DOI:10.4158/CS-2017-0153
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2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略 PART I
執(zhí)行摘要
這一用于2型糖尿?。═2D）綜合管理的指南是為臨床醫(yī)師提供一個全面考慮患者所有風險和并發(fā)癥、以及循證治療方法的實用指南。目前已經(jīng)清楚，隨著時間進展，進行性胰腺β-細胞缺陷導致代謝控制惡化，這種缺陷開始較早并且可能在糖尿病診斷之前存在。除了倡導血糖控制以減少微血管并發(fā)癥之外，本文還將肥胖和糖尿病前期視為T2D發(fā)生和相關(guān)大血管并發(fā)癥的潛在危險因素。此外，該途經(jīng)提供了血壓（BP）和血脂控制的建議，這是心血管疾?。–VD）的兩個最重要的危險因素。
自從2013年起草以來，隨著新的治療方法、管理方法和重要的臨床數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，該指南已經(jīng)得到更新。2018年版包括了關(guān)于生活方式治療的最新版本，并討論了美國食品和藥物管理局（FDA）到2016年12月批準的所有類型的肥胖、降糖、降脂和降壓藥物。
該指南補充了美國臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學會（ACE）2015年制定的糖尿病綜合診治的臨床實踐指南，并組織成多個部分，討論以下主題：指南建立原則、生活方式治療、肥胖、糖尿病前期、非胰島素降糖藥和胰島素控制血糖，以及控制高血壓和血脂異常。在附帶的指南中，總結(jié)了每個降血糖藥的屬性和指南原理的圖表。
原則（2型糖尿病管理原則）
2型糖尿病“綜合管理”的基本原則如下（見下圖）：
生活方式優(yōu)化對所有糖尿病患者均至關(guān)重要，其內(nèi)容應涉及多個方面且具有持續(xù)性，并需要整個糖尿病團隊的參與。此外，藥物治療可與生活方式干預同時開始，并非只有在生活方式干預失敗時才啟動，且應根據(jù)患者的生活方式進行調(diào)整。
所有超重或肥胖的糖尿病前期及2型糖尿病患者均應考慮減重，減重措施包括生活方式干預，如低熱量健康飲食、體力活動及行為干預。糖尿病前期及2型糖尿病患者為達到減重目標，可考慮應用減肥藥。
2型糖尿病患者HbA1c的控制目標應個體化，根據(jù)患者的年齡、預期壽命、合并癥、糖尿病病程、低血糖風險或低血糖的不良后果、患者意愿及依從性等因素來決定。在保證安全性及患者可負擔的情況下，將HbA1c水平控制在≤6.5％是比較理想的，當然某些患者可能適合選擇相對較高的控制目標值，并隨時間而調(diào)整。
血糖控制目標應涵蓋空腹血糖及餐后血糖兩方面。
糖尿病治療藥物的選擇應個體化，需根據(jù)患者及藥物本身的特性來決定，需考慮藥物降糖療效、作用機制、低血糖和體重增加風險、其他不良反應、耐受性、應用的方便性、可能的依從性、成本、對心臟/腎臟/肝臟的影響等因素。
將嚴重及非嚴重低血糖風險降至最低至關(guān)重要，因為這會影響到患者治療的安全性、依從性及成本。
將體重增加風險降至最低也至關(guān)重要，對治療的安全性、依從性、成本及患者的長期健康意義重大。
糖尿病管理成本不僅包括藥物成本，還包括監(jiān)測成本、低血糖及體重增加所導致的相關(guān)成本。糖尿病的管理應更關(guān)注治療的有效性及安全性而非藥物成本。
新指南基于HbA1c基線值對治療選擇進行了分層，為不同患者提供了不同的起始治療選擇，并強調(diào)應充分遵循個體化的原則。
新指南認為，2型糖尿病患者通常需要進行聯(lián)合治療，聯(lián)合治療時應選擇機制互補的藥物。
