老師：“三高”患者我們常會(huì)選用一些祛濕、排痰、祛瘀等的藥物，但我們應(yīng)該知道這些都是治標(biāo)的藥物，我還會(huì)用像黃芪、枸杞子等一些增加機(jī)體動(dòng)能的藥，使機(jī)體不產(chǎn)生痰、濕、瘀，這就是常說的扶正祛邪。中醫(yī)不能過度關(guān)注那些化驗(yàn)指標(biāo)，而去想高血脂怎么治，高血壓怎么治，高血糖怎么治，我們應(yīng)該用中醫(yī)知識(shí)去分析患者的病機(jī)，才能找到解決的辦法。那么哪些藥是增加人體動(dòng)能的呢？一般來說補(bǔ)氣藥和溫陽藥都是，比如黃芪、黨參等；補(bǔ)陰的藥像熟地等，我認(rèn)為就是增加原料的。
學(xué)生問：老師，您上午門診使用了幾次鬼箭羽，您對(duì)鬼箭羽有什么使用心得？
老師：鬼箭羽這個(gè)藥現(xiàn)代藥理研究它有降糖的作用和擴(kuò)血管的作用，這個(gè)我們可以慢慢探討，其實(shí)它是一個(gè)清熱活血通絡(luò)的藥物，雖然發(fā)現(xiàn)它有降糖的作用，但我們使用它還是要在藥性的基礎(chǔ)上應(yīng)用。
那么用鬼箭羽的病機(jī)，一定是熱郁，如果是寒凝，就不合適了，那么有人會(huì)問鬼箭羽用量多少克最好呢，我覺得確定一個(gè)藥的量，一定要考量整個(gè)方子的寒熱溫涼、入氣入血的方向，不能單考慮某個(gè)藥的量，還需要考慮和它相配合的藥的量，這才是真正的中醫(yī)用藥的原則。
學(xué)生問：老師講一下薏米仁和冬瓜子的祛濕的對(duì)比吧！
老師：生薏米仁我多用于濕濁困阻肢體經(jīng)絡(luò)的困重為主的病癥，而冬瓜子的作用點(diǎn)在腸間，以清理腸道濕濁為主。且冬瓜子除利濕濁以外，還有活血之功，在這一點(diǎn)上，它還可以和水紅花子對(duì)比，水紅花子也可利濕活血，但它入肝經(jīng)，對(duì)肝膽的濕熱多用，常合茵陳等，這個(gè)藥我們教材上沒有，我也是在我們醫(yī)院肝病科發(fā)現(xiàn)他們使用的頻率較高才注意到的。
學(xué)生問：老師，蟬蛻和薄荷的使用區(qū)別點(diǎn)在哪里？
老師：蟬蛻多用于解痙止癢，薄荷輕靈宣散多用于解散表熱，蟬蛻多用于清肝升之熱，蟬蛻相比較僵蠶而言，僵蠶味質(zhì)厚重，又長于通經(jīng)絡(luò)化痰濁，一般味質(zhì)輕者多清散，味質(zhì)重者多化濁，譬如厚樸和枳殼，都可行氣化濁，厚樸味厚質(zhì)重，偏于濕濁重者，枳殼味質(zhì)輕靈用于偏氣滯者。
學(xué)生問：老師，我們知道清利濕濁容易傷陰，臨床如何兼顧呢？
老師：這個(gè)問題問的很好！這個(gè)問題需要我們臨證時(shí)注意舌脈的分析，中醫(yī)界有句話叫“舍脈從舌，舍舌從脈”但我個(gè)人覺得哪個(gè)都不能舍，因?yàn)樯嗪兔}都是一種客觀反映，比如患者癥狀是濕重，又見舌苔厚膩，但脈診卻見細(xì)弦的陰血不足之象，此時(shí)舌脈不符，這就是一種濕困陰虛的病機(jī)，處方選藥時(shí)就要考慮祛濕補(bǔ)陰。
如果患者舌大苔膩，脈沉緩弦，舌脈證相符，就可以專事利濕化濁。比如我們選用半夏瀉心湯時(shí)，就要考慮到，這個(gè)方子的用藥偏溫燥，用于食后胃脹為主的脾虛濕濁內(nèi)停兼有胃熱的痞證，舌苔應(yīng)該是厚膩的。如果舌苔少或者舌少津液，就要考慮有津虧，這時(shí)我喜歡加入一味石斛，滋陰潤燥。
