休克休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起周圍組織的灌注量不足,不能維持生命需要的一種狀態(tài),通常都有低血壓和少尿.休克可由于低血容量,血管擴(kuò)張,心源性(低心排量),或上述因素綜合引起.休克的基礎(chǔ)損害是低血壓所致的生命器官的組織灌注減少.于是O2 的傳送或攝取不足,不能維持有氧代謝的需要,而轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝,致使乳酸的產(chǎn)生和積聚增加.隨著休克的持續(xù),臟器功能出現(xiàn)障礙,隨之以不可逆的細(xì)胞損害和死亡.引起休克的低血壓程度不等,這常與原先存在的血管疾患相關(guān).如年輕的相對(duì)健康者對(duì)中度低血壓耐受良好,而有明顯動(dòng)脈粥樣硬化者,相同的血壓可致以嚴(yán)重的腦,心或腎功能不全.低血容量性休克 低血容量性休克為血管內(nèi)容量(絕對(duì)或相對(duì))不足,引起心室充盈不足和心搏量減少,如果增加心率仍不能代償,可導(dǎo)致心排量降低.常見的原因?yàn)榧毙猿鲅?見于損傷,消化性潰瘍,食道靜脈曲張或主動(dòng)脈瘤破裂.出血可為顯性(如嘔吐或黑糞)或隱性(如異位妊娠破裂).低血容量性休克亦可由于體液(而非血液)的償失增加(表204-1).發(fā)展到低血容量常需數(shù)個(gè)小時(shí),且可伴以血紅蛋白(Hb)或紅細(xì)胞壓積(Hct)的增加(由于血液濃縮).低血容量性休克可由于液體攝入不足,導(dǎo)致脫水,常伴以液體償失的增加.通常是因?yàn)樯窠?jīng)源性或體力不支,病人對(duì)口渴不能作出增加液體攝入的反應(yīng).在住院病人,如果循環(huán)不足的早期癥狀錯(cuò)誤地被認(rèn)為是心力衰竭的表現(xiàn),而撤去補(bǔ)液或給予利尿劑可致低血容量.血管擴(kuò)張性休克 血管擴(kuò)張性休克是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量相對(duì)不足.循環(huán)血容量正常,但心臟充盈不足.許多情況可致廣泛的靜脈或小動(dòng)脈擴(kuò)張；如嚴(yán)重的大腦損傷或出血(神經(jīng)源性休克),肝功能衰竭或攝入某種藥物或毒物.休克伴以細(xì)菌感染(菌血癥或敗血癥性休克---參見第156節(jié))可部分由于內(nèi)毒素的血管擴(kuò)張效應(yīng)或其他化學(xué)媒介作用于周圍血管,從而減少血管阻力.此外,有些急性心肌梗死和休克病人是由于對(duì)心排量減少的代償性血管收縮不足所致.如果血管阻力減低,心排量不能相應(yīng)增加則發(fā)生動(dòng)脈血壓降低.當(dāng)血壓低于體循環(huán)血壓的臨界點(diǎn),生命器官的灌注將不足.繼發(fā)于冠脈灌注不足的心肌功能不全或其他機(jī)制(如心肌抑制因子或其他毒性物質(zhì)的釋放)可使血管擴(kuò)張所致的休克復(fù)雜化.心源性休克 除了血管內(nèi)容量不足以外,心排量相對(duì)或絕對(duì)減少可導(dǎo)致休克.其原因見表204-2.癥狀和體征癥狀和體征可由于休克本身或所屬疾病引起.神志可能尚保持清醒,但淡漠,意識(shí)模糊,瞌睡常見.手和足發(fā)冷,潮濕,皮膚常發(fā)紺和蒼白.毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),在極端嚴(yán)重的病例,可出現(xiàn)大面積的網(wǎng)狀青斑.除有心臟阻滯或出現(xiàn)終末心動(dòng)過(guò)緩?fù)?脈搏通常細(xì)速.有時(shí),只有股或頸動(dòng)脈可捫及搏動(dòng).可有呼吸增快和換氣過(guò)度,當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停,后者可能為終末表現(xiàn).休克時(shí)用氣囊袖帶測(cè)得的血壓常低下(收縮壓＜90mmHg)或不能測(cè)得,但從動(dòng)脈插管直接測(cè)得的數(shù)值常較之明顯為高.敗血癥性休克為一種血管擴(kuò)張性休克(參見第156節(jié)),病人常有發(fā)熱,發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn).心排量增高伴以總周圍阻力減低,可能還伴以通氣過(guò)度和呼吸性堿中毒.因此早期癥狀可包括寒戰(zhàn),溫度快速上升,皮膚暖而潮紅,脈搏洪大,血壓或落或起(高血流動(dòng)力學(xué)綜合征).