隨著技術(shù)進(jìn)步和對(duì)股骨頸骨折治療的認(rèn)識(shí)提高，股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合仍是目前臨床治療年輕股骨頸骨折患者的難點(diǎn)。對(duì)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)可助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。近期 Mengnai 等人在 Injury 上從股骨頸解剖對(duì)治療方面的影響進(jìn)行了深入分析，現(xiàn)呈現(xiàn)給各位。
年輕人群股骨頸骨折非常少見，但在一項(xiàng)針對(duì) 72 例年輕股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的患者中發(fā)現(xiàn)，股骨頭 10 年生存率僅為 85%。對(duì)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知和其與骨折的關(guān)系有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。
骨性解剖
成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)。股骨頭并不是規(guī)則圓形，其和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，成人雙側(cè)股骨頭，股骨頸的對(duì)稱性很高，雙側(cè)差異量?jī)H在 2%-4% 左右。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶鏈接與髖臼的非關(guān)節(jié)面。Ward 等人對(duì) 1838 例股骨頭內(nèi)的骨小梁走向進(jìn)行了研究，總結(jié)了股骨頭，頸部骨小梁走形（圖 1）。
圖 1：股骨頸內(nèi)骨小梁走形
股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干有一個(gè)角度，約 130±7°。一項(xiàng)大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸長(zhǎng)度在不同人群中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平。
在軸位上，股骨頸相對(duì)股骨內(nèi)外髁連線的平面有一個(gè)前傾角度，一般為 10±7°。股骨的前傾角度和下肢力學(xué)特征緊密相關(guān)，包括髖關(guān)節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。
關(guān)節(jié)囊解剖
成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。關(guān)節(jié)囊通過環(huán)形和縱行的纖維束進(jìn)行加強(qiáng)。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關(guān)節(jié)囊出形成類似吊帶的結(jié)構(gòu)（Zona Obicularis），縱行的纖維結(jié)構(gòu)包括髂股，坐股和恥股韌帶。
關(guān)節(jié)囊前側(cè)有反 Y 型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊后側(cè)由相對(duì)較弱的坐股韌帶加強(qiáng)。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉(zhuǎn)子間線的下方，可限制過伸及外旋。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液。
血管解剖
股骨頭和股骨頸正常的關(guān)節(jié)血供現(xiàn)在研究較多。骨內(nèi)，骨外，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)?；颊邉偝錾鷷r(shí)，股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，分別占 50%，股骨圓韌帶僅有少量血供。在 36 月時(shí)，供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動(dòng)脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要?jiǎng)用}，成人的血供基本沒有太大改變。
來源于閉孔動(dòng)脈的圓韌帶血管對(duì)股骨頭的血供影響變異較大。血管造影技術(shù)已經(jīng)可以為正常和病理狀況下的股骨頭和股骨頸血供研究提供較為方便的手段。
Ganz 等人工作為闡明旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和其相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)方面提供了極大的幫助。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而后沿著 Weithrecht 韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈。該動(dòng)脈的直徑大小不一。
旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干沿著大轉(zhuǎn)子窩后外側(cè)行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的大轉(zhuǎn)子分支。而后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過下孖肌，沿著聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關(guān)節(jié)囊。
關(guān)節(jié)囊內(nèi)段的動(dòng)脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進(jìn)入滑膜形成韌帶上動(dòng)脈分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內(nèi)動(dòng)脈受損時(shí)可以進(jìn)行代償。
盡管旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支的中末端形成了韌帶上動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭，但是其可能不是供應(yīng)股骨頭血供的主要?jiǎng)用}，因?yàn)楣晒撬鑳?nèi)釘置入的病例中并未發(fā)現(xiàn)破壞韌帶上動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致股骨頭的缺血性壞死。
近期由 Lorich 等人完成的研究對(duì)臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈之間的血管網(wǎng)進(jìn)行了闡述。在 7/8 例尸體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近，吻合支而后在關(guān)節(jié)囊下向上發(fā)出至股骨頸上方。在該研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支行走不在聯(lián)合腱和關(guān)節(jié)囊之間，這和 Ganz 的研究不相符合。
