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1. 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）及跟腓韌帶（Calcaneofibular Ligament，CFL）；

2. 距腓韌帶損傷是形成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見的種類之一，多累及距腓前韌帶（ATFL），常合并跟腓韌帶（CFL）損傷，單純的CFL損傷罕見；

3. 患者多因急性或慢性的踝關(guān)節(jié)扭傷就診，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查可確診；

4. 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶急性損傷的急救治療主要以保護(hù)（Protection），適度負(fù)重（Optimal loading），冰敷（Ice），加壓和抬高（Compression and elevation）為主，被稱為POLICE治療原則，當(dāng)經(jīng)過3到6個(gè)月的保守治療無效時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床最常見的骨科急癥，占全部骨骼肌肉損傷的1/41。

• 在普通人群中踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率為1例/10000人/天；

• 在運(yùn)動(dòng)員中為5.23例/10000運(yùn)動(dòng)人次；

• 在高水平運(yùn)動(dòng)員中為9.35例/10000運(yùn)動(dòng)人次2；

• 85%的患者是內(nèi)翻位扭傷1；

• 85%的扭傷累及外側(cè)韌帶，其中單純ATFL損傷占65％，ATFL合并跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）損傷占20％。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶由3部分組成，分別是ATFL、CFL和PTFL。在這三個(gè)結(jié)構(gòu)之中，ATFL和CFL是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。

• ATFL是由踝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚并延伸形成，從腓骨遠(yuǎn)端前緣到距骨頸，距離相對較短。ATFL的方向隨踝關(guān)節(jié)的位置而改變。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)，ATFL與足的長軸平行；踝關(guān)節(jié)處于背伸位時(shí)，ATFL與腓骨的長軸垂直。ATFL在踝關(guān)節(jié)逐漸跖屈時(shí)應(yīng)變逐漸增加。施加于踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和內(nèi)旋的力矩能夠增加ATFL的應(yīng)變。

•  CFL是跨越踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外韌帶，起于外踝尖前方，向后斜行止于跟骨的外側(cè)中部，與其下方的腓骨肌腱鞘有緊密的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，CFL在踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中處于放松狀態(tài)，只有對踝關(guān)節(jié)施加一個(gè)旋后的力量它才會(huì)緊張。CFL的應(yīng)變隨著踝關(guān)節(jié)由背伸到跖屈過程中逐漸增加，最大應(yīng)變發(fā)生在踝關(guān)節(jié)跖屈位施加一個(gè)內(nèi)翻的力矩時(shí)。CFL對于距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起重要的作用。

• PTFL是位于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)深部的結(jié)構(gòu)，比較粗大和堅(jiān)韌，很少出現(xiàn)損傷，而一旦出現(xiàn)損傷，往往合并踝關(guān)節(jié)的脫位和骨折。

急性損傷

1.踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷可能涉及多種原因：

• 內(nèi)因包括患者存在多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛、后足內(nèi)翻、高足弓等解剖因素，以及患者以前扭傷后存在機(jī)械性不穩(wěn)；

• 外因包括地面不平、鞋子不合適等。

2. 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制：

通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)受到內(nèi)翻和內(nèi)旋的暴力。無論踝關(guān)節(jié)再扭傷過程中是否存在負(fù)荷，韌帶都可能損傷。

• 首先發(fā)生ATFL損傷，隨后出現(xiàn)CFL不同程度的損傷；

• 很少情況下，持續(xù)施加的暴力造成PTFL撕裂，從而造成距骨的脫位并且可能合并骨折；

• 臨床研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的CFL撕裂非常罕見。

慢性損傷

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶慢性損傷并無嚴(yán)格的時(shí)間定義。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷經(jīng)過1年治療后仍然有5%~33%的患者存在疼痛和不穩(wěn)定。對于這類患者，評估的關(guān)鍵在于判斷其是否存在機(jī)械性不穩(wěn)定，即客觀評價(jià)韌帶是否存在松弛的情況。

病史特征

患者常見的主訴是內(nèi)翻型損傷，典型的致傷原因是跳起后落地踩到別人的腳。

癥狀

外踝的疼痛、腫脹和瘀斑。暴力持續(xù)存在導(dǎo)致跟腓韌帶損傷，跟腓韌帶損傷處可觸及明顯壓痛，外踝下方疼痛、腫脹，合并腓骨骨折，可觸及骨擦感。

體格檢查

1.查體需要注意觸診包括ATFL、CFL、PTFL、下脛腓聯(lián)合和三角韌帶在內(nèi)的全部韌帶組織。90%的ATFL損傷病例會(huì)出現(xiàn)ATFL區(qū)域的疼痛和瘀斑；

