柴華 曲華 梁芳
【摘要】史大卓教授認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化，而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段，探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系是治療本病的關(guān)鍵。在中醫(yī)辨病辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病生理、病理認(rèn)識(shí)，依據(jù)兼癥不同，合理組方用藥，可取得顯著的療效。
【關(guān)鍵詞】史大卓； 冠心??； 辨病辨證； 臨床經(jīng)驗(yàn)
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，以陣發(fā)性胸前壓榨性疼痛為主要特點(diǎn)。漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中稱本病為“胸痹”“心痛”，把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”。隨著對冠心病研究的不斷深入，近代有學(xué)者提出“血脈瘀阻”“氣虛血瘀”“痰阻血瘀”為冠心病的主要病機(jī)。在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，史大卓教授提出冠心病的病因病機(jī)不能局限在單純的因虛致瘀、因虛致痰上，而可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化，探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系，是認(rèn)識(shí)本病的關(guān)鍵。
史大卓教授認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，即“虛”“瘀”“痰”三者的互結(jié)互化，而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段。
1.1 氣虛為本
冠心病初始階段的基本病因源于心氣虧虛，正如《景岳全書·論虛損病源》記載：“心為君主之官，一身生氣所系，最不可傷?！毙臍夂膫?，則氣失溫煦，虛寒內(nèi)生，此為寒凝；心氣虧虛，不能布津，則內(nèi)生水濕，化飲成痰，以致痰飲停聚心脈，此為痰飲；心氣不足，無力推動(dòng)血行，則血運(yùn)澀滯乃為瘀血，內(nèi)阻心脈，此為血瘀；心氣耗傷，則氣機(jī)不暢，血脈滯塞心胸，此為氣滯。故可見，心氣虧虛在冠心病進(jìn)展過程中所起的重要作用。史大卓教授認(rèn)為，若患者或因稟賦不足，或因后天失養(yǎng)導(dǎo)致心氣不足，氣虛無力掣動(dòng)血液運(yùn)行，即“無力帥血”，血運(yùn)不暢，甚或停留，極易產(chǎn)生瘀血，痰濁等病理產(chǎn)物，因此，心氣虧虛是早期冠心病的病理基礎(chǔ)。
1.2 因虛致瘀、致痰
心氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展，氣虛不能布津，則內(nèi)生水濕，化飲成痰，以致痰飲停聚心脈，此為痰飲。《圣濟(jì)總錄·痰飲門》則曰：“水之所化，憑氣脈以宣流……脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚而成痰?！毙臍獠蛔悖瑹o力推動(dòng)血行，則血運(yùn)澀滯乃為瘀血，內(nèi)阻心脈，此為血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有云：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！?/p>
1.3 痰瘀互阻
