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關(guān)鍵詞：防己茯苓湯方證；“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”；半夏厚樸湯方證；小柴胡湯方證；桂枝加葛根湯方證

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”。筆者臨床體會(huì)到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動(dòng)，下肢水腫，按之沒(méi)指，無(wú)惡風(fēng)、無(wú)惡寒，脈沉。本案中患者面部肌肉跳動(dòng)（聶聶動(dòng)者），雙下肢輕度水腫，脈沉滑，符合防己茯苓湯方證，故方證辨證為防己茯苓湯證。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！庇帧秱摗け嫔訇?yáng)病脈證并治第九》說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”。筆者臨床體會(huì)到小柴胡湯的方證是：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。本案中患者既怕冷又怕熱，屬往來(lái)寒熱范疇，符合小柴胡湯方證，故方證辨證為小柴胡湯證。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說(shuō)：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方《千金》作胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。筆者臨床體會(huì)到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，多見(jiàn)于婦女。本案中患者咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚樸湯方證，故方證辨證為半夏厚樸湯證。

診斷：顫病 水氣病 防己茯苓湯證 小柴胡湯證 半夏厚樸湯證。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯。

    防己18g，茯苓36g，生黃芪18g，桂枝18g，

    炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，黨參9g，

    黃芩9g，生姜9g，大棗9g，厚樸12g，

    紫蘇葉12g。

7劑，水煎服，日1劑，分早、晚2次服用。

二診：患者訴服藥3劑后面部肌肉跳動(dòng)減輕20%，全身癥狀好轉(zhuǎn)40%，原來(lái)全身乏力，現(xiàn)緩解，氣短、喜長(zhǎng)出氣減輕，咽部仍有痰，痰稠呈黃白色米粒狀，反復(fù)頸部僵硬2年，局部有汗，舌淡，苔薄白略膩，脈弦滑。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》說(shuō)：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。筆者臨床體會(huì)到桂枝加葛根湯的方證是：項(xiàng)背發(fā)緊，惡風(fēng)惡寒，局部汗出，觸診局部發(fā)涼。本案中患者頸部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根湯方證，故方證辨證為桂枝加葛根湯證。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯合桂枝加葛根湯。

    防己18g，茯苓36g，生黃芪18g，桂枝18g，

    炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，黨參9g，

    黃芩9g，生姜9g，大棗9g，厚樸12g，

    紫蘇葉12g，白芍18g，葛根60g（先煎）。

7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。

三診：患者訴服藥后面部肌肉跳動(dòng)近1周未發(fā)作，氣短、氣不夠用好轉(zhuǎn)40-50%，咽部有痰好轉(zhuǎn)50%，頸部僵硬好轉(zhuǎn)。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。防己茯苓湯方：防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服”。又《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》開(kāi)篇中提到：“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗……寸口脈浮而遲，浮脈則熱，尺脈則潛，熱潛相搏，名曰沉……沉則絡(luò)脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣”。日·丹波元簡(jiǎn)《金匱玉函要略輯義》說(shuō)：“聶聶，木葉動(dòng)貌……[沈]此邪在皮膚而腫也，風(fēng)入于衛(wèi)，陽(yáng)氣虛滯，則四肢腫。皮毛氣虛，受風(fēng)而腫，所謂水氣在皮膚中。邪正相搏，風(fēng)虛內(nèi)鼓，故四肢聶聶瞤動(dòng)，是因表虛也”。清·尤在涇《金匱要略心典》說(shuō)：“皮中水氣，浸淫四末而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動(dòng)也。防己、茯苓善祛水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃芪、甘草助表中之氣，以行防己、茯苓之力也”。

