在寫這篇圖文之前，我還是非常擔心半髖關節(jié)置換術在粗隆間骨折中的濫用。所以大家一定要記住，只有非常不穩(wěn)的老年粗隆間骨折且內(nèi)固定失敗風險較高的時候才考慮這個術式。
也可以參考下面這個分型：我們可以保守一點，只有5型的老年患者才真正適用這一術式。也有學者認為3、4、5型都可以考慮半髖關節(jié)置換，筆者不認同這么激進的觀點。
粗隆間骨折的半髖關節(jié)置換手術難度要明顯大于股骨頸骨折，失血量會明顯增多，譫妄、休克、感覺等風險都要明顯增加，術者一定要考慮清楚。
下面簡單描述一下手術過程：
1、體位：側(cè)臥位。
2、切口設計：后外側(cè)入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路都可以完成這一手術，鄭州市骨科醫(yī)院更多采用前外側(cè)入路，因為這個手術不需要切斷外旋肌群，從前側(cè)進入具有一定的優(yōu)勢。
筆者建議：用正外側(cè)切口，從股骨的前側(cè)進入。
3、顯露：切開皮膚皮下，切開臀大肌和闊筋膜，從股骨近端向前側(cè)作骨膜下剝離，需要切斷部分的臀中肌，注意一定不能超過一半。從前方切開關節(jié)囊，顯露股骨頭、大小粗隆、遠端的骨干。
牽引，直視下復位。
4、測量股骨頭最高點到股骨骨折的最高點，記錄長度為h。
5、小轉(zhuǎn)子上1-1.5cm切斷股骨頸，開口器開口，前傾15度。
如果股骨頭頸的骨折塊與大小轉(zhuǎn)子不相連，且上面沒有重要的軟組織（臀中肌、外旋肌肌群、髂腰?。└街?，可以不用鋸了，直接把股骨頭頸取出來。
6、髓腔鉸刀處理髓腔。如果骨折不粉碎，可以按照股骨頸骨折的方法來處理，即復位并維持好骨折端，進行開口、處理髓腔等。
如果骨折粉碎，大小轉(zhuǎn)子分離，不容易復位和維持，則直接用髓腔鉸刀處理遠折端的股骨髓腔。
近端大小轉(zhuǎn)子的骨折塊就算連成一個環(huán)，也可以不用開口器、髓腔鉸刀、柄銼等處理，因為后期可以直接去掉環(huán)形骨質(zhì)前方的骨皮質(zhì)，將剩下的U型帶有重要軟組織附著的骨塊往假體上靠近并固定即可。
原因是：臀中肌附著的大轉(zhuǎn)子第一重要、外旋肌附著點骨塊第二重要，小轉(zhuǎn)子第三重要，而大小轉(zhuǎn)子間線的前方肌皮質(zhì)最不重要，沒有重要的肌肉附著，去掉也無妨。
7、從小號到大號用柄銼股骨髓腔，選擇大小合適的柄銼、安裝球頭試模、雙動頭試模，再次測量股骨頭最高點到股骨骨折塊最高點的距離h’，盡量讓h與h’的長度相等。
8、安裝加長的股骨柄，要確保此時的h’與剛才測量的一致。如果髓腔太寬，沒有可以壓配牢靠的生物柄，可能需要選擇骨水泥固定。
9、大、小轉(zhuǎn)子重建，這一步是重中之重。注意：臀中肌附著的大轉(zhuǎn)子骨折塊第一重要，必須要重建；外旋肌附著的轉(zhuǎn)子間嵴骨折塊第二重要，盡量要重建；小轉(zhuǎn)子骨折塊第三重要，能重建最好，不重建也沒有多大的影響。做過粗隆間骨折PFNA固定的道友們應該都知道。
目前主要流行鋼絲捆綁法固定大、小轉(zhuǎn)子。
單純的大轉(zhuǎn)子撕脫骨折，固定方法較為簡單，可以用多種方式。大小轉(zhuǎn)子相連時，可以如下圖這樣捆綁。
也可以用克氏針張力帶固定撕脫的大轉(zhuǎn)子。
如果大小轉(zhuǎn)子分離，側(cè)需要用多道鋼絲從各個方向上捆綁固定。
其實最擔心的問題是縱向抗牽張的力量不夠，導致大轉(zhuǎn)子移位。
轉(zhuǎn)子下環(huán)形捆扎，再與大轉(zhuǎn)子的鋼絲相連是常用的方法，該方法依靠捆綁股骨轉(zhuǎn)子下的摩擦力來固定大轉(zhuǎn)子，筆者擔心這一方法的可靠性，因為患者一活動，從力學上講很容易鋼絲上移，導致大轉(zhuǎn)子移位。
有學者發(fā)明“縱向固定法”，在股骨骨折塊上鉆孔，縱向捆綁大轉(zhuǎn)子和遠端 的股骨干，這個方法要可靠的多。
縱向捆扎技術具有較強的抗牽張力，對于大小轉(zhuǎn)子分離的患者也可以使用。
先縱向捆大轉(zhuǎn)子與股骨干，再分別從小轉(zhuǎn)子的上方和下方捆扎，這樣就十分牢固了。
縱向捆扎的缺點是在股骨柄打入之前就要鉆好孔并穿好鋼絲，并且髓腔內(nèi)的鋼絲有可能會干擾股骨柄的打入。
10、安裝球頭、雙動頭，復位，透視觀察患側(cè)小轉(zhuǎn)子與坐骨最低點的對應關系，看是否與對側(cè)相同，必要時作調(diào)整。
11、必要時植骨。
12、沖洗，逐層縫合，術畢。
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