今天由來(lái)自襄陽(yáng)市中心醫(yī)院的吳農(nóng)欣主任為大家主講「踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶急性損傷的分度與治療措施」。
● 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷總體發(fā)病率2.15/1000人年
● 好發(fā)于15～35歲年輕人
● 約30%的運(yùn)動(dòng)損傷涉及踝關(guān)節(jié)
● 踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷占所有踝關(guān)節(jié)損傷的85%
● ATFL（距腓前韌帶）斷裂最常見(jiàn)，斷裂部位多位于韌帶中份
● 第二常見(jiàn)損傷為ATFL/CFL（跟腓韌帶）的聯(lián)合斷裂
● 單純CFL撕裂不常見(jiàn)
● ATFL/CFL/PTFL（距腓后韌帶）的聯(lián)合撕裂少見(jiàn)
● CFL/PTFL聯(lián)合撕裂極其罕見(jiàn)
● 外傷時(shí)有踝關(guān)節(jié)撕裂的感覺(jué)
● 傷后立即出現(xiàn)腫脹和疼痛，負(fù)重困難
● 外踝周?chē)軅g帶部位的腫脹和壓痛
● 踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈及內(nèi)翻活動(dòng)均受限
● 可通過(guò)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)等進(jìn)行體格檢查
● ATFL損傷時(shí)前抽屜試驗(yàn)誘發(fā)疼痛，關(guān)節(jié)前外側(cè)可出現(xiàn)抽吸體征
● CFL損傷時(shí)跟骨內(nèi)翻誘發(fā)疼痛
X線(xiàn)檢查
踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹者均應(yīng)常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位X線(xiàn)檢查，必要時(shí)行應(yīng)力位X線(xiàn)檢查。
● 前抽屜試驗(yàn)：距骨前移大于4mm時(shí)考慮ATFL撕裂
● 距骨傾斜角測(cè)量（內(nèi)翻試驗(yàn)）：超過(guò)15°提示CFL撕裂
MRI檢查
● MRI是明確診斷首選的檢查方法
▲MRI圖像顯示ATFL和PTFL
▲CFL損傷
依據(jù)損傷結(jié)構(gòu)，分為如下三類(lèi)：
● Ⅰ級(jí)：ATFL損傷
● Ⅱ級(jí)：ATFL+CFL損傷
● Ⅲ級(jí)：ATFL+CFL+PTFL損傷
依據(jù)韌帶損傷程度（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)分類(lèi)），分為如下三類(lèi)：
● Ⅰ級(jí)：韌帶過(guò)度拉伸
● Ⅱ級(jí)：部分韌帶撕裂
● Ⅲ級(jí)：韌帶完全撕裂
依據(jù)臨床表現(xiàn)，分為如下三類(lèi)：
● 輕度損傷：輕微功能喪失，無(wú)跛行，無(wú)腫脹或輕度腫脹，輕微壓痛
● 中度損傷：中度功能喪失，踝關(guān)節(jié)不能背屈，行走時(shí)跛行，局部腫脹、壓痛
● 重度損傷：彌漫性壓痛和腫脹，病人需要拄拐行走
通過(guò)臨床查體明確踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，依據(jù)治療方法的不同分類(lèi)如下：
早前提倡RICE原則：
● Rest： 傷肢休息，避免跖屈和足內(nèi)翻
● Ice： 患處冰敷，每次 10-20 分鐘，每天3次以上，用毛巾包裹冰塊敷于患處
● Compression： 加壓固定保護(hù)
● Elevation： 抬高患肢，踝關(guān)節(jié)背屈或中立位
現(xiàn)在推薦POLICE原則（強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)）：
● Protect：保護(hù)
● Optimal loading：適當(dāng)負(fù)重
● Ice：冰敷
● Compression：加壓包扎
● Elevation：抬高患肢
NSAIDs：
● 急性損傷應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物可以：緩解疼痛、減輕腫脹、幫助病人盡早進(jìn)行功能鍛煉
康復(fù)鍛煉：
● 踝關(guān)節(jié)背屈，跟腱拉伸
● 利用擺動(dòng)板、傾斜板、蹦床訓(xùn)練本體感覺(jué)
● 運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴護(hù)具
還可采用的非手術(shù)治療方法包括：
● 加壓與制動(dòng)相結(jié)合
● 冷加壓技術(shù)
● 充氣支具
▲冷加壓裝置
▲各種踝關(guān)節(jié)保護(hù)支具
不建議采用的非手術(shù)治療方法包括：
● 超聲波治療效果不確切
● 不推薦關(guān)節(jié)內(nèi)或韌帶內(nèi)注釋可的松或酶劑進(jìn)行治療
● 高壓氧治療沒(méi)有價(jià)值
● 油劑或霜?jiǎng)┩夥鬅o(wú)效
有爭(zhēng)議，僅用于有以下嚴(yán)重?fù)p傷的年輕運(yùn)動(dòng)員：
● 韌帶完全斷裂后持續(xù)踝關(guān)節(jié)脫位
● 內(nèi)翻試驗(yàn)時(shí)傾斜大于10°
● ATFL和CFL同時(shí)斷裂
手術(shù)方法包括：
● 直接縫合修復(fù)
● 帶線(xiàn)錨釘修復(fù)
● 伸肌支持帶加強(qiáng)修復(fù)
● 肌腱移植重建
術(shù)后處理：
● 屈伸0°，輕度外翻位短腿石膏或步行靴固定
● 7～10d后可拆除石膏進(jìn)行背屈和外翻活動(dòng)
● 4w后穿馬鐙支具活動(dòng)，輕柔內(nèi)翻和跟腱拉伸
選擇手術(shù)治療和非手術(shù)治療的結(jié)果類(lèi)似：
● 75～100%的患者有良好的治療效果
● 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)僵直，肌力下降等后遺癥發(fā)生率大致相似
主張對(duì)急性損傷實(shí)施非手術(shù)治療，無(wú)論其穩(wěn)定與否。
● 非手術(shù)治療花費(fèi)更低，并發(fā)癥更少，并且同樣良好的治療效果
● 后遺問(wèn)題經(jīng)二次手術(shù)修復(fù)重建，仍然有較好的效果
● 男性患者，30歲，體育愛(ài)好者
● 右踝運(yùn)動(dòng)中扭傷
● 疼痛、腫脹，行走困難
● 查體：右外踝腫脹，外踝前下方及下方壓痛明顯，前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性
● 診斷為ATFL+CFL重度損傷
● 術(shù)中探查顯示ATFL、CFL斷裂
● 切取腓骨骨膜瓣
● 腓骨骨膜瓣翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)修復(fù)
● 修復(fù)完成
● 手術(shù)效果
▲術(shù)后內(nèi)翻應(yīng)力位透視圖像
● 青年為高發(fā)人群
● ATFL損傷最多見(jiàn)
● 多種分類(lèi)方法，按臨床表現(xiàn)分類(lèi)較常用
● 非手術(shù)與手術(shù)治療效果相當(dāng)，對(duì)于絕大多數(shù)患者傾向于非手術(shù)治療
● 非手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)盡早功能鍛煉
● 急性損傷的后遺癥狀經(jīng)二次手術(shù)修復(fù)重建，仍然有較好的效果
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本期責(zé)任編輯：雪晨
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