冠心病的中晚期，痰濁既生，可影響氣機(jī)，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停；瘀為有形之邪，可阻礙津液的輸布，從而導(dǎo)致痰濁化生。兩者周而復(fù)始，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致痰、瘀互結(jié)互化。史教授常從氣血津液辨證的角度出發(fā)，心主血脈，津血同源，津是血的重要來源部分，在一定條件下，血和津通過滲出或滲入作用而互相轉(zhuǎn)化，互為生成之源?！鹅`樞·癰疽》有云“腸胃受谷……上注溪谷而滲孫脈，津液調(diào)和，變化而赤為血”。血和津液同行于脈中，在臟腑之氣的推動(dòng)下，周流全身，運(yùn)行不息，但因血脈如環(huán)無端，血不能出于脈外而行，因此血只能通過滲透作用將血中之津液滲于脈外以合津液，而津液也只有通過滲透作用滲入血脈以滋潤血液。病理狀態(tài)下，血中之“清”滲于脈外而為痰飲等病理產(chǎn)物停聚心脈；血中之“濁”則滯于脈內(nèi)而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，即為“有形之瘀”堵塞血管?！疤怠薄梆觥毕嗷プ饔?，相互影響，既可以因瘀致痰，又可以因痰致瘀，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。
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1) 常規(guī)油船與CTV的系泊。常規(guī)油船的艏部靠近CTV的艉部，用撇纜器將撇纜拋至常規(guī)油船上，由常規(guī)油船牽引絞車將撇纜上的先導(dǎo)索和前端摩擦鏈拉上常規(guī)油船，然后由掣鏈器將摩擦鏈固定好。系纜索另一端與CTV大纜絞車相連，兩船系泊完成。CTV將常規(guī)油船拖至作業(yè)地點(diǎn)。
瘀血、痰濁阻滯日久，還可蘊(yùn)生毒邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是一系列炎癥反應(yīng)的結(jié)果。史教授認(rèn)為炎癥反應(yīng)正契合了中醫(yī)的“毒”邪致病的特點(diǎn)。
綜上，冠心病的發(fā)展過程為“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的不同病理階段。臨床辨治時(shí)可根據(jù)不同的證候特點(diǎn)，辨別疾病所處的病理演變階段，從而確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。根據(jù)長期的臨床工作，史教授總結(jié)出了自己的用藥特色，并取得了良好的效果。
式中：CHI為地形因子宜居評(píng)價(jià)的綜合指數(shù)；D為海拔(m)；S為地形的坡度在(°)；A為坡向(°)；K1為海拔權(quán)重系數(shù)；K2為坡度權(quán)重系數(shù)；K3為坡向權(quán)重系數(shù)。
心主血，指心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，并對人體各臟腑器官具有滋養(yǎng)的作用?！端貑枴の迮K生成論》有云：“諸血者，皆屬于心。”心主行主養(yǎng)，貴在和順，史教授認(rèn)為順其“性”曰補(bǔ)，冠心病的治療要順應(yīng)心臟的特性，以調(diào)和血脈為主要目的。
2.1 參芪并用
針對年邁體弱、勞力、勞心過度而成者，見心氣虧虛，鼓動(dòng)乏力，心胸隱痛，伴心悸怔忡，疲乏氣短，舌質(zhì)淡、胖嫩或有齒痕，脈細(xì)緩或結(jié)代等癥狀，史大卓教授善于參芪并用以補(bǔ)養(yǎng)心氣、鼓動(dòng)心脈。黃芪甘溫補(bǔ)氣，補(bǔ)而兼升，性善走而不守；人參甘溫，善補(bǔ)元?dú)?，又能上補(bǔ)肺氣、宗氣，中補(bǔ)脾氣。兩者合用不僅可復(fù)元?dú)?，還使宗氣、肺氣補(bǔ)之有源，行貫血脈以運(yùn)血行之用?，F(xiàn)代研究表明[3]，參芪合用，還能明顯抑制血小板聚集，減少心肌細(xì)胞受損和壞死，改善心肌纖維變性及血管重構(gòu)，緩解管腔狹窄。且黃芪還具有化腐生肌的作用，不僅能促進(jìn)新生肌肉，還能促進(jìn)血管的再生。史教授常重用黃芪30～60 g，人參10 g(有熱者用西洋參8 g，使氣生化有源)，以達(dá)到益氣化腐生肌的目的。
2.2 活血化瘀
