的醫(yī)源性損害。閉合復(fù)位之后應(yīng)再次行部的X線片和 CT 掃描。髖臼后壁或股骨頭來源的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊導(dǎo)致的復(fù)位不良是手術(shù)指征之一。繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者在閉合復(fù)位后應(yīng)進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端的骨牽引（圖55-51）CT掃描可用于評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的大小和位置（圖55-52）。然后（依據(jù)骨折塊的大小和患者的情況）進(jìn)行治療。

股骨頭后脫位的復(fù)位方法

我們已經(jīng)介紹了很多種閉合復(fù)位法，包括：EastBaltimore 提拉復(fù)位、Allis 手法復(fù)位、Bigelow 手法復(fù)位和Stimson 復(fù)位法。East Baltimore 提拉復(fù)位（圖55-53）對于外科醫(yī)師而言方便而且有效。復(fù)位時，醫(yī)師站在患者患肢一側(cè)。使患者屈膝屈髓 90°。醫(yī)師偏向患者頭部的胳膊從患者小腿下穿過搭于助手的肩上。同理助手也把自己的手搭于主診醫(yī)師的肩上以獲得穩(wěn)定。醫(yī)師用偏向患者下肢的手抓住患者的足踝，用于在必要時控制其肢體的旋轉(zhuǎn)。第2助手固定患者的骨盆。醫(yī)師和第1助手隨后起身（沿著患者部和膝部的方向牽拉），從而施加一個向上的力使其關(guān)節(jié)復(fù)位。

Allis手法復(fù)位（圖55-54）與East Baltimore提拉復(fù)位法相比可以少1個助手。患者取仰臥位助手固定其骨盆，操作者沿其畸形的長軸方向反向縱向牽引，然后于持續(xù)牽引下使其屈 90°，根據(jù)需要內(nèi)旋或外旋關(guān)節(jié)直到復(fù)位。

Bigelow手法復(fù)位（圖55-55）需要的人數(shù)與Allis 手法復(fù)位相同?；颊呷⊙雠P位，助手壓住患者雙側(cè)骼前上棘固定其骨盆，操作者一手握住患者患肢踝部，另一前臂置于患者屈曲的膝關(guān)節(jié)下方沿患者的畸形方向縱向牽引;然后于持續(xù)牽引下保持其膝關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位，并使惠者屈骸90°；再外展、外旋、伸直患者關(guān)節(jié)，依靠杠桿作用將其股骨頭撬進(jìn)入髖臼內(nèi)。

Stimson復(fù)位法（圖55-56）不是常用的復(fù)位方法，因為必須使患者俯臥于臺上，患側(cè)下肢懸空如果在充分鎮(zhèn)靜的情況下，閉合復(fù)位不能完成時，需要立即進(jìn)行 CT檢查以確診是否有阻擋復(fù)位的東西。在手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉下可以再次進(jìn)行閉合復(fù)位，如果仍不能復(fù)位，則進(jìn)行切開復(fù)位。

股骨頭前脫位的復(fù)位方法

股骨頭前脫位通?？梢允褂脿恳诖笸仁┘觾?nèi)外側(cè)的力量和內(nèi)旋使其復(fù)位。如果閉合復(fù)位失敗那么可使用Smith-Peterson入路進(jìn)行切開復(fù)位。

后路手術(shù)對髖關(guān)節(jié)后脫位進(jìn)行切開復(fù)位（手術(shù)技術(shù)圖55-10）。

患者取伸髖屈膝側(cè)臥位以減輕坐骨神經(jīng)的張力。如果關(guān)節(jié)內(nèi)有骨塊，需要進(jìn)行牽引。采用髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)Kocher-Langenbeck入路（見手術(shù)技術(shù)1-74）。

由于解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，確認(rèn)坐骨神經(jīng)是困難的。應(yīng)嘗試在股方肌的后面查找到坐骨神經(jīng)。為了避免損傷股骨頭周圍的血供，不能從股骨上切斷股方肌，可以從距各自止點至少15mm處切斷梨狀肌和閉孔肌腱，也可以從髖臼的邊緣做必要的關(guān)節(jié)囊的松解。

