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周某  女  82歲

心慌伴失眠半年

室性早博（頻發(fā)性）電軸左偏（輕度）。心慌頻發(fā)伴重度乏力，由家屬攙扶至門(mén)診二樓。從一樓步行至二樓需坐下休息，休息時(shí)心慌無(wú)緩解。胸悶，臥位則心慌程度加重。

失眠。惡寒亦惡熱，多汗，汗后不惡風(fēng)。自覺(jué)左側(cè)頭脹，眼澀，視物模糊。手溫，左手腕背見(jiàn)一暗紅色瘀斑。下肢惡風(fēng)，受涼則下肢麻木，手足煩。牙齦出血。

無(wú)口干苦。納甜則泛酸，胃口食量佳，易饑。飲水量可，喜熱飲。大便成型日一解。小便色淡黃，偶爾夜尿一行。既往稍有小便灼熱不適。

高血壓病多年，口服降壓藥（不詳），刻診血壓135/50毫米貢柱。發(fā)現(xiàn)血糖偏高一年余，空腹血糖6.4mmol/L，未吃降糖藥。白內(nèi)障術(shù)后。

脈浮弦數(shù)，脈節(jié)律不齊。

舌紅，苔薄白稍膩，舌中剝落苔伴少許裂紋。

眼瞼半紅半白。

下肢肌膚中度甲錯(cuò)，膚涼，血絡(luò)浮露明顯，按壓輕度按痕凹陷。

捫腹涼，按壓拘緊。

表束 表寒 中風(fēng) 傷營(yíng)

太陰 血少 傷血 胃虛 里寒輕證 水飲輕證

陽(yáng)明 水熱輕證 里結(jié) 外燥

太陰中風(fēng)，邪風(fēng)虛熱，血痹

血少+陽(yáng)性津液不足

處方：黃芪建中湯  7付

生黃芪18      桂枝18     甘草18（炙） 

大棗24        白芍18     生姜18     膠飴80

心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠改善明顯。

空腹血糖連續(xù)檢測(cè)下降至5.1。

惡寒熱均減輕，自汗程度減輕。

守方繼進(jìn)7付。

近日心慌消失，入睡困難消失，精力佳。體重增加3斤，今日自行步行至門(mén)診。最近一周日?；顒?dòng)疲倦大減，日常上街可持續(xù)步行半小時(shí)以上，自汗減輕。下肢甲錯(cuò)程度減輕，皮膚較前見(jiàn)部分光滑。

下肢仍有麻木。二便平。舌苔剝落處長(zhǎng)新苔，恢復(fù)3/4。脈率依然不齊，左寸脈浮細(xì)澀，關(guān)尺細(xì)弦。右脈浮細(xì)弦。眼瞼半白半紅。

病機(jī)依舊，上方減半服用。

諸多因素都可引起心動(dòng)悸脈結(jié)代

這個(gè)患者心慌頻繁，如果僅僅從主證上看，符合“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的描述。但是，這個(gè)條文，僅僅是告訴我們表寒加營(yíng)血不利這兩個(gè)病機(jī)而已，在營(yíng)血不利的情況下，臨床上還有很多復(fù)雜癥狀會(huì)出現(xiàn)的。

如果僅僅從這幾點(diǎn)出發(fā)，很多桂枝配伍養(yǎng)血藥物都可以套用，但是這顯然不是切準(zhǔn)靶點(diǎn)選出原方的做法。此外，如果僅僅依據(jù)脈結(jié)代，那么選方范圍會(huì)更廣。多上臨床的醫(yī)生朋友們會(huì)發(fā)現(xiàn)，連生姜瀉心湯證的患者都能常見(jiàn)結(jié)代脈，為什么呢？