另皮水需與風(fēng)水相鑒別，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說(shuō)：“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)……太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之?？识粣汉?，此為皮水”。清·陳修園《金匱要略淺注》說(shuō)：“渴似風(fēng)水，而于不惡寒處，得其機(jī)關(guān)，知非病風(fēng)，而獨(dú)病水，不在皮外，而在皮中，視風(fēng)水較深一層，此為皮水”。日·丹波元簡(jiǎn)《金匱玉函要略輯義》說(shuō)：“風(fēng)水得之內(nèi)有水氣，外感風(fēng)邪，風(fēng)則從上腫，故面浮腫……皮水得之內(nèi)有水氣，皮受濕邪，濕則從下腫，故胕腫”。風(fēng)水、皮水皆屬于表，風(fēng)水浮腫多表現(xiàn)為從頭面部開(kāi)始，惡風(fēng)、惡寒；皮水浮腫多從下肢開(kāi)始，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)、不惡寒。

筆者臨床體會(huì)到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動(dòng)，下肢水腫，按之沒(méi)指，無(wú)惡風(fēng)、無(wú)惡寒，脈沉。本案中患者面部肌肉跳動(dòng)，雙下肢輕度水腫，脈沉滑，符合防己茯苓湯的方證，故用之以疏表行水。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。小柴胡湯 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三兩，切，大棗十二枚，擘，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”金·成無(wú)己《注解傷寒論》說(shuō)：“此邪氣在表里之間，謂之半表半里證”。近代傷寒大家李培生注解此條文時(shí)說(shuō)：“蓋少陽(yáng)為微陽(yáng)，邪勝陽(yáng)郁，邪欲入里則為寒，正盛邪負(fù)，拒而向外則為熱。邪正相爭(zhēng)，寒熱互為勝負(fù)，故呈此往來(lái)寒熱交替發(fā)作之狀；少陽(yáng)經(jīng)循胸脅，少陽(yáng)受病，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿；膽氣內(nèi)郁，則神情默默；木受邪必妨土，脾胃功能受到影響，因而不欲飲食；相火內(nèi)熾，則心煩；胃氣上逆而為嘔。以上五證，亦即少陽(yáng)病主證。……少陽(yáng)三焦為決瀆之官，主通調(diào)水道，故少陽(yáng)病最多水氣為患”。筆者臨床體會(huì)到小柴胡湯的方證為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》又說(shuō)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！北景钢谢颊呒扰吕溆峙聼?，屬往來(lái)寒熱范疇，符合小柴胡湯的方證，故用之以和解少陽(yáng)。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說(shuō)：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩，上五味，以水一斗，煮取四升，分溫四服，日三夜一服?！庇痔啤O思邈《千金要方》記載半夏厚樸湯的癥狀為：“胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”；清·周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》說(shuō)：“衛(wèi)氣所治，貴通利而惡閉郁，郁則津液不行而積為涎，膽以咽為使，膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不決，則火亦郁而不發(fā)，不發(fā)則焰而不達(dá)，不達(dá)則氣如咽，與痰涎粘聚胸中，故若炙肉。千金之病證雖異，然亦以此而致也，用半夏等藥，散郁化痰也”。筆者臨床體會(huì)到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，多見(jiàn)于婦女。本案患者為中年婦女，癥見(jiàn)咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚樸湯的方證，故用之以行氣散結(jié)，降逆化痰。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)），芍藥二兩，生姜三兩（切），甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），桂枝二兩（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹(jǐn)按，仲景本論，太陽(yáng)中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無(wú)汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無(wú)汗，惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳”?！侗嫣?yáng)病脈證并治中第六》中說(shuō)：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”。清·曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載有醫(yī)案：三人頭痛，身惡寒，項(xiàng)背強(qiáng)痛，脈浮數(shù)，二人有汗，一人無(wú)汗；無(wú)汗者葛根湯愈之，有汗者桂枝加葛根湯愈之。筆者臨床體會(huì)到桂枝加葛根湯的方證是：項(xiàng)背發(fā)緊，惡風(fēng)惡寒，局部汗出，觸診局部發(fā)涼。本案中患者頸部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根湯方證，故用之以解肌疏利經(jīng)脈。

方證總結(jié)