2型糖尿病的綜合管理還應包括血脂及血壓管理和相關(guān)并發(fā)癥的治療。
在患者血糖尚未穩(wěn)定之時應定期（如每3個月）進行治療評估，內(nèi)容涉及HbA1c、SMBG記錄（空腹及餐后）、動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果、確診的或疑似低血糖事件、血脂及血壓、不良事件（體重增加、體液潴留、肝腎損害或心血管疾?。?、合并癥情況、相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)、伴隨用藥、糖尿病并發(fā)癥及影響患者管理的社會心理因素等。一旦患者血糖穩(wěn)定達標，則可減少監(jiān)測頻率。
治療方案應盡可能的簡化以提高依從性。
新指南涉及了截止到2016年12月FDA批準的所有2型糖尿病治療藥物。
生活方式治療
生活方式治療的關(guān)鍵組成部分包括：
醫(yī)療營養(yǎng)治療、
定期的體力活動、
充足的睡眠
行為支持，
以及戒煙和避免所有煙草產(chǎn)品
參見上圖，在策略路徑圖中，左邊出現(xiàn)的建議適用于所有患者。肥胖或相關(guān)合并癥負擔加重的患者可能需要更多的干預措施，這些被列于圖表的中間和右側(cè)。
生活方式治療從營養(yǎng)咨詢和教育開始。所有患者都應:
主要以多種不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸為基礎(chǔ)的植物膳食計劃來達到并維持最佳體重
應限制飽和脂肪酸和避免反式脂肪攝入量。
超重（體重指數(shù)[BMI] 25-29.9 kg / m2）或肥胖（BMI≥30 kg / m2，參見肥胖部分）的患者也應限制其熱量攝入，以減少體重至少5至10％。如Look AHEAD（糖尿病健康行動）和糖尿病預防項目（DPP）研究所示，降低卡路里攝入量是減輕體重的主要驅(qū)動因素。
臨床醫(yī)師、注冊營養(yǎng)師或營養(yǎng)師（即正式接受糖尿病患者營養(yǎng)需求的醫(yī)療保健專業(yè)人員）應在初次訪視時以淺顯語言討論建議，并在隨訪期間定期進行討論。討論的重點應放在促進健康飲食上，包括特定食物信息、膳食計劃、購物和外出就餐策略。
臨床醫(yī)生應該對患者種族和文化背景及其相關(guān)的食物偏好敏感（知曉和了解）。
此外，對糖尿病患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療的教育還應該解決日常碳水化合物攝入量、限制含蔗糖、含高果糖或其他或高血糖指數(shù)食物的一致性需求，以及調(diào)整胰島素劑量以匹配碳水化合物攝入量（例如，使用碳水化合物計數(shù)和葡萄糖監(jiān)測）。碳水化合物計量并不比基于餐前和就寢時血糖模式的簡化的胰島素推注劑量算法更有效。
結(jié)構(gòu)化的咨詢（例如，每周或每月的特定減肥課程）和替代方案已被證明比標準的診室內(nèi)咨詢更有效。
其他營養(yǎng)建議可參見2013年“AACE / ACE和肥胖學會成人預防和治療代謝和內(nèi)分泌疾病健康飲食臨床實踐指南”。
在營養(yǎng)之后，體育鍛煉是減肥和體重維持計劃的主要組成部分。定期的身體活動（有氧運動和力量訓練）可以：
改善血糖控制、血脂水平和血壓；
降低跌倒和骨折的風險；
并改善功能和幸福感。
在Look AHEAD中，每周進行≥175分鐘的中等強度活動，體力活動的分鐘與體重減輕顯著相關(guān)，這表明活動更加活躍的人減重更多。身體活動方案應該包括：
每周至少150分鐘的中等強度身體活動，如快步行走（如15至20分鐘英里）和力量訓練；
患者應該慢慢開始新的運動，并逐漸增加強度和持續(xù)時間，使其習慣于鍛煉。