學(xué)生問：老師,近期常見咳嗽患者增多，對(duì)于既有痰濁阻肺，又兼肺陰不足，如何選藥呢？
老師： 我在咳嗽的治療時(shí)喜歡用一個(gè)基礎(chǔ)方：天花粉15g連翹15g炙百部15g蘆根15g四味藥為底方，天花粉和蘆根都有潤肺生津的作用，如果舌苔厚膩痰濁較重的加化橘紅15g僵蠶10g杏仁10g蟬衣10g，咳痰不暢的伴有脅肋部咳痛的加川楝子10g，如無脅痛，但咳，舌質(zhì)暗則用郁金，伴呃逆咳吐的，可選旋復(fù)花、竹茹、代赭石等。
學(xué)生：老師，濕熱致病有很多種?。「杏X化濕濁很不容易啊。
老師：化濕用藥的原則主要還是溫化，再加理氣藥，使氣機(jī)動(dòng)起來。俗話說：濕要溫化熱要涼解。如薏米仁能祛濕，但它還是屬于涼性藥，量大日久必礙于化濕，所以選藥一定要注意溫化藥和涼藥的比例，比例不當(dāng)，常導(dǎo)致傷陽或助熱，濕熱為病，必先有濕后有熱，濕是本熱是標(biāo)。如先有熱，因熱是傷陰耗液的，所以先有熱者應(yīng)該伴隨著傷陰傷津，也不可能有濕，所以濕熱的本質(zhì)是濕郁化熱，治濕當(dāng)以溫化為主不能太涼，只要選藥調(diào)好比例不要助熱既可，所以處方一般也偏溫燥。
學(xué)生問：臨床發(fā)現(xiàn)厚膩苔患者用清潤藥反而膩苔容易化去，如化膿性扁桃體炎用燥藥厚膩苔反而加重，是什么原因呢
老師：有些濕濁膠著難開，溫燥的藥反而使其更加燥結(jié)，用些滋陰潤燥的藥，反而使膠著之濕濁稀釋流動(dòng)，從而易于排出，蘆根就有這樣的功效。婦科名家劉奉五常說車前子是“通經(jīng)圣藥”，但車前子是一味利濕藥，而且它煎煮后比較黏膩而滑，所以它通經(jīng)一定是用于胖人的濕濁閉阻型的閉經(jīng)，如果是干血癆的閉經(jīng)一定是不行的。與它相對(duì)應(yīng)的地骨皮也是“止血圣藥”， 我年輕時(shí)得到一個(gè)止血方：地骨皮60g，水和醋各半斤，浸泡1小時(shí)，煎煮20分鐘后，一次頓服，如胃納不好者，可小口頻服，止血效果迅速，一般只用一次，血止后，再對(duì)癥治療。
學(xué)生問：老師，我曾遇一個(gè)患者血壓低，用大劑量生脈飲無效，換炙甘草湯后，半小時(shí)后血壓即升至正常，這是為何呢？
老師：炙甘草湯中的姜、桂，還是主升達(dá)通透，主動(dòng)的，生脈飲的藥還是偏靜而收斂，缺乏動(dòng)力。
學(xué)生問：老師，許多的便秘患者常吃瀉下藥來通便，反而愈用愈重，甚至腸鏡發(fā)現(xiàn)腸道的顏色都發(fā)黑了，這是怎么回事？
老師：我們治療便秘也用一些瀉藥，但不能單一用瀉藥。有幾個(gè)環(huán)節(jié)要注意：一個(gè)是潤，如陰血虛的便秘干燥，再者許多患者便秘是大便黏膩不暢快，這時(shí)就要少用瀉藥和潤藥，應(yīng)該祛濕運(yùn)脾，大便反而暢下，如蒼術(shù)、厚樸、薏米仁、冬瓜子，再合一點(diǎn)宣肺藥，如杏仁、紫菀、桔梗等，有時(shí)還需要加一些升提藥如升麻，濕氣重就用溫一些的藥如肉蓯蓉，既能溫腎助脾陽又可潤腸通便，濟(jì)川煎中就有這樣的配伍。
學(xué)生問：臨床跟診老師，感覺老師不但辨證細(xì)微，而且選藥也特別準(zhǔn)確，但我們常常在選藥上面茫無頭緒，希望老師談?wù)勀男牡茫?/span>
