·論著·

不同復(fù)位方式下空心釘內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折的療效觀察

蔣仕林 倪誠 杜亮 李國慶

(上海建工醫(yī)院骨科，上海 200083)

【摘要】目的 探討切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折的療效。方法 選擇2012年1月～2015年5月我院收治的移位股骨頸骨折患者96例為研究對象，根據(jù)復(fù)位方式的不同分為切開復(fù)位組(45例)和閉合復(fù)位組(51例)，兩組患者復(fù)位后均采用3枚空心釘內(nèi)固定，比較兩組手術(shù)一般情況、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與閉合復(fù)位組比較，切開復(fù)位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分升高，股骨頭壞死發(fā)生率降低(均P<>P>0.05)。結(jié)論 與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定比較，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折對患者機體創(chuàng)傷更大，但能獲得更理想的骨折復(fù)位效果、降低股骨頭壞死發(fā)生率，遠期療效更理想。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折； 切開復(fù)位； 閉合復(fù)位； 空心釘內(nèi)固定； 臨床療效

股骨頸骨折多發(fā)生在中老年人群，約占全身骨折的3.58%[1]。根據(jù)骨折錯位嚴(yán)重程度，臨床上采用Garden分型通常將其分為Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型4種，其中Ⅲ型和Ⅳ型被稱為移位股骨頸骨折。多枚空心釘內(nèi)固定術(shù)具有較高的抗剪力、抗彎力和抗扭轉(zhuǎn)力，且釘頭體積較小對血運干擾小，臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。據(jù)相關(guān)報告及筆者多年的臨床經(jīng)驗，復(fù)位方式對手術(shù)效果有較大的影響[4-5]。切開復(fù)位與閉合復(fù)位是治療股骨頸骨折最常用的兩種復(fù)位方式，對于無嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥者臨床通常采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，但閉合復(fù)位內(nèi)固定很難達到解剖復(fù)位，因而有學(xué)者推薦采用切開復(fù)位內(nèi)固定[6-7]。本文探討切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折的療效，以期為提高移位股骨頸骨折的臨床治療水平提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年5月期間我院收治的移位股骨頸骨折患者96例，所有患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT及MRI檢查明確診斷為股骨頸骨折，Garden分型為Ⅲ型和Ⅳ型。②一般資料完整，患者知情同意接受空心釘內(nèi)固定手術(shù)。③具有良好的隨訪條件，術(shù)后隨訪時間≥12個月。有精神疾病、認知功能障礙、意識不清者及術(shù)后隨訪時間<12個月者排除。根據(jù)復(fù)位方式的不同分為切開復(fù)位組(45例)和閉合復(fù)位組(51例)。切開復(fù)位組患者中男性26例，女性19例，年齡23～71歲，平均(54.36±7.63)歲；均為閉合性骨折，garden分型ⅲ型25例，ⅳ型20例。傷后至手術(shù)時間3 h～4="" d，平均(38.47±21.14)="" h；術(shù)后隨訪1～3年，平均(1.57±0.24)年。閉合復(fù)位組患者中男性35例，女性26例，年齡22～70歲，平均(54.18±7.07)歲；均為閉合性骨折，garden分型ⅲ型34例，iv型27例。傷后至手術(shù)時間3.5="" h～5="" d，平均(39.18±22.06)="">P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定方法 該組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，患肢略外展。在C型臂X線機透視下牽引復(fù)位，復(fù)位效果滿意(根據(jù)Garden對位指數(shù)進行判斷)后，在透視下于股骨大粗隆下方沿股骨距置入第1枚克氏針，于第1枚克氏針上方沿股骨后側(cè)皮質(zhì)置入第2枚克氏針，沿股骨頸上方皮質(zhì)置入第3枚克氏針，3枚克氏針呈倒三角形排列。切開皮膚，采用空心鉆鉆孔后沿克氏針置入3枚空心釘固定骨折端，釘螺紋越過骨折線，然后透視確定螺釘長度適中(未突破關(guān)節(jié)腔)并完成復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定方法 該組患者(包括直接切開復(fù)位者和連續(xù)兩次閉合復(fù)位效果不滿意者)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位。采用Watson-Jones入路，于髂前上棘后方約3.5 cm起，以股骨大粗隆前緣為中心做一弧形切口，切口經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌之間的間隙進入，向前方牽引闊筋膜張肌，向后方牽引臀中肌，再將股外側(cè)肌向遠端分離并牽開，進一步將髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊呈T形切開(T形的中心線需要與股骨頸的軸線一致)，將關(guān)節(jié)囊內(nèi)淤血、凝血塊及碎骨清除干凈，在直視下進行復(fù)位?？耸厢樇翱招尼?shù)闹萌敕椒ㄍ]合復(fù)位組。內(nèi)置乳膠引流條，不縫合關(guān)節(jié)囊，術(shù)后24小時拔出引流條。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者采取相同的術(shù)后處理方案，即術(shù)后均不進行外固定，常規(guī)使用抗生素2天；術(shù)后2天可適當(dāng)進行端坐并進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動和股四頭肌收縮鍛煉；術(shù)后2周拆線，3～4周根據(jù)情況扶拐下地活動，8～12周根據(jù)影像學(xué)(X片)檢查結(jié)果，視骨折愈合情況逐步進行負重行走；術(shù)后第2周、4周、8周、6個月、 12個月定期隨訪，之后每1年隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間。

