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編者按

經(jīng)全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)批準(zhǔn)，本刊成為首批開設(shè)繼續(xù)教育講座的25本優(yōu)秀期刊之一。從2019年1月開始，每期1篇文章，共計(jì)10篇，文后附有5道選擇題。讀者閱讀后可掃碼答題，具體說明見雜志中的彩頁。答完1期可獲得國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育Ⅱ類學(xué)分0.5分，全年共計(jì)5分。

文章來源：中華糖尿病雜志,2019,11(12): 825-827

作者： 李海 李延兵

單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

摘要

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用越來越普及，近年來葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）越來越受到關(guān)注，其可更全面反映患者的血糖控制水平，是糖化血紅蛋白的重要補(bǔ)充，并與糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關(guān)性，為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用，糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療大會(huì)就TIR的臨床應(yīng)用形成了國(guó)際共識(shí)，對(duì)TIR測(cè)定方法、技術(shù)要求、不同患者目標(biāo)設(shè)定作出了具體推薦，TIR將成為血糖控制及糖尿病綜合管理的重要指標(biāo)之一。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合管理的重要組成部分，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)更新日新月異，其中持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用越來越普及。其可反映血糖平均水平、血糖波動(dòng)及高低血糖持續(xù)時(shí)間等多個(gè)參數(shù)，能全面分析患者全體血糖變化情況。在這些參數(shù)中，近年來葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）越來越受到關(guān)注。早在2017年，糖尿病先進(jìn)技術(shù)及治療（advanced technology and treatment of diabetes，ATTD）大會(huì)在《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)》中就推薦TIR用于臨床試驗(yàn)作為血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一^[^1]。TIR雖然是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）的重要指標(biāo)之一，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用，2019年2月，ATTD大會(huì)就TIR的臨床應(yīng)用召開專家研討會(huì)，對(duì)TIR測(cè)定方法、技術(shù)要求、不同患者目標(biāo)設(shè)定展開研討，并形成共識(shí)文件《TIR（葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間）國(guó)際共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），已于2019年6月8日在線發(fā)表于Diabetes Care上^[^2]。

一、TIR的定義

葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）可分為狹義及廣義的TIR。通常所說的TIR為狹義的TIR，指的是24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0 mmol/L，或?yàn)?.9~7.8 mmol/L）的時(shí)間（通常用min表示）或其所占的百分比。而廣義的TIR可以指葡萄糖處于不同范圍內(nèi)（低值、高值）的時(shí)間，臨床中亦應(yīng)對(duì)廣義的TIR進(jìn)行定量分析。在2017年《CGM臨床應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)》中推薦的14個(gè)CGM核心參數(shù)中^[^1]，除了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)（3.9~10.0 mmol/L）時(shí)間外，還推薦分別計(jì)算葡萄糖>10.0 mmol/L、>13.9 mmol/L的時(shí)間及葡萄糖<3.9 mmol/L、<3.0 mmol/L的時(shí)間。在2019《共識(shí)》中^[^2]，根據(jù)血糖對(duì)高血糖及低血糖進(jìn)行了分度，并推薦分別定量分析葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（time above range，TAR），包括1級(jí)TAR：血糖10.1~13.9 mmol/L，2級(jí)TAR：血糖>13.9 mmol/L，及葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（time below range，TBR），包括1級(jí)TBR：血糖3.0~3.8 mmol/L，2級(jí)TBR：血糖<3.0 mmol/L。

二、TIR與糖化血紅蛋白（HbA_1c）及糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性

一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析了18項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，%TIR和HbA_1c之間存在線性關(guān)系：%TIR=-12.762 × HbA_1c+155.4（CI=-2.7%，SEM斜率=1.7，SEM截距=13.3）^[^3]。根據(jù)TIR可粗略估計(jì)HbA_1c水平，例如70%、50% TIR分別相當(dāng)于HbA₁c 7.0%、8.0%。TIR增加10%約可使HbA_1c下降0.5%。不同的TIR相對(duì)應(yīng)的HbA_1c水平如表1所示。

研究發(fā)現(xiàn)，TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院對(duì)3 262例住院2型糖尿病患者CGM中的TIR和視網(wǎng)膜病變（DR）數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，首次發(fā)現(xiàn)TIR與DR嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)，DR更嚴(yán)重的患者的TIR更低、血糖波動(dòng)參數(shù)更高。隨著TIR四分位數(shù)的上升，各嚴(yán)重程度DR的患病率均顯著下降。多分類Logistic回歸分析顯示，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病程、血壓、血脂及HbA_1c水平后，TIR與不同嚴(yán)重程度的DR仍顯著相關(guān)。與最低四分位數(shù)相比，TIR位于最高四分位的患者發(fā)生任意嚴(yán)重程度DR的風(fēng)險(xiǎn)降低了47%，輕度非增殖性DR風(fēng)險(xiǎn)降低44%，中度非增殖性DR風(fēng)險(xiǎn)降低62%，威脅視力的DR風(fēng)險(xiǎn)降低47%。TIR與DR的相關(guān)性在進(jìn)一步校正血糖波動(dòng)參數(shù)后有所下降，但TIR與發(fā)生任意嚴(yán)重程度DR的相關(guān)性仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[^4]。隨后Beck等^[^5]利用糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）研究中1 440例患者自我血糖監(jiān)測(cè)的7點(diǎn)血糖檢測(cè)值（每3個(gè)月1次）來計(jì)算TIR，并分析其與微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIR與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，TIR越小，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、微量白蛋白尿越高，TIR每降低10個(gè)百分點(diǎn)，DR發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加64%，微量蛋白尿發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加40%，提示TIR可作為臨床試驗(yàn)中的有效終點(diǎn)指標(biāo)。除糖尿病微血管并發(fā)癥外，也有研究證實(shí)TIR與糖尿病患者大血管病變相關(guān)，例如同樣也是上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院分析了2 215例2型糖尿病患者CGM中的TIR與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima media thickness，CIMT）的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與CIMT正常者相比，CIMT異常者的TIR明顯下降。隨著TIR的增加，CIMT異常的患病率逐漸降低。校正傳統(tǒng)心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素后，TIR每增加10%，CIMT異常的風(fēng)險(xiǎn)可降低6.4%^[^6]，提示TIR與糖尿病大血管并發(fā)癥密切相關(guān)。