結(jié)構(gòu)化程序可以幫助患者學習正確的技術(shù)、建立目標并保持動力。諸如計步器或加速計等可穿戴技術(shù)設(shè)備可以提供有價值的信息來激勵、并指導健康的體力活動。
糖尿病和/或嚴重肥胖或并發(fā)癥患者應評估禁忌和/或限制增加體力活動的情況，應根據(jù)目標和限制條件為每位患者個體化制定活動處方。
美國運動醫(yī)學學會和美國糖尿病協(xié)會的聯(lián)合立場聲明中詳細介紹了體育鍛煉的益處和風險以及在T2D患者中實施鍛煉計劃的實際情況。
充足的休息對于保持能量水平和健康很重要，所有患者應該建議每晚睡7小時左右。證據(jù)支持每晚睡眠6至9小時，減少心臟代謝危險因素，而睡眠剝奪會加重胰島素抵抗、高血壓、高血糖和血脂異常，并增加炎性細胞因子。白天困倦 - 睡眠呼吸暫停等睡眠障礙的常見癥狀 與事故風險增加、判斷錯誤和判斷能力下降有關(guān)。應向所有糖尿病患者提供基本的睡眠衛(wèi)生建議。睡眠呼吸暫停最常見的類型是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），是由于睡眠期間氣道的物理阻塞造成的。由此導致的缺氧導致病人經(jīng)常覺醒、打鼾、嘔吐。覺醒可能每晚發(fā)生數(shù)百次，患者往往沒有意識。OSA在男性，老年人和肥胖者中更常見。懷疑患有OSA的患者應該轉(zhuǎn)介給睡眠專家，以正式評估和治療。
對生活方式治療的行為支持包括上述的結(jié)構(gòu)性減肥和身體活動計劃，以及家人和朋友的支持。應鼓勵患者加入致力于健康生活方式的社區(qū)組織，以獲得情感支持和積極性。此外，肥胖和糖尿病與高焦慮和抑郁相關(guān)，這可能對結(jié)局產(chǎn)生不利影響。酌情提供戒酒和藥物濫用咨詢。醫(yī)療保健專業(yè)人士應評估患者的情緒和心理健康狀況，并將患有心境障礙的患者轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)護人員。認知行為療法可能是有益的。最近對心理干預的薈萃分析提供了依據(jù)。
戒煙是生活方式療法的最后一個組成部分，涉及到所有煙草產(chǎn)品應避免。對戒煙困難的患者應考慮尼古丁替代治療。對于無法自行戒煙的患者，應該推薦結(jié)構(gòu)化程序。
肥胖
肥胖是一種進行性慢性疾病，伴有遺傳、環(huán)境和行為決定因素，可導致肥胖與肥胖發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。以治療肥胖癥為基礎(chǔ)的循證方法整合了生活方式、藥物和手術(shù)選擇，平衡風險和收益，強調(diào)解決肥胖并發(fā)癥的醫(yī)療結(jié)果。在所有患有糖尿病前期或T2D的超重或肥胖患者中，應考慮到體重減輕已知的獲益，以降低血糖、改善血脂、降低血壓、預防或延緩糖尿病前期T2D的進展，并減少下肢（臀部和膝蓋）的機械應變。
AACE“肥胖病人綜合醫(yī)療護理臨床實踐指南”和“治療策略”為肥胖診治提供了循證醫(yī)學建議，包括篩查、診斷、臨床評估和疾病分期、治療決策和隨訪。
AACE并不采用以BMI為中心的方法來治療肥胖或超重的患者，而是強調(diào)以并發(fā)癥為中心的模式，其中包含3個疾病階段：
階段0（BMI升高，無肥胖并發(fā)癥），
1期（1或2例輕中度肥胖并發(fā)癥）和
3期（輕度至中度肥胖并發(fā)癥≥2，嚴重并發(fā)癥≥1,42）。
從藥物和外科手術(shù)中獲益最多的患者有肥胖相關(guān)并發(fā)癥，可分為2大類：
胰島素抵抗/心臟代謝疾病和
體重過重的生物力學后果。