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者在形態(tài)學(xué)上多伴有管腔的狹窄，其病理生理改變?nèi)缪軆?nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、膠原沉積等導(dǎo)致血液流通不暢，甚至閉塞不通，均提示了微觀基礎(chǔ)上瘀血存在。臨床可根據(jù)病情不同，采取養(yǎng)血活血、益氣活血、行氣活血、破血逐瘀等治法。活血化瘀自古以來就是治療胸痹心痛的一個(gè)主要方法，《肘后備急方》即記載桃仁治療卒心痛；宋代《太平惠民和劑局方》代表方失笑散一直沿用至今，此外還廣泛應(yīng)用血竭、乳香、沒藥等活血化瘀藥；清代王清任擅用行氣活血、益氣活血兩法；葉天士則以蟲類通絡(luò)、辛潤通絡(luò)治療胸痹心痛，對后世皆頗有影響?，F(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用[3]。史教授認(rèn)為，冠心病常在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板聚集，并激活一系列凝血機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，因此活血化瘀可作為現(xiàn)代治療冠心病的一個(gè)主要方法。若病情較輕，脈細(xì)弦，舌質(zhì)稍黯，舌下稍有曲張者，史教授常用當(dāng)歸、雞血藤(常用20～60 g)以養(yǎng)血活血；若胸悶痛，舌苔垢膩，舌體胖大，兼見脈弦滑而有力者，史教授常用二陳湯、平胃散等方燥濕化痰，再配伍郁金、香附等行氣活血；若兼見脈象虛弱或細(xì)弱，舌苔少，史教授常用香砂六君子湯等方益氣健脾，適當(dāng)加入丹參、赤芍等活血化瘀藥以益氣活血。史教授認(rèn)為益氣藥與活血藥并用，不僅利于活血通脈，以促血行；還有助于引益氣藥入血分，達(dá)到氣主血脈，促進(jìn)血管再生、改善心肌血液循環(huán)的目的。臨床上患者胸痛部位多游走不定，史教授認(rèn)為這多為風(fēng)邪作祟，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，史教授常配伍白蒺藜(20～30 g)以祛風(fēng)通絡(luò)。
2.3 破血散結(jié)
中醫(yī)治療中，一般癥瘕積聚時(shí)多會(huì)用到破血散結(jié)之藥，史教授認(rèn)為西醫(yī)中所提及的血管內(nèi)斑塊，可以理解為血內(nèi)出現(xiàn)的癥瘕，這樣在治療中適當(dāng)配伍破血散結(jié)的藥物，往往收效顯著。臨床上疼痛劇烈、舌質(zhì)紫黯、脈緊而澀者，史教授常用莪術(shù)20～30 g、桃仁5～10 g、赤芍20 g等破血逐瘀，此類破血散結(jié)的藥物，性峻而不猛烈?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4]，莪術(shù)具有抗血小板聚集、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生作用、抗氧化、調(diào)脂等廣泛的藥理作用。瘀重者，常用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物破血通絡(luò)。
2.4 調(diào)暢氣機(jī)
綜上所述，本研究首次證實(shí)Pim-1在肝癌組織中的表達(dá)水平顯著高于癌旁組織和正常肝組織，且與PHC的臨床進(jìn)展和患者生存時(shí)間有重要聯(lián)系，其過表達(dá)提示PHC患者的預(yù)后較差。Pim-1在PHC診斷、治療及預(yù)后判斷等方面具有良好的潛在應(yīng)用價(jià)值與前景。
血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中用牛膝通利血脈、引血下行、配伍桔梗宣上導(dǎo)下、調(diào)暢氣機(jī)，使血活氣行，瘀化熱消而肝郁亦解，諸癥自愈。由此可見，在治療血瘀證時(shí)，既要行血分之瘀滯，同時(shí)又要解氣分之郁結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)升降，以達(dá)氣行血自行之目的。對于冠心病患者，多為氣血不暢或閉阻，引發(fā)胸痛，在治療時(shí)，史教授特別重視調(diào)暢中焦的氣機(jī)。史教授認(rèn)為，脾胃居于中焦，脾主升，胃主降，脾胃只有升降相因，才能維持正常的生理功能。而心與脾胃以橫膈膜相鄰，心胃生理功能是否正常必與胸腹間的氣機(jī)升降有關(guān)，若脾胃升降失司、氣機(jī)不暢，則阻礙胸中之氣的宣發(fā)與肅降，從而聚濕生痰，影響心功能的正常發(fā)揮，引發(fā)胸痹、心悸等病。此類患者多表現(xiàn)為胸部悶痛，舌苔垢膩或滑膩，舌體胖大，脈弦滑，治宜順從脾胃的特性，使氣機(jī)升降相因。史教授常用半夏瀉心湯加減，配伍香附、葛根、川芎等藥物以條達(dá)氣機(jī)，取方中辛味藥半夏、干姜主升，苦味藥黃芩、黃連主降，兩者合用，辛開苦降，共同達(dá)到開通氣機(jī)、助脾胃運(yùn)化以散瘀祛痰的效果。