1.3.2 臨床療效 ①骨折復(fù)位質(zhì)量：根據(jù)正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁之間的夾角(即Garden對位指數(shù))來評定，正側(cè)位指數(shù)均在155°～180°為Ⅰ級，正側(cè)位指數(shù)有1個<150°或>180°為Ⅱ級，正側(cè)位指數(shù)均<155°或>180°為Ⅲ級，正位指數(shù)<155°或側(cè)位指數(shù)>185°為Ⅳ級，Ⅰ級、Ⅱ級的為優(yōu)良。②內(nèi)固定置入情況：螺釘間交叉成角>10°或3枚螺釘內(nèi)聚相交一點且成角>10°視為不滿意。③髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于末次隨訪時根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，低于70分為差[8]。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后骨折不愈合(術(shù)后隨訪12個月后，若影像學(xué)檢查顯示骨折端仍有清晰可見的骨質(zhì)疏松、萎縮或硬化、骨折線增寬、骨折邊緣硬化、螺釘相對位置改變則視為骨折不愈合)、股骨頭壞死(影像學(xué)異常改變，包括異常硬化、囊性變、密度不均勻、局部塌陷、MRI“雙軌征”等則視為股骨頭壞死)、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

±s)表示，兩計量資料比較t檢驗，計數(shù)資料用%表示，兩計數(shù)資料比較2檢驗，等級資料比較秩和檢驗，P<>

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 切開復(fù)位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯長于/多于閉合復(fù)位組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

±s)

Table 1 The operation time, intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy time

2.2 兩組臨床療效比較 切開復(fù)位組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于閉合復(fù)位組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2；切開復(fù)位組內(nèi)固定置入滿意率為88.89%(40>

2=1.476，P=0.814>0.05)；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

圖1 移位股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)治療典型患者影像資料

Figure 1 Typical patients with cannulated screw internal fixation

注：A-C患者，男，52歲，為術(shù)前X線片。閉合復(fù)位為置入3枚空心釘后X線片，C為術(shù)后12個月取出內(nèi)固定后X線片；D-F為同一患者，D為術(shù)前X線片，E為切開復(fù)位置入3枚空心釘后X線片，F(xiàn)為術(shù)后12個月取出內(nèi)固定后X線片。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 切開復(fù)位組股骨頭壞死發(fā)生率低于閉合復(fù)位組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05)，見表4。