移除髖臼內(nèi)任何妨礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)軟骨碎片和關(guān)節(jié)盂唇。在復(fù)位股骨頭進(jìn)入髖臼的同時保護(hù)坐骨神經(jīng)

單純股骨頭脫位復(fù)位后，只要患者能夠術(shù)后處理耐受疼痛，就可以進(jìn)行漸進(jìn)性的拄拐負(fù)重訓(xùn)練。股骨頭后脫位患者需要遵循后脫位的預(yù)防措施至少 6周。復(fù)位后的前 2 年需密切隨訪患者，因為股骨頭的壞死很可能發(fā)生在這個時間段內(nèi)。

股骨頭后脫位通常伴有白后壁的骨折;治療方法在第56章闡述。5%~15%的股骨頭脫位伴有股骨頭骨折。最常用的股骨頭骨折分型系統(tǒng)是Pipkin分型（圖55-57）。

I型：股骨頭中央凹尾端的骨折。

II型：股骨頭中央凹頭端的骨折。

III型：上述I型或I型骨折同時伴股骨頸骨折

IV型：上述I型、II型或III型后脫位同時伴髖臼骨折。

與單純股骨頭脫位類似，股骨頭脫位伴股骨頭骨折（Pipkin I型和II型）也需要立刻復(fù)位復(fù)位之后，需要做 CT 掃描以確定股骨頭骨折塊的大小、位置和復(fù)位情況。大多數(shù)人認(rèn)為，大的Pipkin I型股骨頭骨折塊，特別是伴有移位時需要堅強(qiáng)固定，因為大的骨折塊增加了不穩(wěn)定性更多的爭議體現(xiàn)在對小骨折塊的處理上。一些人推薦立刻切除骨折塊，另一些人相信非手術(shù)療法CT檢查對于復(fù)位的評估十分關(guān)鍵。任何不能被解剖復(fù)位的 Pipkin II型骨折都需要手術(shù)治療。手術(shù)復(fù)位和固定可以從前側(cè)入路（Smith-Petersen或后側(cè)入路Kocher-Langenbeck) 完成。我們通常使用2.7mm埋頭釘或3.5mm皮質(zhì)螺釘或無頭加壓螺釘。

Pipkin III型骨折十分少見，關(guān)于此類骨折的治療的指導(dǎo)資料也缺乏。在年輕患者，我們通常采用切開復(fù)位加內(nèi)固定。而在老年患者，則采用關(guān)節(jié)置換。

Pipkin IV型骨折最常見于股骨頭的骨折和髖臼后壁的骨折。治療這種合并損傷的最好方法可能是手術(shù)脫位（圖55-58）。通常根據(jù)髖臼骨折情況來決定治療方法。一項最新的評估手術(shù)切開復(fù)位并發(fā)癥的多中心研究表明，此方法安全且并發(fā)癥發(fā)生率較低。在對 334 例行手術(shù)脫位治療的各種部疾病患者進(jìn)行的觀察中，無一例發(fā)生骨壞死。轉(zhuǎn)子骨不連發(fā)生率為1.8%。盡管此病例研究樣本量較大，只有 1 例創(chuàng)傷患者。治療股骨頭骨折髖臼骨折或進(jìn)行關(guān)節(jié)清創(chuàng)的并發(fā)癥的任何入路都沒有被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨壞死。手術(shù)脫位的技術(shù)見第6章見手術(shù)技術(shù)6-1）。手術(shù)脫位可為大的股骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或清創(chuàng)以及小的股骨頭骨折塊的切除提供良好的視野。

髖部脫位合并股骨頭骨折需要足失踮地負(fù)重12周。除了行股骨頭切除的患者，只要能拄拐即可下床負(fù)重?；颊咄瑯颖灰笞袷伢y部保護(hù)措施并在術(shù)后前6周根據(jù)指導(dǎo)活動。

