導(dǎo)讀：本文介紹湖北中醫(yī)藥大學(xué)梅國(guó)強(qiáng)教授應(yīng)用經(jīng)方加減治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)。梅教授對(duì)仲景學(xué)術(shù)理解透徹，運(yùn)用靈活，希望文章能夠有益于各位同道們的臨床。文章分為四部分連載，敬請(qǐng)期待！
五
痰熱瘀血互結(jié)，
心脈痹阻，
樞機(jī)不利，
三焦失和證
痰熱瘀血痹阻心脈之理，前已論及，今何言樞機(jī)不利，三焦失和？
曰：樞機(jī)不利，責(zé)之足少陽(yáng)。其屬甲木，而主疏泄，痰瘀互結(jié)，心脈且已痹阻，是雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機(jī)難以舒展，此樞機(jī)不利之來(lái)由。
又因此病，已有熱邪存在，而風(fēng)木易從火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助濕熱之邪膠結(jié)不解。
“三焦者，決瀆之官，水道出焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》），而為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路，故痰瘀互結(jié)之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結(jié)之勢(shì)。
論其治法，則清熱化痰，活血祛瘀，運(yùn)樞機(jī)，疏利三焦，正合其治，柴胡溫膽湯加減，為代表方劑。
其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成。基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)組成。
用于此病時(shí)必加當(dāng)歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠(yuǎn)志之類。至于生姜、失笑散等，則酌情加入。方中柴胡、黃芩、法夏，已具備小柴胡湯之基本組成，其功效已于前述。
筆者所用之溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯。
其方在溫病學(xué)領(lǐng)域之運(yùn)用，重在分消走泄，透邪外出。
葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門(mén)戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”（《外感溫?zé)崞罚?/span>
本方在雜病領(lǐng)域之運(yùn)用，基本遵照《三因方》主治：心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象?；螅熘滦哪懱搼?，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安等。將二方合并化裁，對(duì)于治療冠心病而言，妙在其中。
病例1
鄧某，女，41歲。五天前胸骨左緣疼痛，平時(shí)勞累后心前區(qū)隱痛，胸悶，睡眠差，心煩，心情緊張，甚則恐懼、憂慮、焦躁，飲食減少，二便正常，脈弦緩，舌苔白厚。
此例亦未作任何檢查，中醫(yī)診斷為胸痹似可。諸癥之中，少陽(yáng)樞機(jī)不利，不難辨別，而濕（痰）熱阻滯，何以別之？
答曰：舌苔白厚，即濕（痰）熱之外象，而患者心情緊張，恐懼、憂慮等，則與前述溫膽湯所主“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象?；蟆钡龋诓C(jī)方面基本一致。
故投加減柴胡溫膽湯：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 陳皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳實(shí)15g 膽南星10g 藿香10g 佩蘭10g 棗仁10g 柏子仁10g 當(dāng)歸10g 川芎10g
若失眠較重，加合歡花，茯苓加至60g；若心煩甚者，加炒梔子、淡豆豉。如此治療，將近兩月，共服藥56劑，除偶有失眠，頭昏外，余無(wú)不適。
或問(wèn)曰：此例樞機(jī)不利，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛等，其與柴胡陷胸湯證有何區(qū)別？
答曰：主要區(qū)別在于彼證多無(wú)神志癥狀，而癥狀主要在中、上二焦，此證則神志癥狀較為突出，或上中下三焦均有癥狀。可見(jiàn)二方組成差別雖小，而適應(yīng)證各有不同。
六
瘀血痹阻心脈，
肝膽氣郁證
瘀血痹阻心脈，而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣郁問(wèn)題？