因?yàn)樘禎崴嬤^(guò)于充滯和津血虧虛里寒，同樣會(huì)阻塞脈道。所以脈結(jié)代只是告訴我們血脈不利，引起不利的因素那就太多了，實(shí)的如痰、瘀血、燥矢等等，虛的有津虛有血虛，虛實(shí)夾雜的就更復(fù)雜，所以臨床上辨證就是注重區(qū)分矛盾側(cè)重點(diǎn)和研究引起矛盾的主要原因，找到解決的突破口。所謂孤證不立！

炙甘草湯實(shí)為陽(yáng)旦法中側(cè)重清熱除痹之方

炙甘草湯對(duì)比于建中湯系列，它傷血的層面更加突出，它除了津液不足不能濡養(yǎng)，還有更突出的矛盾點(diǎn)在于血痹血結(jié)上，這就比津傷的層面更重了，到了血脈痹阻的層面了。

這個(gè)層面除了養(yǎng)津血，還需要攻除郁滯通血脈，用大量的生地（一斤）配伍清酒七升、麻仁半升，養(yǎng)血化瘀還能清熱攻結(jié)，炙甘草四兩（超過(guò)桂枝），配伍生姜大棗人參養(yǎng)陽(yáng)性津液。

綜合來(lái)說(shuō)，它是陽(yáng)旦層面?zhèn)戎仞B(yǎng)血清熱除痹的，在此基礎(chǔ)上兼顧表衛(wèi)表寒，它從桂枝湯衍化而來(lái)，為了更好的顧護(hù)津液以及血分，所以去掉芍藥，因?yàn)樯炙庪m然也是養(yǎng)血藥，但是它本身還有利水飲的作用，利水又會(huì)傷到血分。也就是說(shuō)，在陰陽(yáng)二旦法則思路指導(dǎo)下的藥物配伍層面，也是有嚴(yán)格區(qū)分的，這就如同病機(jī)在細(xì)節(jié)上嚴(yán)格區(qū)分一樣。

而縱觀此案，顯然還沒(méi)有達(dá)到這么深的血痹層面。本案主要矛盾在津傷層面偏重，邪風(fēng)也比較突出，表證明顯，還夾雜一定的津傷水盛，需要甘滋養(yǎng)津，解表，利水，兼顧除痹即可，用大量的飴糖配伍芍藥甘草紅棗甘潤(rùn)滋養(yǎng)，黃芪配伍生姜芍藥去表里的水飲，黃芪配伍桂枝去溫煦表衛(wèi)祛除表上邪風(fēng)。

惡寒亦惡熱，多汗，汗后不惡風(fēng)，自覺(jué)左側(cè)頭脹，眼澀，視物模糊——這是邪風(fēng)虛熱，惡寒而頭脹為邪氣在表，多汗為中風(fēng)，惡熱手溫而汗后不惡風(fēng)為虛熱，這就是“系在太陰”，惡寒而下肢受涼則麻為血虛血痹，它在體表陽(yáng)性津液不足而出現(xiàn)一系列癥候群。

牙齦流血而皮膚血管淺露、手背瘀斑，皆為傷血；納甜則泛酸而心慌不止且易饑，這是由于胃津虛不能制下，于是虛熱夾雜氣機(jī)逆亂沖逆上焦，加之表上邪風(fēng)，二者疊加，則上焦胸口受邪氣攻沖而心慌不止。飲水量可，喜熱飲，腹部捫涼，說(shuō)明胃津虛同時(shí)兼有胃虛寒，這是里面出現(xiàn)陰陽(yáng)互損的矛盾。

既往稍有小便灼熱不適加下肢輕度按痕這是有輕微的水氣和下焦水熱癥狀。這個(gè)水飲是津虛出現(xiàn)的水盛，夾雜虛熱。

矛盾點(diǎn)在津虛上，在養(yǎng)津同時(shí)兼顧解表，兼顧利水，兼顧除痹即可。所以這個(gè)時(shí)候，芍藥在這個(gè)病機(jī)層面是足夠養(yǎng)血除痹利水的，配伍飴糖去滋養(yǎng)津液即可。