三、不同類別糖尿病患者群的TIR控制目標(biāo)（圖1）

圖1 不同人群的目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間控制目標(biāo)

有效且安全的血糖控制目標(biāo)是減少TBR，從而增加TIR。需注意的是，血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者情況而個(gè)體化，例如對(duì)于1型或2型糖尿病患者群，其血糖目標(biāo)范圍是3.9~10.0 mmol/L，而妊娠期則為3.5~7.8 mmol/L。相對(duì)于1型糖尿病，2型糖尿病血糖變異、低血糖更少，可有更多的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間。在《共識(shí)》中，對(duì)1型糖尿?。═1DM）/2型糖尿?。═2DM）、老年或高風(fēng)險(xiǎn)T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四類人群中分別設(shè)定了相應(yīng)TIR目標(biāo)值。

1．T1DM和T2DM患者（表2）：

目標(biāo)范圍設(shè)定為3.9~10.0 mmol/L；對(duì)于1級(jí)及2級(jí)高血糖、低血糖均作出相應(yīng)推薦。TIR每增加5%，對(duì)T1DM或T2DM患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處，對(duì)于年齡<25歲的患者，HbA_1c目標(biāo)值為7.5%，則相應(yīng)TIR的目標(biāo)大約為60%。

2．老年或高風(fēng)險(xiǎn)T1DM/T2DM患者（表3）：

考慮到這一部分人群的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》將TIR目標(biāo)從>70%降至>50%，并將TBR降至<1%（且僅為<3.9 mmol/L），目的是為了更強(qiáng)調(diào)減少低血糖，同時(shí)預(yù)防嚴(yán)重高血糖。

3．1型糖尿病合并妊娠期（表4）：

在妊娠期間，在安全的情況下，目標(biāo)范圍更加嚴(yán)格（3.5~7.8 mmol/L），TIR要求更嚴(yán)格（>70%），同時(shí)減少TAR和血糖變異。TIR每增加5%，對(duì)T1DM合并妊娠患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處，對(duì)于妊娠2型糖尿病患者，目前TIR目標(biāo)值證據(jù)有限，需更多的研究。

四、動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）

標(biāo)準(zhǔn)化葡萄糖報(bào)告對(duì)于優(yōu)化糖尿病的臨床決策至關(guān)重要，報(bào)告應(yīng)該容易讓臨床醫(yī)師及糖尿病患者讀懂，是作為臨床決策的一個(gè)組成部分。共識(shí)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，報(bào)告包括了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)的所有核心指標(biāo)以及14 d的葡萄糖概況，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)日（24 h）的形式將多天的血糖數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn)，由五個(gè)平滑曲線來表示血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。共識(shí)對(duì)AGP圖譜進(jìn)行更新，將原來的第10和第90百分位數(shù)改為采用第5和第95百分位數(shù)曲線解釋葡萄糖值范圍的下限和上限。

五、總結(jié)

TIR是最新指南推薦的血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，可更加全面反映患者的血糖控制水平，是HbA_1c重要補(bǔ)充，并與HbA_1c具有線性關(guān)系，目前已有臨床證據(jù)證實(shí)其與糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關(guān)性。共識(shí)推薦臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同類型糖尿病患者群的特點(diǎn)個(gè)體化制定TIR目標(biāo)，并推薦使用易懂的標(biāo)準(zhǔn)化AGP作為臨床決策工具，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。

參考文獻(xiàn)略

選擇題（單一選項(xiàng)）

1級(jí)TAR的血糖范圍是（?。?/span>

A.血糖10.1~13.9 mmol/L

B.血糖>13.9 mmol/L

HbA1c與TIR基本呈線性關(guān)系，若想達(dá)到HbA1c<7%的目標(biāo)，TIR應(yīng)該在（?。┮陨?/span>

A.50%

B.70%

C.80%

TIR增加10%約可使HbA1c下降（?。?/span>

A.0.5%

B.1%

C.5%

目前已有證據(jù)證實(shí)TIR與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)，除以下哪項(xiàng)外（　）

A.糖尿病視網(wǎng)膜病變

B.糖尿病腎病

C.糖尿病周圍神經(jīng)病變

共識(shí)推薦，TIR每增加（　）即可對(duì)T1DM或T2DM患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處

A.5%

B.10%

C.15%

2019年第10期繼續(xù)教育講座欄目選擇題答案

1. C 2. B 3. C 4. A 5. A

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