曰：可從以下兩方面理解：其一，氣之與血，構(gòu)成矛盾的統(tǒng)一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙，則必然引起對(duì)方郁（瘀）滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區(qū)別。
肝膽在五行屬木，性喜條達(dá)而主疏泄，故凡氣郁者，首推肝膽。
其二，可從以下兩首方劑加以說(shuō)明。
首先柴胡四物湯，據(jù)《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》，本方由柴胡、半夏、當(dāng)歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恒用此方加減。
該方下何秀山按語(yǔ)：“少陽(yáng)證初在氣，久必入絡(luò)。其血將結(jié)未結(jié)之間，寒熱如瘧，胸脅串痛，至夜尤甚者，陷入足厥陰之肝絡(luò)也。若但據(jù)寒熱現(xiàn)狀，便投小柴胡，則人參姜棗溫補(bǔ)助陽(yáng)，反令血愈虧而熱愈結(jié)。熱結(jié)則表里閉固，內(nèi)火熾盛，立竭陰而厥風(fēng)內(nèi)動(dòng)矣……此疏氣和血之良方矣”。
方中四物湯，一般認(rèn)為養(yǎng)陰、養(yǎng)血之方，有失偏頗。此方實(shí)為涼血、活血、理血之妙方。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。
由此可知，柴胡四物湯于活血理血之中，必有疏泄肝膽氣機(jī)之設(shè)。
其次，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之“血府逐瘀湯”由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此，則其方活血化瘀之中，必配舒肝理氣之品，不解自明。
以上二方在冠心?。ㄐ乇裕┲械倪\(yùn)用，很難絕然辨析，只在調(diào)肝疏膽有所側(cè)重而已，乃權(quán)衡病機(jī)趨勢(shì)，臨機(jī)應(yīng)變之法也。
本節(jié)主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無(wú)痰（濁）熱可言，故與前述證候之鑒別，主要在舌苔、舌質(zhì)方面。
本節(jié)證候，其舌苔必白薄勻凈；舌質(zhì)正?；蚣嬗叙霭摺鳇c(diǎn)，或舌質(zhì)紫暗。但凡舌苔厚者，便非本證。
證候之間，有時(shí)區(qū)分較為明顯，有時(shí)只在細(xì)微之間。此常為醫(yī)者之困惑，亦為中醫(yī)辨證論治之精粹，以下各舉一例，以明筆者之思考。
病例1
屬柴胡四物湯證者：
宋某，女，70歲。心悸反復(fù)發(fā)作7年，來(lái)診時(shí)訴心悸，胸悶，偶爾胸骨后隱痛，氣短，服速效救心丸可以緩解。活動(dòng)后頭痛，睡眠欠佳，飲食尚可，脈沉數(shù)，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。
長(zhǎng)程心電圖提示：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心電監(jiān)測(cè)期見(jiàn)Ⅱ?qū)?lián)aVF、V1—V6導(dǎo)聯(lián)T波低平或淺倒置，未見(jiàn)ST-T缺血性動(dòng)態(tài)改變。
腹部Ｂ超提示：肝囊腫、膽囊附壁結(jié)石。心臟彩超提示：1.主動(dòng)脈瓣鈣化，2.左室舒張弛緩功能減退。
此例心悸，胸骨后痛，脈沉數(shù)等，既與樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁有關(guān)，又與血熱兼瘀有關(guān)。
處方：柴胡10g 黃芩10g法夏10g 生地10g 當(dāng)歸10g川芎10g 赤白芍各10g 土鱉10g 紅花10g 玄胡15g 姜黃10g 橘葉10g 煅牡蠣15g
服藥7天，諸癥有所緩解，原方加丹參30g，再服一周，病情穩(wěn)定。
此例若用血府逐瘀湯，應(yīng)無(wú)不妥。筆者可能考慮膽囊附壁結(jié)石等因素，而用柴胡四物湯，似在權(quán)衡中之取舍，未為必然。
病例2
屬血府逐瘀湯證者：
楊某，男，76歲。有冠心病史，已做冠脈支架術(shù)（三根）9年。
來(lái)診時(shí)訴：心悸，胸悶，氣短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮腫，微咳，少許黃痰，活動(dòng)后氣喘，肢冷，脈弦，苔薄白。
冠脈支架術(shù)后仍有心悸，胸悶，氣短，胸痛，肢冷，仍是心脈痹阻之象。雖微咳黃痰，但舌苔白薄勻凈，故僅屬較輕之兼癥，不可作主體論斷。