2.5 清透解毒
瘀血、痰濁阻滯日久，可化熱釀毒，因此史教授對于臨床上有舌質(zhì)紫黯，伴瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔黃厚膩或黃燥者，往往采取解毒治療。史教授強(qiáng)調(diào)毒邪不但有熱毒，還有寒毒、濕毒。解毒當(dāng)分清毒邪的性質(zhì)，如熱毒表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，舌苔黃濁垢膩，心煩，可伴有心下痞滿，可以選用金銀花、黃連、黃芩清熱解毒，《友漁齋醫(yī)話》云“黃連清心火，同瓜蔞、枳實(shí)泄胸痞如神”，如用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實(shí))，佐以理氣活血之品，如郁金、枳實(shí)、赤芍等；寒毒當(dāng)表現(xiàn)為胸痛，受寒則甚，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊，可用蓽撥、細(xì)辛等散寒解毒，如用寬胸丸；濕毒表現(xiàn)為胸悶痛、舌苔厚膩、四肢沉重，可以在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上，佐以藿香、佩蘭等芳香解毒，《名醫(yī)別錄》記載藿香主治“心痛”“去惡氣”。史教授常在祛毒的基礎(chǔ)上，輔以生黃芪、三七、血竭等祛瘀生肌藥，對促進(jìn)心肌愈合、改善其預(yù)后，亦有一定的作用。
患者，男，68歲，于2015年12月11日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，時(shí)作時(shí)止，遂于醫(yī)院就診，經(jīng)查診斷為“冠心病”，予對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者胸部悶痛，時(shí)作時(shí)止，乏力，氣短，頭暈，肢體沉重，形體肥胖，舌體胖，舌質(zhì)黯，舌苔膩，舌下絡(luò)脈曲張明顯，脈沉細(xì)弦，辨證為氣虛血瘀痰阻，處方：生黃芪30 g、西洋參10 g、黃連10 g、葛根30 g、升麻30 g、炒蒼術(shù)30 g、金銀花30 g、陳皮10 g、法半夏10 g、丹參30 g、赤芍20 g、川芎20 g、生甘草8 g，水煎服，每天2次，口服14劑。
2015年12月25日復(fù)診：患者胸悶痛癥狀已經(jīng)明顯緩解，乏力氣短較前好轉(zhuǎn)，偶有口干口苦，舌質(zhì)稍黯，舌苔根部厚膩，脈緩。處方：生黃芪30 g、紅景天20 g、黃芩15 g、葛根30 g、荷梗10 g、炒蒼術(shù)30 g、金銀花30 g、陳皮10 g、法半夏10 g、丹參30 g、赤芍20 g、郁金20 g、藿香15 g、石斛20 g，水煎服，每天2次，口服14劑。
按 本案患者平素心氣虧虛，水飲痰濁內(nèi)生，漸積成瘀，氣虛、痰濁、血瘀合而為病，以致心前區(qū)悶痛等癥狀。故治宜益氣活血化痰為主，舌下絡(luò)脈曲張明顯，舌黯紅，均為痰瘀日久，血分有熱之象，故用金銀花以清血分之熱，全方共奏益氣活血化痰兼清里熱之效。二診時(shí)患者氣短乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，遂祛西洋參以補(bǔ)氣；加用紅景天，以加大益氣活血養(yǎng)心之力；舌苔根部厚膩，時(shí)感口干口苦，加用石斛20 g益氣養(yǎng)陰，配伍郁金20 g、藿香20 g清熱化濕，全方共奏活血、化痰、清熱之效。
2.2.1 入院宣教 護(hù)士應(yīng)用溫和的態(tài)度向患者做自我介紹并介紹環(huán)境及相關(guān)制度，使患者及家屬消除緊張感。危重患者入院后護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并介紹病情，將患者處置好以后再介紹病房的規(guī)章制度，這樣效果較好
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