案例實(shí)錄
師某，男，40歲。2010年8月15日初診。
2003年患潰瘍性結(jié)腸炎至今，平素大便不成形，每遇飲食不慎或者精神壓力大時(shí)容易腹瀉。伴有額頭汗多，納多。舌暗紅、苔薄白、脈細(xì)弦緩。處方：黨參1包、炒白術(shù)1包、制附子1包、干姜1包、木香1包、黃連1包、炙甘草1包，7劑。水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。
2010年8月22日二診。患者復(fù)診反饋：服上方有效，但是3天前突然發(fā)熱，一天后熱退。舌暗紅、苔白、脈細(xì)弦緩。處方：上方白術(shù)改為蒼術(shù)，干姜改為炮姜。去木香、黃連、制附子加生牡蠣1包、雞內(nèi)金1包，7劑。水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。
2010年8月29日三診?；颊邚?fù)診反饋：服上方后，大便基本成形。舌暗紅、苔薄白、脈細(xì)弦緩。處方：上方蒼術(shù)改為炒白術(shù)，7劑。水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。
2010年9月5日四診。癥狀減輕，最近睡眠欠佳。胃部癥狀有所反復(fù)。舌暗紅、苔薄白、脈細(xì)緩。處方：人參1包、生蒼術(shù)1包、炮姜1包、焦神曲1包、生龍牡各1包、炙甘草1包、茯苓1包，7劑。水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。
藥后無不適，停藥。
思辨現(xiàn)場
問：本案從方藥上很難看出在處方時(shí)用的是臟腑辨證還是六經(jīng)辨證。我們可以理解為太陰病，因?yàn)椤秱摗返?77條說“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜四逆輩”。也可以理解為脾胃虛寒，與經(jīng)言“臟有寒”相契。那么根據(jù)患者的主訴，當(dāng)時(shí)您是如何辨證的呢?
答：李東垣說：“能食而瘦，胃強(qiáng)脾弱。”脾怎么虛弱了？虛在哪兒了？在這位患者身上，表現(xiàn)出來的似乎更傾向于脾陽虛。
納多意味著沒傷了胃，老拉肚子意味著脾不好。從這個(gè)角度來講，當(dāng)時(shí)在開這張方子的時(shí)候，腦子里思考的是臟腑辨證。
從處方來看，首診是用理中湯加附子，又合上了香連丸。單從方的角度，我們可以看作是對經(jīng)方理中湯的加減。
問：為什么合入香連丸？
答：“辨太陽病脈證并治”，這是張仲景在《傷寒論》里面用的標(biāo)題，可以看出，先辨病，再而脈，再而證，最后是治。
很難說張仲景那個(gè)時(shí)代就沒有潰瘍性結(jié)腸炎，起碼他老人家沒有聽過。但是既然現(xiàn)在我們聽到了，就不能裝作沒有聽到。
考慮到患者有潰瘍性結(jié)腸炎這個(gè)病，在某種程度上會出現(xiàn)類似于痢疾的癥狀，這和單純的大便溏瀉不一樣。單純的便溏一般是從虛、腎虛、寒、濕這幾個(gè)方面考慮。
但是一旦考慮到有痢疾的可能，在治療的時(shí)候，經(jīng)常會想到“濕熱”這兩個(gè)字。本案我們也需要考慮有沒有這種可能？
于是在附子理中湯里面佐用香連丸，主要是針對“濕熱”而設(shè)。
問：在中醫(yī)辨證的同時(shí)考慮西醫(yī)的診斷，這樣看起來會不會顯得不夠地道純正?
答：也許有的學(xué)者不主張西醫(yī)的病名影響中醫(yī)的辨證，但在實(shí)際的臨床上，我們有意無意地去考慮一點(diǎn)西醫(yī)疾病的基本病機(jī)，是有助于提高臨床療效的。
這樣做并非全是壞事，當(dāng)然如果在辨證的時(shí)候過多地受西醫(yī)診斷的影響，甚至反客為主、本末倒置的話，那就不合適了。
問：二診患者來訴，說首方吃上有效。但是三天前莫名其妙地發(fā)熱，持續(xù)了一天以后熱退。這種情況在辨證時(shí)如何考慮？
答：對于這次莫名其妙的發(fā)熱，盡管他服用感冒藥好了，但是作為醫(yī)生我們要想一想，這里的發(fā)熱和我們的用藥有沒有關(guān)系。
有沒有這種可能，這個(gè)發(fā)熱是陽氣來復(fù)的一種表現(xiàn)。喝上附子理中湯，陽氣一來復(fù)，正邪一交爭，發(fā)熱了。等正氣勝邪，則熱退身涼。是有這種可能的。
我們現(xiàn)在沒有足夠的理由來證明這個(gè)說法，并且在這里是不是正邪交爭引起的發(fā)熱對我們接下來的處方用藥影響也不大，但是我們的腦子里起碼應(yīng)該這樣思考過，要繃著這么一根弦。
問：二診去附子是為什么？
答：考慮到三天前突然出現(xiàn)的發(fā)熱，考慮到多了一點(diǎn)的舌苔。這些似乎都在暗示著我們，前面的方子繼續(xù)用下去可能會熱。
于是立即調(diào)整寒熱的比例，去了辛熱的附子，在香連丸的使命完成后，果斷地撤出。加入生牡蠣和雞內(nèi)金。
問：二診將白術(shù)改為蒼術(shù)的意義是?