2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度及是否可以負(fù)重也需要檢查。嚴(yán)重扭傷或者骨折的患者也可能出現(xiàn)活動(dòng)障礙，需要進(jìn)一步檢查以明確；

3. 通過對比雙側(cè)距骨向前方移位水平判斷是否合并韌帶松弛：

• 屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查踝關(guān)節(jié)的前抽屜試驗(yàn)，距骨向前移位3mm提示外側(cè)韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)背屈15°和中立位均出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)松弛提示合并跟腓韌帶撕裂；

• 前抽屜試驗(yàn)的敏感性為73%，特異性為97%，在疼痛緩解后準(zhǔn)確性會(huì)提高。

4. 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)可以測試距骨的傾斜程度，但是檢查方法的可靠性和準(zhǔn)確性仍然存在爭議。受傷5天以后再行上述試驗(yàn)，其敏感性和特異性會(huì)增加5。當(dāng)上述三種試驗(yàn)結(jié)合時(shí)敏感性為100%，特異性為77%3。

影像學(xué)檢查

X線檢查主要觀察是否合并骨折。急診室醫(yī)生按照“渥太華標(biāo)準(zhǔn)”確定患者骨折的可能性，以避免不必要的檢查6。一些學(xué)者建議行應(yīng)力下的影像學(xué)檢查以確定韌帶的完整性7。但是，在許多醫(yī)院，應(yīng)力像檢查不是評估韌帶結(jié)構(gòu)的常規(guī)檢查。另外，MRI、超聲等檢查手段可輔助確定損傷的范圍。對于踝關(guān)節(jié)疼痛的患者，上述損傷發(fā)生率較高，相關(guān)檢查可以為臨床工作節(jié)省工作量。

1. X線檢查：

除外骨折，同時(shí)根據(jù)距骨位置，借助距骨傾斜程度間接評估韌帶損傷情況：應(yīng)力位距骨傾斜角>10°時(shí)，提示僅有距腓前韌帶損傷，>20°時(shí)提示所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶都存在損傷，但是多數(shù)在10°~20°。但距骨傾斜角度存在個(gè)體差異較大，所以判斷韌帶損傷情況不夠準(zhǔn)確。

2. 高頻超聲：

(1)高頻超聲可用于觀察跟腓韌帶的損傷情況，價(jià)廉、分辨力高、操作簡便：

• 檢查跟腓韌帶時(shí)，足背屈位時(shí)韌帶緊張，探頭固定于外踝處，做扇形移動(dòng)檢查，韌帶各個(gè)層面可以充分顯示；足量的耦合劑堆積在探頭與外踝后方的凹陷處，便于觀察；

• 完全跟腓韌帶斷裂，韌帶斷端增粗回縮、完全分離，是其與其他側(cè)副韌帶的不同之處。

(2)踝外側(cè)副韌帶聲像圖正常為條索狀纖維束中低回聲，厚度不超過3mm。韌帶損傷超聲分級(jí)：

• Ⅰ級(jí)為韌帶回聲減低，水腫增厚，韌帶纖維絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失，挫傷未中斷；

• Ⅱ級(jí)為韌帶腫脹、部分撕裂傷，纖維局部連續(xù)性中斷，可見斷端間液性暗區(qū)；

• Ⅲ級(jí)為韌帶連續(xù)性中斷，斷端回縮，回聲增強(qiáng)，斷端分離增大或加壓韌帶張力消失，斷端間隙見淺層軟組織或血腫。

3. MRI：

距腓前韌帶在橫斷面顯示最佳，距腓后韌帶在冠狀面顯示良好，跟腓韌帶因被腓骨長、短肌腱覆蓋，顯示效果較差，且需要特殊體位的掃查層面，結(jié)合橫斷面和冠狀面共同評估，評估復(fù)雜且費(fèi)用高。

4. 內(nèi)鏡檢查：

內(nèi)鏡可以直接觀察到韌帶，因此其是診斷跟腓韌帶損傷的最準(zhǔn)確方法，同時(shí)可進(jìn)行合并其他損傷的檢查及修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡檢查為有創(chuàng)檢查且需要良好的麻醉，對于懷疑跟腓韌帶損傷的患者是一種較好的檢查和治療手段。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.大多數(shù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷涉及ATFL，嚴(yán)重?fù)p傷可能合并CFL損傷；

2. 診斷的確立主要依靠對損傷機(jī)制的了解以及仔細(xì)的體格檢查來進(jìn)行判斷，損傷的嚴(yán)重程度可以通過應(yīng)力試驗(yàn)和應(yīng)力位X線片來進(jìn)行評估。