3 討論

移位股骨頸骨折難以通過手法和牽引復(fù)位使其變成穩(wěn)定性骨折，通常采取手術(shù)治療。目前臨床治療移位股骨頸骨折的手術(shù)方法主要包括內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一方面價格昂貴，且較適用于老年人群(>70歲)；另一方面這兩種術(shù)式遠期并發(fā)癥發(fā)生率高，且補救困難[10-12]。因此，內(nèi)固定術(shù)是目前治療移位股骨頸骨折最普遍的術(shù)式。有研究顯示：手術(shù)時間及復(fù)位方式是影響骨折愈合的重要因素[13-14]。本文結(jié)果顯示：切開復(fù)位組手術(shù)時間長于閉合復(fù)位組，切開復(fù)位組術(shù)中出血量大于閉合復(fù)位組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。這提示：在治療移位股骨頸骨折中，與閉合復(fù)位比較而言，切開復(fù)位對患者機體的創(chuàng)傷更大。因此，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折會延長患者術(shù)后住院時間，增加醫(yī)療費用。戚珊紅等[15]、王拓等[16]研究顯示：切開復(fù)位手術(shù)時間40～70 min，平均60 min；術(shù)中出血量50～200 ml，平均100 ml。Green等[17]、張鐵山等[18]研究顯示：與閉合復(fù)位比較，切開復(fù)位手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較高。與本研究結(jié)果相近。

骨折復(fù)位質(zhì)量切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組，優(yōu)良率組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異；內(nèi)固定置入滿意率切開復(fù)位組略高于閉合復(fù)位組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示：與閉合復(fù)位比較，切開復(fù)位能獲得更好的復(fù)位效果和獲得更佳的遠期療效。Chapmanhe等[19]、王拓等[20]報道，閉合復(fù)位Harris評分優(yōu)良率均低于80%，而切開復(fù)位Harris評分優(yōu)良率均高于90%，與本研究結(jié)果一致。

股骨頭壞死的發(fā)生率切開復(fù)位組低于閉合復(fù)位組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異；其他并發(fā)癥的發(fā)生率(骨折不愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定滑脫等)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Hapuarachchi等[21]、王智等[22]的報道顯示，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定不會增加股骨頭壞死的發(fā)生率，反而能降低股骨頭壞死的發(fā)生率，本研究結(jié)果與其一致。

4 結(jié)論

切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療移位股骨頸骨折能獲得更滿意的復(fù)位效果，促進術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且能有效較低股骨頭壞死的發(fā)生率，值得推廣。

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The curative effect of different reset mode cannulated screw internal fixation the treatment of displaced femoral neck fracture

JIANG Shilin, NI Cheng, DU Liang, LI Guoqing

(Department of Orthopedics, Jiangong Hospital of Shanghai, Shanghai 200083, China)

【Abstract】Objective To explore the curative effect of incision reduction cannulated screw internal fixation with closed reduction and hollow screw fixation in the treatment of displaced femoral neck fractures. Methods 96 femoral neck fracture patients were divided into the incision reduction group (45 cases) and closed reduction group (51 cases), according to the different methods of reduction. All the patients adopted three cannulated screw internal fixation after reset. The general surgery, clinical curative effect and complications were observed. Results The operation time, the intraoperative blood loss, the fracture rate of good quality, Harris hip score of the last follow-up function and the incidence of femoral head necrosis of incision reduction group were statistically different from that of closed reduction group (P< 0.05).="" the="" intraoperative="" fluoroscopy="" time,="" the="" nonunion="" occurrence="" rate,="" the="" incidence="" of="" the="" coxa="" vara="" and="" the="" incidence="" of="" internal="" fixation="" slipping="" of="" incision="" reduction="" group="" and="" closed="" reduction="" group="" had="" no="" difference="">P>0.05). Conclusion The cannulated screw internal fixation can get ideal fracture effect, reduce the incidence of femoral head necrosis and obtain more ideal forward curative effect.

【Key words】Fracture of neck of femur; Incision reduction; Closed reduction; Cannulated screw internal fixation; Clinical curative effect

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.027

(收稿日期：2016-06-23； 編輯： 黎仕娟)