腸易激綜合征（IBS）是胃腸道常見的功能性疾病，發(fā)病機(jī)理仍不能明確，目前尚無一種方法或藥物能完全有效地治療各種類型的IBS?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心理、情緒、社會及環(huán)境因素在致病過程中起著極為重要的作用。近幾年來筆者通過臨床實踐，在治療IBS方面獲得了一些心得體會，現(xiàn)總結(jié)如下。
1、基本病機(jī)
IBS 的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是腹瀉或便秘，與受寒、飲食不當(dāng)、情緒不良等刺激有關(guān)，多伴有腹痛或腹部不適，排便后可減輕，并可反復(fù)發(fā)作。國內(nèi)臨床常將此病分為腹瀉型、便秘型、混合型3 型。然而3 型之間有何聯(lián)系少有討論。多是腹瀉型辨腹瀉的病機(jī)，便秘型辨便秘的證，分立而治；混合型相對較少，更是乏人論及。筆者認(rèn)為，各型IBS的總病機(jī)相同，脾虛為根本，肝氣郁結(jié)是標(biāo)實。“肝為起病之源，脾為傳病之所”，脾虛與肝郁合而為患，由此區(qū)別于單純的慢性腹瀉、便秘。結(jié)合臨床表現(xiàn)認(rèn)為，腹瀉型，如常見之“痛瀉”，病機(jī)特點(diǎn)以脾虛為主，肝氣郁結(jié)的證候較輕。便秘型，病機(jī)特點(diǎn)是在脾虛的基礎(chǔ)上，以氣虛氣滯為突出證候，如患者兼有肝郁氣滯的證候，即常見之“氣秘”，以標(biāo)實為主；若氣郁日久，化熱傷津，致使腸津不足，則便秘會更加嚴(yán)重。此類便秘情況如果妄用瀉藥，久則損傷脾氣，使脾愈虛，易導(dǎo)致秘瀉交替出現(xiàn)。臨床上也能見到腹瀉型患者自訴腹瀉幾日后又轉(zhuǎn)為便秘，服用瀉藥后又出現(xiàn)腹瀉，反復(fù)交替出現(xiàn)，這也是秘瀉交替的混合型，究其本質(zhì)，脾虛是根本內(nèi)因。正如《景岳全書·泄瀉》曰：“脾強(qiáng)者滯去即愈，脾虛者，因虛易瀉，因瀉愈虛”。反復(fù)的泄瀉使脾氣更虛，腸燥津虧，加之肝郁氣滯，就會導(dǎo)致便秘的發(fā)生，服用瀉藥后，再傷脾氣，“因虛易瀉”，致惡性循環(huán)。
2、病證轉(zhuǎn)化，兼加多樣
肝郁脾虛是IBS最常見證型，但病癥可以轉(zhuǎn)換。如患者平素性情多急躁易怒或時常情緒不暢，則以肝郁氣滯為主要證型表現(xiàn)；如患者體質(zhì)以虛寒為主，或加之后天疾病損傷脾胃，恢復(fù)不利，則患者在發(fā)病時多表現(xiàn)為脾胃虛弱證；如患者體質(zhì)偏于濕熱型，或平素飲食喜肥甘厚味、嗜好煙酒，則患者在發(fā)病時可轉(zhuǎn)化為脾胃濕熱證，濕熱與肝火合而為患，易使病情反復(fù)，恢復(fù)較慢。由于脾虛久泄，必然累及腎陽，而見脾腎陽虛證；或氣郁日久，化熱傷津，導(dǎo)致腸津不足而出現(xiàn)腸燥津傷證。
在疾病的進(jìn)展過程中，又可兼夾其它證候。由于各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，脾失健運(yùn)，易聚濕成痰；或情志刺激，肝郁氣滯，疏泄失常，氣血津液運(yùn)行不暢，可郁滯為痰。并且IBS患者常呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，久病不愈，要考慮有入絡(luò)成瘀的存在。因此，IBS隨著病情發(fā)展及病理變化，多兼痰濕、血瘀之證候。
二、辨治體會