無論BMI如何，臨床醫(yī)師都應評估患者是否存在并發(fā)癥的風險，以及嚴重程度，這些因素應指導治療計劃和進一步評估。一旦評估了這些因素，臨床醫(yī)生就可以設(shè)定治療目標，并選擇合適的治療類型和強度，以幫助患者達到與預防或改善體重相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)的減肥目標。減肥療法的主要臨床目標是預防糖尿病前期患者進展為T2D，并且除了改善脂質(zhì)和血壓以外，還能達到T2D患者改善A1C目標。應定期重新評估患者是否達到改善目標；如果不是，減肥療法應該改變或加強。生活方式療法可以推薦給所有超重或肥胖的患者，對于并發(fā)癥患者可以選擇更強化的方案。例如，對于BMI≥27kg/m2并發(fā)癥的所有患者以及BMI≥30 kg/m2的患者（無論是否存在并發(fā)癥），可以使用減肥藥物加強生活方式治療。截至2016年，F(xiàn)DA批準了8種藥物作為超重或肥胖患者生活方式治療的輔助藥物二乙基丙酮，苯甲曲秦和芬特明可用于短期治療（≤3個月），而奧利司他、苯丁胺/托吡酯緩釋劑（ER）、氯卡色林、納曲酮/安非他酮ER和利拉魯肽3mg被批準可用于長期減肥療法。在臨床試驗中，批準長期使用的5種藥物與體重減輕有統(tǒng)計學顯著相關(guān)（安慰劑調(diào)整后的降低幅度從服藥一年后的奧利司他2.9％到芬特明/托吡酯的9.7％）。這些藥物可改善血壓和血脂、預防試驗期間糖尿病的發(fā)展、改善T2D患者的血糖控制和血脂。對于體重指數(shù)≥35kg/m2和合并癥的成年患者，應考慮減肥手術(shù)，尤其是如果使用其他方式尚未達到治療目標的。
糖尿病前期
糖尿病前期反映胰島β細胞功能減退、胰島素抵抗的潛在狀態(tài)，最常見的是超重或肥胖。當前的診斷標準包括
葡萄糖耐量降低、
空腹血糖受損或胰島素抵抗（代謝綜合征）（參見上圖）。
這些因素中的任何一個可以增加未來T2D風險達5倍。
糖尿病前期管理的主要目標是減重。無論是通過單獨的生活方式治療還是通過生活方式治療+藥物治療和/或手術(shù)相結(jié)合，體重減輕的作用：
可減少胰島素抵抗
并可有效預防糖尿病進展
改善血漿脂質(zhì)水平和血壓
但是，體重減輕可能不能直接解決β細胞功能下降的發(fā)病機制
如果有指征，減肥手術(shù)可以非常有效地預防從糖尿病前期到T2D的進展。
沒有任何藥物（減肥藥或降糖藥）被FDA批準僅用于糖尿病前期和/或預防T2D的管理。然而，降糖藥物如二甲雙胍和阿卡波糖使糖尿病前期患者的未來糖尿病風險降低25％?30％。兩種藥物的耐受性和安全性相對良好，可能會帶來心血管風險的益處。在臨床試驗中，胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類[TZDs]）在60-75％的糖尿病前期患者中預防發(fā)展成為糖尿病，但是這類藥物與不良結(jié)局有關(guān)，包括皮下脂肪重量增加（盡管內(nèi)臟脂肪減少）、易感（即那些存在心室功能不全）患者水潴留和潛在的心力衰竭。此外，遠端四肢骨折的風險增加。更重要的是心血管益處是在T2D以及有腦卒中病史的糖尿病前期患者中減少了主要不良心臟事件風險。
胰高血糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑可能是同樣有效的，正如利拉魯肽3mg在絕大多數(shù)糖尿病前期患者中安全預防糖尿病發(fā)生和恢復血糖。然而，由于缺乏關(guān)于GLP1受體激動劑的長期安全性數(shù)據(jù)和TZDs的已知副作用，這些藥物應該僅被考慮用于未來糖尿病的風險最大的患者以及那些不能傳統(tǒng)治療的患者。
與糖尿病一樣，糖尿病前期增加了動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風險。糖尿病前期患者應接受生活方式治療和藥物治療，以達到降低ASCVD風險的血脂和血壓目標。
待續(xù).......
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