尿量少而浮腫，亦非痰飲停聚，而屬“血不利，則為水”之類。心主血脈運(yùn)行，肝主藏血，既因瘀血而為水腫之患，似應(yīng)側(cè)重在心與肝。
處方血府逐瘀湯加減：生地10g 當(dāng)歸10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鱉10g 紅花10g 金錢草30g 海金沙15g 澤瀉10g 益母草30g 浙貝10g 桔梗10g
7劑之后，下肢浮腫明顯減輕，胸不痛。心悸，胸悶，氣短。尿頻而量有所增加，咳嗽由黃痰轉(zhuǎn)為白痰，足仍冷。守原方加地龍、生蒲黃、五靈脂，再服2周，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。
七
氣陰兩虛，
心脈痹阻證
冠心病而見(jiàn)氣陰兩虛者，或因體虛之人，本有氣陰不足，是以少動(dòng)，更兼調(diào)護(hù)失宜，飲食或用藥偏于滋補(bǔ)，而虛不受補(bǔ)，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀。
或因痰瘀互結(jié)在先，心脈痹阻，以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質(zhì)每況愈下，而成虛實(shí)夾雜之病。
或因本屬實(shí)證，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過(guò)，實(shí)邪雖有緩解，而氣陰兩虛之象必現(xiàn)。
或前法當(dāng)用而有效，病情（胸悶、胸痛之類）明顯緩解，而高齡之人，初愈之體，未能速?gòu)?fù)，故氣陰兩虛之次要矛盾，上升為主要矛盾，故有斯證。
治法宜補(bǔ)氣益陰，斂攝元?dú)鉃橹鳎嬉曰钛龅?。李東垣《內(nèi)傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設(shè)，然治療本病之氣陰兩虛者，不失為首選之方。
病例1
丁某，女，90歲。急性心梗后10個(gè)月，目前心悸不明顯，氣喘，胸悶，胸背刺痛，自汗盜汗，大便調(diào)，尿頻，咳嗽，白泡沫痰，納少，乏力，脈弦緩，舌絳少苔而有瘀斑。
證屬瘀血痹阻心脈，氣陰兩虛。
處方：生地10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 赤白芍各10g 黃芪30g 麥冬10g 五味子10g 土鱉10g 紅花10g 地龍10g 浮小麥50g 沙參10g 紅景天15g 生石斛10g 焦三仙各10g 雞內(nèi)金10g 浙貝10g 桔梗10g
共服二周，病情雖屬穩(wěn)定，而療效不盡人意。因而檢討前方，失之在何？
思考之后，知前方有黃芪而無(wú)人參，是生脈散而無(wú)君藥。又麥冬、沙參、生石斛疊用，在高齡體弱者，難以運(yùn)化。此時(shí)雖不便改弦更張，而方藥必須調(diào)整。
處方于下：黃芪30g 生曬參6g 麥冬10g 五味子10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g 紅景天20g 焦三仙各10g 雞內(nèi)金10g 煅龍牡各20g 浮小麥50g
便溏時(shí)加黃連、廣木香；咽痛時(shí)加射干、馬勃；頭昏加鉤藤、天麻。其后將近一年，斷續(xù)服藥63劑，病情逐漸減輕而穩(wěn)定。
病例2
符某，男，58歲。工作十分勞累，而自認(rèn)身體尚可，約在2002年突然暈倒（時(shí)年40余歲），急診住院治療，診斷為急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭橋手術(shù)，僅用西藥保守治療。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中醫(yī)治療。
其癥心悸，胸悶，活動(dòng)后胸痛，氣短，肢軟乏力，懶言，精神不振，面色晦暗，脈弦緩，苔薄白，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)，以黃芪生脈散加味治療。開(kāi)始三年，連續(xù)服藥，主方未變，其后改服丸劑。
至2013年4月16日又來(lái)續(xù)丸，訴心前區(qū)偶爾不適、氣短，活動(dòng)正常，飲食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常規(guī)正常，脈緩，苔白略厚。
書(shū)方如下：黃芪300g 生曬參200g 麥冬200g 五味子200g 當(dāng)歸200g 川芎200g 棗仁400g 柏子仁200g 桂枝200g 白芍200g 土鱉200g 紅花200g 水蛭150g 丹參300g 茯苓300g 蘇木200g 玄胡300g 萊菔子300g 白芥子200g
1付，水蜜丸，每日三次，每次10g。
一己之見(jiàn)，加之術(shù)業(yè)未精，難免偏頗，敬祈賜教！
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