來自增強(qiáng)磁共振的尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，韌帶下動(dòng)脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)，在韌帶上動(dòng)脈，韌帶下動(dòng)脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌帶下動(dòng)脈和韌帶上動(dòng)脈相比，其距離股骨頭較遠(yuǎn)，這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患者并沒有出現(xiàn)預(yù)期的股骨頭壞死。
在近期的一些列研究中，股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈，其它血管吻合支，如臀下動(dòng)脈等也對(duì)股骨頭血供有所貢獻(xiàn)。臨床上 CT 血管造影可展示股骨頭血供的主要?jiǎng)用}分支。
年輕患者股骨頸骨折的病理解剖
目前臨床上對(duì)股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素這一認(rèn)識(shí)達(dá)成了統(tǒng)一。在一項(xiàng) DSA 的研究中研究者發(fā)現(xiàn) 97% 以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現(xiàn)股骨頭血供的改變。這提示對(duì)創(chuàng)傷的患者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。
有一針對(duì) 64 例患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中股骨頸部位置釘過程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預(yù)測(cè)股骨頭術(shù)后是否壞死的一個(gè)相對(duì)敏感和特異的指標(biāo)，在 64 例患者隨后至少 2 年的隨訪時(shí)間點(diǎn)，有 56 例術(shù)中骨通道流血較多的患者術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭壞死。
Sevitt 等人通過影像學(xué)造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負(fù)重區(qū)域?qū)θ毖淖冚^為敏感。Swiontkowski 等人通過研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期 4-6 周的血管再見過程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。
對(duì)于部分股骨頸骨折預(yù)后，但后期出現(xiàn)股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary 等人進(jìn)行的一項(xiàng)尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭在后期會(huì)出現(xiàn)組織學(xué)上節(jié)段的塌陷，該臨床改變可以出現(xiàn)在股骨頸骨折愈合后的 2.5 年時(shí)，該研究將軟骨下骨折在影像學(xué)上的表現(xiàn)描述為新月征。
另一篇同年發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，109 例因股骨頸骨折而取出的股骨頭在體外 16 天后仍有部分存活。骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對(duì)骨折治療均有影響，下面詳細(xì)介紹。
骨折位置
股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶動(dòng)脈的終末支造成損傷，從而導(dǎo)致不可逆的股骨頭缺血。
髖關(guān)節(jié)韌帶血管的平均動(dòng)脈壓在 40 mmHg。但股骨頸骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高超過動(dòng)脈血壓，會(huì)導(dǎo)致血管血流降低。該機(jī)制已經(jīng)得到了較多研究證實(shí)。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者，若進(jìn)行關(guān)節(jié)囊切開減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至 20% 和 0%。在一項(xiàng)針對(duì) 55 例年輕移位的關(guān)節(jié)囊股骨頸骨折患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死幾率和進(jìn)展為壞死的時(shí)間在閉合復(fù)位組要顯著高于閉合復(fù)位 + 關(guān)節(jié)囊切開減壓組。即便在無移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。
近期發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)成人股骨頸骨折的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復(fù)位組要顯著高于切開復(fù)位組。
骨折移位程度
文獻(xiàn)報(bào)道，在骨折移位程度較嚴(yán)重的股骨頸骨折病例中，術(shù)后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)。其基于標(biāo)準(zhǔn)的前后位 X 片即可進(jìn)行分型。
盡管該分型系統(tǒng)較為流行，但 2005 年完成的一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有 39% 的創(chuàng)傷科醫(yī)生在 Garden 四種分型中持完全相同的意見，但超過 90% 的醫(yī)生對(duì)無移位和有移位這個(gè)概念持一致意見。
若對(duì)股骨頸骨折加攝側(cè)位片，則可改變 15.2% 的骨折分型病例，最終導(dǎo)致約 23% 的患者治療方案更改。鑒于 Garden 分型組間和組內(nèi)可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型單純的按照是否存在移位進(jìn)行分型以指導(dǎo)治療方案決策。
目前臨床上對(duì)無移位的股骨頸骨折采取經(jīng)皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標(biāo)，這類患者開放的關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)應(yīng)該是首選。對(duì)年輕的移位的股骨頸骨折，開放復(fù)位內(nèi)固定治療應(yīng)該是主流的治療方式。
在一項(xiàng)針對(duì) 17 例成人股骨頸骨折行手術(shù)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折的不愈合率在 24%，缺血性壞死率為 41%。缺血性壞死多發(fā)生在 Garden IV 移位骨折中。對(duì) 470 例關(guān)節(jié)內(nèi)股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，X 線上股骨頸初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的預(yù)測(cè)因素。其他的研究也得出了類似的結(jié)論。