雖然心排量增高,但尿量減少.神志模糊,意識(shí)混亂可為先兆癥狀,早于低血壓出現(xiàn)前24小時(shí)或更早.有些病人即使經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)直接測(cè)定證實(shí)存在明顯的心排量增加和血管阻力降低,但以上表現(xiàn)可不明顯.在晚期可出現(xiàn)體溫過(guò)低.其他原因的血管擴(kuò)張性休克(如過(guò)敏性)可出現(xiàn)類似敗血癥性休克的表現(xiàn).并發(fā)癥肺部并發(fā)癥常與休克并存或在休克時(shí)發(fā)生,不能忽略.低血容量后肺水腫通常是復(fù)蘇期間滴注液體過(guò)量引起,它可與肺炎混淆,后者由于未被認(rèn)識(shí)的膿毒病或由于暫時(shí)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制時(shí)胃內(nèi)容物的吸入.在敗血癥性休克,肺水腫通常由于肺毛細(xì)血管和肺泡上皮的通透性增加使液體滲入肺部增多所致.該并發(fā)癥(成人呼吸窘迫綜合征)是很嚴(yán)重的.流體靜力學(xué)的肺水腫常并發(fā)于心源性休克,因?yàn)榉蚊?xì)血管嵌入壓(PCWP)明顯增加.昏厥概述昏厥是一種突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒，系因一時(shí)性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)。病因病理病機(jī)發(fā)病機(jī)理昏厥的產(chǎn)生可由于心輸出量的明顯減少，或心臟瞬時(shí)停搏。大循環(huán)中周圍血管阻力下降，或由于局部腦供血不足所致。當(dāng)人體站立時(shí)，心輸出量停止1～2秒鐘，就會(huì)有頭昏無(wú)力感，3～4秒鐘卻可發(fā)生意識(shí)喪失。當(dāng)人體站立時(shí)，人體的縱軸與地心引力的方向一致，由于引力對(duì)人休流體靜力壓的作用，使腦血流量下降，300～800ml血液灌注下肢，影響靜脈回流，使心搏出量下降，此時(shí)通過(guò)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的反射作用等，使血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制沖動(dòng)降低，交感神經(jīng)張力增加，引起加壓反射，使周圍血管收縮，血壓即上升以及心率加速、心臟收縮增加、心輸出量增加，以維持正常的腦血流供應(yīng)。當(dāng)上述自動(dòng)調(diào)節(jié)的任一環(huán)節(jié)發(fā)生一時(shí)性障礙時(shí)即有可能引起昏厥，故昏厥也多在直立位時(shí)發(fā)生。病因一、心源物昏厥。由于心律失常，心肌梗塞等原因引起心搏出量急驟降低所致。特別常見于房室傳導(dǎo)阻滯，室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，臨床表現(xiàn)為突然昏厥，面色蒼白，引至出現(xiàn)癲癇樣抽搐。主動(dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈高壓可使心臟搏出量減低，臨床表現(xiàn)除昏厥外甚可有心絞痛，肺動(dòng)脈狹窄時(shí)還可有呼吸困難和紫紺現(xiàn)象。左心房粘液瘤和二尖瓣狹窄而梗阻引起的昏厥，常發(fā)生在體位改變時(shí)，使粘液瘤或栓子嵌頓在二尖瓣口，造成二尖瓣口阻塞，使心輸出量中斷，導(dǎo)致昏厥。二、反射性昏厥。這是一種常見的昏厥，（一）由于迷走神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致心臟搏動(dòng)抑制和全身周圍血管擴(kuò)張，心臟輸出量降低而引起昏厥者常發(fā)生在恐懼、焦慮、暈針、情緒緊張，外傷，通氣不良，長(zhǎng)時(shí)間的站立等。（二）體位性暈厥，多在臥位轉(zhuǎn)成直立時(shí)發(fā)生，常見于應(yīng)用某些藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥，吩噻嗪類，降壓藥等，或某些疾病時(shí)如糖尿病性神經(jīng)病變等。（三）頸動(dòng)脈竇過(guò)敏性昏厥。頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟收縮力減弱或周圍血管擴(kuò)張，多為頸動(dòng)脈竇部位血管硬化，鄰近部位的炎癥、外傷或腫物等因素有關(guān)，此類昏厥可自發(fā)，也可因衣領(lǐng)過(guò)緊或/和轉(zhuǎn)頭時(shí)衣領(lǐng)或/和頸椎橫突刺激頸動(dòng)脈竇而被誘發(fā)。三、排尿性昏厥。在排尿時(shí)或排尿后突然發(fā)生，多見于男性，尤易于夜間起床排尿或蹩尿過(guò)長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)。夜間睡眠時(shí)，肌肉松弛，血管擴(kuò)張，身體突然從臥位到站立時(shí)，加之排尿進(jìn)腹壓急驟下降，而血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)反射功能遲緩時(shí)即可導(dǎo)致血壓下降，昏厥發(fā)生。四、腦源性昏厥。由于顱內(nèi)外腦血管病變或血管運(yùn)動(dòng)中樞本身受損引致的昏厥。多見于短暫性腦缺血發(fā)作、無(wú)脈癥、鎖骨下動(dòng)脈盜血癥、腦動(dòng)脈硬化癥和高血壓性腦病，還有頸椎病由于骨質(zhì)增生，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時(shí)受到椎骨刺或外界壓力的突然壓迫，以及頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲的突然加劇亦可致病。腦干病變，如腫瘤、炎癥，變性等，都可直接或間接影響延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞而產(chǎn)生昏厥，常有定位體征可供診斷。五、其它昏厥。常見于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺氣腫者，在劇烈咳嗽之后意識(shí)喪失，當(dāng)呼吸重新恢復(fù)后清醒，這是因咳嗽引起胸腔內(nèi)壓力升高。使靜脈回流不暢，心輸出量下降而導(dǎo)致昏厥。屏氣性昏厥，持續(xù)用力屏氣也可產(chǎn)生昏厥，機(jī)理同上。失血失水性昏厥，可由各種原因引起的急性大量失血失水，有效循環(huán)量急驟減低所致，高山適應(yīng)浪和低血糖性昏厥，系由于吸入空氣中氧含量和血糖含量不夠所致。診斷及鑒別診斷一、病史特點(diǎn)：（一）除向患者直接了解病史外，亦需請(qǐng)目睹者提供當(dāng)時(shí)情況，包括詢問昏厥前的情況，有無(wú)先兆等；昏厥時(shí)意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，以及當(dāng)時(shí)的面色、脈搏、有無(wú)尿失禁及肢體抽動(dòng)等；和意識(shí)恢復(fù)后的主觀不適等。（二）注意昏厥發(fā)作的誘因，如單純性昏厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創(chuàng)傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素；心源性昏厥多見于運(yùn)動(dòng)過(guò)度或用藥不當(dāng)；還要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等誘因。（三）注意發(fā)作時(shí)的體位及頭位，直立性低血壓性昏厥多發(fā)生于從臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏性昏厥多發(fā)生于頭位突然轉(zhuǎn)動(dòng)等。（四）注意昏厥發(fā)作時(shí)的速度和時(shí)間，如反射性昏厥一般起病略緩，時(shí)間短暫；心源性昏厥一般起病突然，時(shí)間長(zhǎng)短不一；腦源性昏厥一般起病較緩慢，時(shí)間長(zhǎng)短不一。（五）注意昏厥發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)，一般突然意識(shí)喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼，無(wú)抽搐，無(wú)外傷及舌咬傷和尿失禁。二、查體。應(yīng)特別注意檢查心血管系統(tǒng)，如有無(wú)心臟瓣膜病，心律紊亂，不同體位的血壓、脈搏有無(wú)異常，頸部動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱和異常雜音等。三、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）激發(fā)試驗(yàn)：1.