• 前抽屜試驗(yàn)陽性提示ATFL松弛；

• 距骨傾斜試驗(yàn)陽性提示CFL松弛，但在絕大多數(shù)CFL松弛患者中ATFL也存松弛。

3. 韌帶撕裂的解剖形態(tài)通過MRI能夠清楚地進(jìn)行展示，特別是ATFL的撕裂。

疾病分型

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可分為3級(jí)：

• Ⅰ級(jí)損傷：ATFL和（或）CFL的拉傷，韌帶并沒有撕裂；

• Ⅱ級(jí)損傷：ATFL撕裂但CFL完整；

• Ⅲ級(jí)損傷：ATFL和CFL均存在撕裂。還可能涉及PTFL損傷，一旦該韌帶出現(xiàn)撕裂將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位。

鑒別診斷

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的鑒別診斷應(yīng)當(dāng)包括中足和距下關(guān)節(jié)的損傷和骨折、腓骨肌腱的滑脫、踝關(guān)節(jié)骨折以及距骨的骨軟骨骨折。通過詳細(xì)詢問病史、細(xì)致的體格檢查和適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查能夠獲得準(zhǔn)確的結(jié)論。

治療原則

1. 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的處理原則：

• 穩(wěn)定的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷應(yīng)采用非手術(shù)治療，包括保護(hù)（Protection），適度負(fù)重（Optimal loading），冰敷（Ice），加壓和抬高（Compression and elevation）為主，被稱為POLICE治療原則。多數(shù)患者經(jīng)過POLICE治療能夠獲得良好的恢復(fù)。

• 不穩(wěn)定的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療存在爭議，如Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷。需要考慮踝關(guān)節(jié)是否存在機(jī)械性不穩(wěn)定、患者的運(yùn)動(dòng)水平與需求、手術(shù)治療能否降低再次損傷發(fā)生率等因素。如果踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷為開放性損傷，合并骨折、軟骨損傷及嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)損傷，應(yīng)在急性期進(jìn)行手術(shù)。

2. 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的處理原則：

• 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在急性期無論采取哪種非手術(shù)治療仍然會(huì)有大約20%的患者可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)持久的疼痛、反復(fù)扭傷和不穩(wěn)定等殘余癥狀。

• 對于這些患者需要進(jìn)行詳細(xì)的評估，確定是否存在機(jī)械性不穩(wěn)定與合并損傷，了解患者的運(yùn)動(dòng)需求，嚴(yán)格篩選患者，把握手術(shù)適應(yīng)證。

非手術(shù)治療

大多數(shù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者通過急性期的POLICE治療原則、康復(fù)訓(xùn)練以及在劇烈運(yùn)動(dòng)中佩戴護(hù)踝可以得到滿意的治療效果。臨床上高頻超聲韌帶Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的跟腓韌帶損傷一般不主張手術(shù)治療，多給予保守治療方案，如冰敷、制動(dòng)、外用中藥熏洗等，可取得滿意療效。

• 急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位損傷采用半限制型支具進(jìn)行固定比彈力繃帶和貼布更好；

• 研究發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)扭傷后進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練有助于患者的恢復(fù)；

• 在傷后3天~5天可以適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥進(jìn)行止痛，但由于其對軟組織愈合具有抑制作用，所以不建議長期應(yīng)用；

• 局部激素注射能夠有效地減輕疼痛和水腫；

• 富血小板血漿（PRP）局部注射是近年來逐漸流行的促進(jìn)韌帶愈合的輔助治療方法。

手術(shù)治療

1. 對于手術(shù)治療的適應(yīng)證：

(1)醫(yī)生需要考慮的主要因素有：

• 是否存在韌帶松弛，即機(jī)械性不穩(wěn)定；

• 是否存在合并損傷，如軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征；

• 非手術(shù)治療3個(gè)月~6個(gè)月效果不佳；

• 高水平運(yùn)動(dòng)員的需求。

(2)當(dāng)前仍然缺乏高等循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證。

2. 對于手術(shù)方式的選擇：

關(guān)節(jié)鏡下和切開解剖修補(bǔ)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，都能獲得滿意且相似的短期臨床功能結(jié)果，患者接受其中任意一種手術(shù)方式都能得到同等的療效。

(1)切開手術(shù)：

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶手術(shù)治療方法多樣，大致分為三種類型：韌帶解剖修補(bǔ)、韌帶非解剖重建和韌帶解剖重建。

(2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可以對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，對于合并損傷（如關(guān)節(jié)軟骨損傷及踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征）進(jìn)行相應(yīng)的治療，還可以對韌帶損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行直接的評估，對關(guān)節(jié)松弛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察。