答：用蒼術(shù)來代替白術(shù)，是對有可能繼續(xù)發(fā)展的濕邪進(jìn)行設(shè)防，因?yàn)閾Q成蒼術(shù)可以加大祛濕的力量。
問：為什么用炮姜代替首方中的干姜？
答：之所以首方中不用炮姜，是怕炮姜斂邪。相比之下，干姜辛散之性更適合首診用藥。
毛主席說“打掃干凈屋子，再請客”。首方用了一周以后，寒邪散得差不多了，我們認(rèn)為可以“請客”的時(shí)候，就將干姜換成炮姜。
問：加生牡蠣和雞內(nèi)金主要是針對？
答：加生牡蠣主要是用以收斂不成形的大便。這位患者本身脾已陽虛、中氣不足。加入牡蠣恐不利于胃納脾運(yùn)，為了防止牡蠣傷損脾胃，故加雞內(nèi)金健脾胃以提前設(shè)防。
可以說是因?yàn)榕律迪爞麚p脾胃，所以又加了雞內(nèi)金來健運(yùn)脾胃。
問：四診在辨證論治時(shí)又是如何思考的？
答：四診舌苔轉(zhuǎn)薄白，于是迅速地將黨參換成人參，其補(bǔ)益之力大增。
此時(shí)濕邪并沒有放棄進(jìn)攻中土的機(jī)會，一直是虎視眈眈。這個(gè)時(shí)候當(dāng)然不希望因?yàn)獒t(yī)生的疏忽而讓好不容易清利的舌苔再度膩?zhàn)邅?，于是四診不僅將白術(shù)換成蒼術(shù)，更加入了茯苓。一起來防止中焦?jié)裥暗漠a(chǎn)生。
醫(yī)案拓展
1、關(guān)于未病先防
本案中的幾處用藥體現(xiàn)了未病先防的理念。
比如：二診時(shí)候，考慮到服藥期間出現(xiàn)過一次發(fā)熱，故而去掉制附子等藥以調(diào)整處方的寒熱；二診因?yàn)榕履迪爞麚p脾胃，所以提前用上了雞內(nèi)金；四診因?yàn)橛昧松埬?，于是加顧護(hù)脾胃的焦神曲；四診怕舌苔轉(zhuǎn)膩，故以蒼術(shù)代白術(shù)，并加茯苓利濕。
通過辨證對疾病的發(fā)展進(jìn)行合理的預(yù)判，對于可能出現(xiàn)的情況，提前用藥進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)疾病朝著我們希望的方向發(fā)展。
本案看似治療平穩(wěn)，用藥也是中規(guī)中矩。實(shí)則對醫(yī)者辨證處方的要求頗為苛刻。稍有不慎，中焦即為濕邪所侵，進(jìn)而致變證峰起。收復(fù)失地恐又需遷延時(shí)日。
2、關(guān)于理中丸（湯）
老師曾經(jīng)提出一個(gè)問題：理中丸是太陰病的主方么？
并且以這個(gè)問題為題目，寫了一篇文章，其中提到理中丸出現(xiàn)在霍亂病篇而非太陰篇。
對于太陰病的證治，條文中說宜四逆輩。如果在理中丸里加了附子，則本方似乎也可以歸入到四逆輩中來。
即便不加附子，后世很多傷寒學(xué)者也將理中丸定為太陰病的主方。在這里，六經(jīng)體系的太陰和臟腑體系的脾胃似乎有意無意地聯(lián)系在了一起。
如王子接說：“理中者，理中焦之氣……仲景立論，中焦熱，則主五苓以治太陽；中焦寒，則主理中以治太陰。治陽用散，治陰用丸，皆不及于湯……”這是從六經(jīng)體系來解讀理中湯。
吳鞠通說：“人參、甘草，胃之守藥；白術(shù)、甘草，脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄也，故脾胃兩守之……”分析理中湯的方藥，提到了臟腑，提到了脾胃，這是從臟腑辨證的角度來解讀理中湯。
在用藥上，我們可以感受到老師對于用人參這類補(bǔ)益藥，非常謹(jǐn)慎。舌苔膩的時(shí)候肯定是不用的，這和很多醫(yī)家的用藥是不一樣的。
受老師的影響，筆者茬臨床上每當(dāng)面對舌苔白或者白膩的患者，首先想到的是濕邪。此時(shí)若用補(bǔ)藥，總覺得會影響脾胃的運(yùn)化和濕邪的清利。
在臨床上，當(dāng)面對虛實(shí)夾雜的病機(jī)時(shí)，絕大多數(shù)情況下會先驅(qū)邪，后扶正。有時(shí)候患者雖然虛象明顯，但是同時(shí)也有痰、濕、瘀等實(shí)邪存在，此時(shí)若補(bǔ)虛，患者或許會暢快于當(dāng)下，但內(nèi)傷之邪更甚。若瀉實(shí)，則又恐患者因?yàn)樾睦砩系暮脨憾ヒ缽男?，可謂兩難。但最終的選擇仍然會以驅(qū)邪為先。
這本是一條簡單的治則。但是在臨床上，為了迎合患者的心理，我們正有意無意地將其忽略，淡忘。
