傷寒論解索 第106、107條
臺(tái)兒莊區(qū)中醫(yī)院 張可
第106條
原文：太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
解索：
本條講瘀血與里熱相結(jié)的證治。
病人患太陽(yáng)病沒有徹底治愈，邪氣循經(jīng)入腑，聚于下焦，下焦氣機(jī)不利，熱邪與瘀血相結(jié)，即“熱結(jié)膀胱”。心主血脈，瘀熱循血脈上擾心神，情緒煩躁不安，即“其人如狂”。瘀熱結(jié)于下焦，迫血妄動(dòng)，此時(shí)有可能因迫血而自行出血，即“血自下”；病人一旦出血，則瘀熱隨出血而去，可病愈，即“下者愈”，就像太陽(yáng)傷寒的麻黃湯證可以鼻衄而解一樣。如果邪熱搏結(jié)血分較重，下焦血行較為阻滯，不能夠自行出血而愈，則需要藥物治療。如果下焦雖有瘀熱，而太陽(yáng)表證仍在，即表里俱病者，不能攻下瘀熱，應(yīng)該先用解表藥物。等到表證解除，只有下焦瘀熱，瘀熱搏結(jié)下焦，下焦經(jīng)脈阻滯不暢，則少腹部有拘急板結(jié)不適感，即“但少腹急結(jié)者”，此時(shí)僅有里證，才可以攻下瘀熱。方用桃核承氣湯逐瘀瀉熱。
桃核承氣湯的應(yīng)用指征：少腹急結(jié)，其人如狂。
關(guān)于“熱結(jié)膀胱”，膀胱泛指下焦，仲景原文對(duì)一些臟腑的定位比較模糊，“熱結(jié)膀胱”是指熱邪與瘀血結(jié)于下焦。
關(guān)于“其人如狂”，瘀熱上擾心神則神志煩躁不安。
關(guān)于“血自下，下者愈”，瘀熱搏結(jié)于下焦，人體有自行出血的可能，一旦出血，則邪有出路，瘀熱去而病愈。
關(guān)于“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”，和第103條、104條的大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證意義相同，都體現(xiàn)了先表后里的治療原則。
關(guān)于“少腹急結(jié)”，下腹部拘急板結(jié)，是瘀熱阻滯經(jīng)絡(luò)所致。
關(guān)于“桃核承氣湯”，本方以桃仁、桂枝活血通脈，調(diào)胃承氣湯去下焦火熱，即使不在腸道，亦可引火熱從腸道而去。
膀胱提示病在下焦，無(wú)論是膀胱還是小腸，其引邪外出的途徑均可在小腸，因陽(yáng)明胃腸乃萬(wàn)物所歸，是邪氣祛除的最常見途徑，這也許是人體的巧妙之處，不必深究。服用桃核承氣湯后，病人可能不出血而病愈，可能便血而病愈，也有少數(shù)病人出現(xiàn)陰道出血或尿道出血，瘀熱消除、氣機(jī)通暢而病愈。
第107條
原文：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
解索：
本條講太陽(yáng)傷寒誤下后，導(dǎo)致少陽(yáng)郁滯的證治。
太陽(yáng)傷寒八九日后，誤用下法，轉(zhuǎn)屬為少陽(yáng)病。少陽(yáng)經(jīng)脈布胸中，少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，胸中氣機(jī)不暢，故“胸滿”。少陽(yáng)郁火擾心，心神不寧，故“煩”。膽火內(nèi)郁，擾及肝魂，肝魂不寧，驚惕不安，故“驚”。少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，人體陽(yáng)氣不得宣展布散于體表，故太陽(yáng)表氣不足，太陽(yáng)經(jīng)氣化不利，水氣內(nèi)停，膀胱氣化不利，故“小便不利”。少陽(yáng)膽火犯胃，胃失和降，陽(yáng)明不降則化火，胃火擾心，故“譫語(yǔ)”。一身表里氣機(jī)廣泛阻滯，氣血不得敷布，筋骨肌肉失養(yǎng)而不用，故“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。方取柴胡加龍骨牡蠣湯，以疏通少陽(yáng)氣機(jī)為主，兼以降陽(yáng)明、通太陽(yáng)、寧神安魂。方中以小柴胡湯治少陽(yáng)病，以茯苓、桂枝治太陽(yáng)病，以大黃治陽(yáng)明病，不用甘草是恐其壅滯而有礙氣機(jī)疏通。
柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用指征：胸悶，煩躁，驚悸，譫語(yǔ)，小便不利，身體沉重。
本證是以少陽(yáng)郁滯為主，但少陽(yáng)病又引起陽(yáng)明經(jīng)和太陽(yáng)經(jīng)的氣化失常，故而本證是以少陽(yáng)病為主導(dǎo)、少陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明三經(jīng)俱病的證候。本方能夠疏通少陽(yáng)、太陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)氣機(jī)，即能夠疏通人體表里各處廣泛的氣機(jī)，而“五臟元真通暢、人即安和”，由此可見，本方用途廣泛，凡是氣機(jī)阻滯、氣血運(yùn)行敷布不良的病證都有應(yīng)用本方的可能。
條文中提到的癥狀僅是柴胡加龍骨牡蠣湯適應(yīng)證的一部分，少陽(yáng)郁滯、太陽(yáng)不暢、陽(yáng)明不降還有許多表現(xiàn)，臨床上凡是遇到少陽(yáng)郁滯顯著、兼有太陽(yáng)病陽(yáng)明病的證候，即可以考慮本方，不必拘泥病種。
本方體現(xiàn)了“升清降濁”的思想，可以使人體的“升降出入”功能恢復(fù)正常，這是本方組方用藥的巧妙之處。
根據(jù)劉渡舟先生的經(jīng)驗(yàn)，本方可用于癲癇病、精神分裂癥、兒童舞蹈癥。
本方可以看作是小柴胡加大黃湯的加減方，可以和柴胡加芒硝湯、大柴胡湯一起研究。
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