老師：學(xué)習(xí)中藥時(shí)，要多在鑒藥方面下功夫，我學(xué)習(xí)中藥不太喜歡一味一味的去死記藥性，因?yàn)槿说哪X容量有限嘛，而喜歡用藥組對(duì)比的方法去記憶。比如選活血藥，首先確定它在活血藥組里，這是它們的共性，然后再找出它們不同的個(gè)性。又比如秦艽和寄生，都有補(bǔ)腎的作用，但秦艽是屬于祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)藥，它的補(bǔ)腎作用也是和同類的羌活、獨(dú)活、透骨草等比較而言，若和杜仲、川斷等補(bǔ)益藥相比，當(dāng)然不及后者，這就是我說的鑒藥。
再比如蒼術(shù)和白術(shù)：蒼術(shù)的作用是運(yùn)脾兼燥濕，白術(shù)的作用是健脾，生白術(shù)可以健脾通便，炒白術(shù)可以健脾止瀉。如果患者既需要運(yùn)脾，又需要健脾，二藥可以同時(shí)用，如治療便秘患者，我們常常只考慮到燥和熱的問題，但我們還應(yīng)該詢問大便是干結(jié)如球還是黏膩不暢，或者是否腹脹而大便不暢黏膩難出，這多為濕濁阻滯、氣機(jī)不暢所致，此時(shí)就需要蒼術(shù)燥濕而運(yùn)脾，合入生白術(shù)健脾通便，再加入冬瓜仁利濕濁。
有時(shí)還需要結(jié)合舌脈來分析，如舌體是胖大還是瘦小，舌苔是厚膩還是光剝，有時(shí)患者舌見薄苔或無苔，但舌體胖大水滑，仍然是一個(gè)脾運(yùn)不健水濕內(nèi)停。如見到脈沉，滯澀感，往往也是脾運(yùn)不好，濕濁黏膩?zhàn)铚庋\(yùn)行所致。澀脈一般是主瘀血，但濕濁阻滯，血粘度加大也是一種瘀血。
有時(shí)要用求索分析的方法，來增加自己對(duì)藥物應(yīng)用的知識(shí)。如我年輕時(shí)聽課，一位老師講了一個(gè)治療便秘的方子：生白術(shù)30~60g克，肉蓯蓉15~30g克，升麻3~6g克，也沒有講方義，我開始不解其意，后來反復(fù)查書對(duì)比藥性，我知道它一定是治療脾運(yùn)不健的虛秘，如果是舌苔厚膩的，加蒼術(shù)利濕濁要比單用生白術(shù)強(qiáng)。
我們知道便秘有肝氣郁滯的，有脾運(yùn)不足的，還有金氣不利，肺失宣肅的，不能只想到大腸的問題。如升麻、枳殼一個(gè)提氣一個(gè)降氣，就對(duì)便秘氣滯有推動(dòng)作用，后來看到古方濟(jì)川煎就有這樣這樣的配伍，我就更加明確了。
我們平時(shí)要養(yǎng)成帶著問題去學(xué)習(xí)探索的精神，像我以前看到一本書上面登載了一個(gè)頑咳方 ：麻黃10g北沙參15~30g仙鶴草15~30g 我通過查書才知道了仙鶴草能鎮(zhèn)咳祛痰，同時(shí)它又是一個(gè)止血藥，又有補(bǔ)虛的作用，所以我就可以知道它對(duì)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等的虛性的咳嗽一定是最佳的選擇。
再比如年輕時(shí)上班，單位藥房有一個(gè)藥叫心律平的中成藥，治療心動(dòng)過速，組成成分只有一味藥：苦參。我知道苦參是一個(gè)清濕熱藥，心想一定是對(duì)于濕熱擾心的心動(dòng)過速有效，如果是脈沉細(xì)無力的虛性的心動(dòng)過速估計(jì)會(huì)更加重，后來驗(yàn)證果然如此。所以有時(shí)身邊的好多的中成藥也給我們許多提示，如果我們不輕易放過，帶著問題去思考去查閱，就又會(huì)增加自己的學(xué)問。
整理者 | 喬昱升
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