頸動(dòng)脈竇刺激和頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)。檢查者先以拇指按摩患者單側(cè)頸動(dòng)脈竇，左右交替進(jìn)行，需要時(shí)可同時(shí)按摩雙側(cè)頸動(dòng)脈竇，每次按摩時(shí)間為30秒，如有陽(yáng)性反應(yīng)立即停止按摩，如為陰性反應(yīng)，即以拇指用力壓迫患者頸動(dòng)脈，左右交替進(jìn)行，一般壓迫持續(xù)時(shí)間為30秒。如有陽(yáng)性反應(yīng)者一般在10-30秒即可出現(xiàn)異常。在作以上試驗(yàn)同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血壓，心電圖和腦電圖， 一旦發(fā)現(xiàn)異常，即應(yīng)終止頸動(dòng)脈按摩或壓迫。作本檢查就在具有搶救設(shè)備和藥物的條件下進(jìn)行，以防不測(cè)。2. 雙眼還需壓迫法：檢查者以拇指和食指壓迫患者雙眼球，陽(yáng)性者在10～15秒時(shí)可出現(xiàn)昏厥。體弱，高度近視和嚴(yán)重心臟病者禁用。3. 吹張法：患者平臥或坐位，常規(guī)心電圖及/或腦電圖檢查后，囑患者深吸氣后緊閉口鼻，立即屏氣，亦可使勁排氣，15秒鐘后再作心電圖及/或腦電圖復(fù)查，出現(xiàn)各種心律紊亂或腦電波為陽(yáng)性。部分患者可出現(xiàn)昏厥或抽搐。上述試驗(yàn)陽(yáng)性者有助診斷，但陰性者不能除外昏厥。（二）輔助檢查：心電圖、心臟B超等檢查一般適用于各型心源性昏厥，反射性昏厥；腦電圖檢查適用于腦源性昏厥、心源性和反射性昏厥；頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈Doppler超聲檢查，腦血管造影，頭顱CT及腦脊液檢查等適用于腦源性昏厥。還有頸椎片和胸片，血糖、血脂等亦可酌情檢查。應(yīng)與下述癥狀或疾病相鑒別：一、失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）。主要表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識(shí)障礙，突然失神，持物落地，無(wú)明顯誘因和先兆，一般不倒地和無(wú)發(fā)作后的乏力感，腦電圖檢查有助于鑒別診斷。二、猝倒癥。主要表現(xiàn)為-種突發(fā)的-過(guò)性全身肌張力降低，軟癱倒地，不伴有眼黑，意識(shí)障礙和出冷汗等，常在大笑時(shí)發(fā)病，病發(fā)后亦無(wú)任何不適。三、眩暈。主要表現(xiàn)為自身或外物旋轉(zhuǎn)感，因站立不隱常就地臥倒，伴有惡心，嘔吐和眼震，一般無(wú)意識(shí)障礙，一次持續(xù)數(shù)十分鐘，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后逐漸好轉(zhuǎn)。四、休克。主要表現(xiàn)為面色蒼白，脈細(xì)弱，出冷汗，血壓明顯下降或測(cè)不到，早期意識(shí)清楚為其特點(diǎn)。治療昏厥發(fā)作能迅速好轉(zhuǎn)，便可因突然倒地而致外傷，故重點(diǎn)在于病因治療和預(yù)防發(fā)作。（一）昏厥發(fā)作時(shí)的處理。使病人立即低頭平臥位，解開衣領(lǐng)和褲帶，片刻后?？勺孕星逍选Ｈ缫庾R(shí)恢復(fù)較慢，血壓過(guò)低，心動(dòng)過(guò)緩者可試行針刺人中諸穴，一次肌注苯鉀酸鈉咖啡因0.25克或阿托品0.5毫克。必要時(shí)吸氧等。如仍屬無(wú)效時(shí)，應(yīng)注意排除其它各類嚴(yán)重器質(zhì)性昏厥的可能性。（二）病因治療。如病因已查明，應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，這是根治昏厥的最有效措施，如有明確誘因者盡量避免之。預(yù)防如有明確誘因者盡量避免之。急救方法發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢(shì)的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。針刺人中、內(nèi)關(guān)穴，同時(shí)喂服熱茶或糖水。一般經(jīng)過(guò)以上處理，病人很快恢復(fù)知覺。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)院急救。