閉合復(fù)位可能因同側(cè)的股骨頭骨折或股骨干骨折變得復(fù)雜。任何復(fù)位嘗試都必須在拍攝骨盆前后立X線片之后進(jìn)行，這是因為：任何對關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頸骨折的閉合復(fù)位嘗試都有可能導(dǎo)致骨頸骨折的移位或進(jìn)一步移位，而且還有可能進(jìn)步造成股骨頭血供的損傷。對于老年患者，應(yīng)該股骨頭置換。對于年輕的患者，如果其有股骨頸折移位，則應(yīng)行切開復(fù)位和關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位們不會嘗試對合并股骨頸骨折的患者進(jìn)行閉合復(fù)立，除非骨折是穩(wěn)定的且可以被導(dǎo)針臨時固定。憤節(jié)脫位合并股骨干骨折的治療則不同于前者，需要嘗試對其進(jìn)行閉合復(fù)位。如果遇到困難，則需要等患者帶到手術(shù)室并在骨折近端打1根斯氏針以輔助復(fù)位。

肢體同側(cè)股骨頸和股骨干骨折

同側(cè)股骨頸骨折伴隨股骨干骨折約見于9%的時間。股骨頸骨折的及時診斷對于預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，對伴隨的股骨頸骨折的延遲診斷會造成災(zāi)難性的并發(fā)癥。需要反復(fù)檢查影像資料以避免這種情況的發(fā)生。

股骨骨折的影像評估包括股骨的前、后位X線片及側(cè)位X線片，還需要拍攝骨盆的前后位X線片及患側(cè)髖部的側(cè)位X線片。由于難以獲得股骨骨折患者的患側(cè)髖部高質(zhì)量側(cè)位X線片可以在每一位由鈍挫傷造成股骨骨折的患者身上使用骨盆CT掃描。骨盆CT掃需要包括冠狀面和矢狀面的重建影像。

如果術(shù)前診斷為股骨頸骨折，則需要先處理股骨頸骨折，再處理股骨干骨折。如果骨折有移位則需要經(jīng)Smith-Petersen或Watson-Jones人路進(jìn)行切開復(fù)位，并且用空心螺釘或加壓螺釘固定（圖55-59）。無移位時也可用上述兩種方法固定。如前面股骨頸骨折部分提到的，復(fù)位和固定需要在骨折床上完成，以便提供最高質(zhì)量的側(cè)位影像。

對于股骨干骨折合并非移位的股骨頸骨折，可以使用一個簡單的裝置（順向重建釘）進(jìn)行治療，不過這在技術(shù)上很難實現(xiàn)，而且有發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險為避免漏診合并的股骨頸骨折，髓內(nèi)釘放置后需要進(jìn)行實時的X線透視，以及手術(shù)室麻醉狀態(tài)下的下肢內(nèi)旋的骨盆前后位 X 線攝像。

盡管進(jìn)行了如上步驟，還是有可能漏掉一部分股骨頸骨折，因此，如果患者主訴髓部疼痛,則需要重復(fù)進(jìn)行X線透視如果股骨頸骨折在安置髓內(nèi)釘（圖55-60）后確診，治療選擇要基于骨折的移位程度及所用的髓內(nèi)釘系統(tǒng)。若此階段還沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸的骨折，則很可能由于骨折無移位或微小移位。

如果骨折無移位且髓內(nèi)釘具有重建功能選擇，則標(biāo)準(zhǔn)的近端交鎖釘可以更換為2個頭釘。通常需要向頭端或尾端調(diào)整髓內(nèi)釘以便安放2個近端頭釘。如果必須進(jìn)行這種調(diào)整，則需要使用2 枚導(dǎo)針穿過股骨頸以防止骨折移位。如果骨折不能用髓內(nèi)釘進(jìn)行重建，則可以在其周圍加用空心螺釘。

Ostrum 等報道了92例股骨近端骨折合并同側(cè)股骨干骨折的病例（其中68例為股骨頸骨折）。其中只有15例股骨頸骨折的分型為經(jīng)頸型和頭下型且所有92例當(dāng)中只有39%發(fā)生了骨折移位。所有的骨折均以髖部滑動螺釘或空心螺釘治療。68例股骨頸骨折中有2例（3%）發(fā)生了骨折不愈合92例股骨干骨折有8例（8%）發(fā)生了延遲愈合或不愈合，需要二次手術(shù)干預(yù)。兩種固定器械間的療效比較沒有差異。

有同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的患者可以在術(shù)后前10~12周采取足尖踮地的方式行走。

本文來源：骨肌生物力學(xué)研究

責(zé)任編輯：向宇

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