現(xiàn)已清楚，無移位性股骨頸骨折和后續(xù)發(fā)生的股骨頭缺血和壞死之間存在對(duì)應(yīng)的關(guān)系。犬類股骨頭壞死的動(dòng)物模型提示牽引，關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫，關(guān)節(jié)內(nèi)血管阻塞等在股骨頭壞死方面扮演較為重要的角色。骨折線方向和粉碎程度
股骨頸骨折線的方向?qū)钦垲A(yù)后的影響在臨床中研究較多。Pauwels 分型正是基于此，自 1935 年提出該分型系統(tǒng)以來，其至今一直仍是指導(dǎo)年輕患者治療方案決策的一個(gè)較為可靠的分型標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折 Pauwels 角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也逐漸增大。
近期發(fā)表的一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸 Pauwels III 型骨折模型，相較于 DHS，使用 2.7 mm 鋼板固定可以增加最大失敗負(fù)荷達(dá) 83%，而采用空心螺釘固定則能增加 26% 最大失敗負(fù)荷。
該研究結(jié)果和 Liporace 的研究結(jié)果相矛盾，Liporace 等人的研究發(fā)現(xiàn)，采用空心加壓螺釘固定治療股骨頸 Pauwels III 型骨折術(shù)后的骨折不愈合率在 19%，而采用角度固定裝置，其骨折不愈合率在 8% 左右。近期 OTA 會(huì)員就年輕患者垂直型股骨頸骨折的治療方案進(jìn)行了有益的討論，但并未得出一致結(jié)論。
一項(xiàng)回顧性的 CT 形態(tài)學(xué)研究闡述了年輕患者垂直型股骨頸骨折功能預(yù)后。研究的患者年齡在 20-49 歲，在冠狀位上骨折線成角 60°，在軸位片上骨折線成角 24°，股骨頸骨折塊粉碎發(fā)生在大多數(shù)的病例中，最常見的粉碎部位為下方和后方。
股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個(gè)重要原因，最終可導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合。Judet 等人介紹了一種較為新穎的轉(zhuǎn)子間骨脊自體骨移植支撐技術(shù)治療股骨頸后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。
但上述研究并沒有進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。在一項(xiàng)對(duì) 146 例小于 60 歲患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，后方粉碎的移位股骨頸骨折會(huì)增加缺血性壞死，股骨頸短縮，移位的風(fēng)險(xiǎn)。
解剖相關(guān)的手術(shù)治療決策
手術(shù)治療年輕患者的股骨頸骨折的目標(biāo)是達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。大部分臨床醫(yī)生均同意，保留股骨頭骨折后的殘留血供對(duì)獲得較好的臨床預(yù)后非常重要。
手術(shù)入路
傳統(tǒng)上成人股骨頸骨折常從外側(cè)做手術(shù)入路。此外可以聯(lián)合單獨(dú)的前入路或后入路進(jìn)行股骨頸的撫慰。改進(jìn)型的 Hardinge 入路在成人全髖關(guān)節(jié)置換中較受歡迎。
Watson-jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側(cè)過度延伸，則有損傷臀大肌的風(fēng)險(xiǎn)。直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進(jìn)入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進(jìn)行很好的暴露。對(duì)股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過這一入路完成固定。
既往從后路做復(fù)雜的股骨頭和股骨頸骨折容易導(dǎo)致缺血性壞死，一度受到嚴(yán)厲的批判。但是，因 Ganz 的卓越貢獻(xiàn)，后路手術(shù)入路已經(jīng)有了極大的改進(jìn)。
減少股骨頭血供醫(yī)源性損傷的解剖學(xué)處理注意事項(xiàng)
在一項(xiàng)針對(duì) 17 例年輕股骨頸骨折的患者研究中，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定方法治療，若骨折復(fù)位不良，則其出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的比例高達(dá) 100%，而若骨折復(fù)位可，則僅有 12% 的股骨頭壞死率。
醫(yī)源性損傷導(dǎo)致股骨頭不愈合，而后發(fā)生的缺血性壞死在年輕的股骨頭骨折患者中時(shí)有報(bào)道。來自 mayo 醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70 例納入研究的患者，其影像學(xué)上可見的髖臼撞擊征約有 75%，但并非所有患者均出現(xiàn)臨床癥狀。頸干角增大，股骨頭非球形，股骨頸后傾等髖臼撞擊手術(shù)患者術(shù)中最多見的發(fā)現(xiàn)。早期骨折復(fù)位固定確切的病例可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。
股骨頸縮短或者內(nèi)翻塌陷是股骨頸畸形愈合后最為常見的畸形方式。近期的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸縮短（>5 mm，>10mm）和術(shù)后不良功能結(jié)局相關(guān)。長(zhǎng)度固定的鋼板固定后骨折愈合率較高（94%），股骨頸縮短的概率很低。
髖關(guān)節(jié)表面置換的再思考
有研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)手術(shù)入路治療股骨頸骨折對(duì)股骨頭 - 頸部血供的破壞較后路少，但上述結(jié)果并沒有得到其他研究的證實(shí)。有學(xué)者介紹了一種改進(jìn)的髖關(guān)節(jié)后入路以期保留股骨頸動(dòng)脈血供。
髖關(guān)節(jié)表面置換獲取的組織標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的骨囊性變比例僅為 9%，而缺血性壞死的骨囊性變比例高達(dá) 85%。股骨頸骨折治療后需要行翻修的患者發(fā)現(xiàn)其骨囊性變的比例為 71%，而其他翻修病例的骨囊性變比例僅為 21%。
結(jié)論
年輕成年患者股骨頸骨折仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對(duì)其解剖，骨折線的特征等進(jìn)一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性壞死的結(jié)局。選擇合適的手術(shù)入路以保留股骨頭血供，并進(jìn)行及時(shí)和有效的固定，將骨折解剖復(fù)位等可以最大限度的改善臨床功能結(jié)局。
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