1、健脾是治療的關(guān)鍵，并貫穿始終根據(jù)IBS的病因病機(jī)，治療時應(yīng)重視健脾益氣。因就診患者多見體虛體瘦之人，鮮有身強(qiáng)體壯之士，結(jié)合該病患者的病史，常常具有以下3方面特點(diǎn)：（1）先天脾胃虛弱或后天飲食不當(dāng)，致使脾胃受損。李定國等對我國51956名中小學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，全國符合Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患病率分別為53.5%及20.2%；另外臨床上約30%的IBS患者訴青少年時期已有類似IBS的癥狀。（2）曾有感受外邪致胃腸損傷病史。據(jù)研究報道，約1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃腸道感染史，如患過“痢疾”或“急性腹瀉”，疾病恢復(fù)不利，致使脾胃正氣受損。（3）生活工作緊張、過度勞累是目前腦力工作IBS患者的主要發(fā)病病因。隨著病程的延長，脾虛會更加突出，所以在IBS的整個治療過程中，健脾應(yīng)貫穿始終，因此湯藥處方中常常運(yùn)用如白術(shù)、黃芪等益氣健脾藥，或燥濕健脾的蒼術(shù)。對于病情較重、病程較長的患者，用藥的劑量常需加大。筆者認(rèn)為健脾藥非量大不足以益氣升提，如白術(shù)常需20g 以上；燥濕藥非重劑不足以祛濕，如蒼術(shù)要用到30g。
2、行氣祛濕，有助化解痼疾
肝氣郁結(jié)是IBS發(fā)病的標(biāo)實之證，故疏肝解郁、疏理肝氣為常用法則。肝氣條達(dá)，脾胃的氣機(jī)升降才能正常；同時脾虛生濕，濕邪性質(zhì)黏膩重濁，濕阻則氣滯，以行氣藥為要，氣行則濕易化，妄用苦寒燥濕法效必差。對于久病患者，濕邪郁久易化熱，或是多年的痼疾，已形成了一種濕熱體質(zhì)，導(dǎo)致泄瀉纏綿難愈。對于久泄，治療時可能會誤用收澀，或者重視健脾燥濕，卻忽視了行氣。對此，筆者的體會是治療上宜通不宜澀，宜散不宜清，重視行氣藥的應(yīng)用，且選擇適宜的行氣藥使脾氣升，胃氣降，肝氣疏，治療上順應(yīng)肝、脾、胃的生理特性，自然可助病體趨向康復(fù)。
3、久病需脾腎同補(bǔ)，活血化瘀
脾虛久泄，日久必然累及腎陽，使脾腎陽虛；或氣郁日久，化熱傷津，腸津不足，可致肝腎陰虛，而肝旺乘脾之象已漸弱，所以對于久病患者，調(diào)肝脾的同時要重視脾腎同補(bǔ)。腎精充足，可助脾的運(yùn)化功能恢復(fù)，使氣血生化充足，體質(zhì)逐漸增強(qiáng)，病情就會逐漸好轉(zhuǎn)。同時要考慮到“久病入絡(luò)”，所以應(yīng)配伍活血化瘀之品。
三、治療用藥的注意事項
久病患者如存在久病入絡(luò)化瘀的證候，不可急于大量給予活血化瘀，否則會在久病體虛的基礎(chǔ)上傷及正氣，反而達(dá)不到預(yù)想的效果，小量持續(xù)地活血化瘀，方能緩緩收功，使量變達(dá)到質(zhì)變。若患者病情時有反復(fù)，要考慮2種可能的情況：（1）患者病情較重、虛象明顯者，健脾的力度是否不夠大；辨證以標(biāo)實為主的，要考慮余邪未清，尤其是濕邪仍存，則宜參照前述原則給予行氣化濕等治療。（2）如無治療上的不足，需再次詢問病史，了解患者日常生活習(xí)慣及目前是否自行應(yīng)用某種藥物或保健品。臨診中，如遇自身原因引起，如工作應(yīng)酬，過食肥甘厚膩；或精神壓力大而情緒不暢、焦急；或自覺體虛，自行服用某種補(bǔ)品，導(dǎo)致濕熱難卻而病情反復(fù)者，務(wù)必告知患者須自身調(diào)整生活起居，遵從醫(yī)囑，并堅持治療，疾病才不易復(fù)發(fā)。
另外，心理治療亦不容忽視。針對IBS這一功能性疾病易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，告知患者應(yīng)正確認(rèn)識該病，解除心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于情緒不良的患者，宜與其多溝通思想，開導(dǎo)患者，心身同治，此為臨床治療時不容忽視的環(huán)節(jié)。
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