注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是最常見的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙，發(fā)病率約7.2%左右，約65%以上ADHD患兒的癥狀及功能損害可延續(xù)至成人[1-3] ，其疾病結(jié)局與癥狀和功能損害的嚴重程度、共患病的復雜情況、治療效果和隨訪管理等相關(guān)。
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兒童復雜ADHD指出現(xiàn)以下任意一種情況的ADHD患者[4-5]
1)出現(xiàn)ADHD核心癥狀和功能損害的年齡<4歲或>12歲；
2)存在或懷疑以下“共存情況”
⑤復雜心理社會因素或父母精神心理障礙，童年期的不良經(jīng)歷(如虐待、創(chuàng)傷、忽視或貧窮)、父母離異、父母情緒障礙(焦慮障礙、抑郁障礙)、父母其他精神障礙(如雙相情感障礙、精神分裂癥等);
3)存在中度至重度功能損害的ADHD患者；
4)基層醫(yī)生診斷不明確的ADHD患者；
5)對治療反應不足(或治療計劃不明確)的ADHD患者。
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2.1 全面病史采集
重視對既往診斷的全 面審視，并收集來自多方面的病史信息。如通過紙質(zhì)信件、電話、郵件、微信等方式從家長、教師、患兒、同伴端獲得患兒癥狀與功能損害的相關(guān)信息。
2.2 心理行為測試和評估
采用與發(fā)育水平相稱、易于患兒及家長接受的、多場景(家庭、學校、社區(qū))，甚至多模態(tài)的、有循證醫(yī)學證據(jù)支持的標準化方法評估ADHD癥狀及其共存情況，以準確了解心理行為發(fā)育、認知狀態(tài)及功能損害(建議由心理醫(yī)生、發(fā)育行為兒科醫(yī)生等專業(yè)人員執(zhí)行)[5]。
2013年《美國精神衛(wèi)生診斷統(tǒng)計手冊(第5版)》的頒布使ADHD與ASD共存或共患診斷成為可能。目前認為，約13% ADHD患者共存ASD，40%~70%ASD患者共存ADHD，且為診斷及治療帶來了較大困難[8-10]。對既往診斷ADHD且治療效果不佳的兒童，復測評估后可能發(fā)現(xiàn)部分共存既往未被識別的其他發(fā)育行為障礙性疾病。而明確診斷能促進調(diào)整治療方案及治療目標，并進一步提高治療依從性、診療體驗及療效。對懷疑共存精神障礙的患兒，應使用標準精神評定工具進一步評估，為跨專業(yè)團隊聯(lián)合治療或向精神科轉(zhuǎn)診提供證據(jù)支持。焦慮障礙是ADHD最常見的精神心理共存情況之一，共存率約為25%~50%，且ADHD癥狀更重[11]。ADHD患者共存抑郁障礙的風險也顯著高于非ADHD患者，且抗抑郁藥耐藥性、自殺風險和精神住院率更高[12]。既往復雜ADHD的診療中，雙相障礙易被忽視。近期研究發(fā)現(xiàn)，約1/13的成人ADHD共存雙相障礙，而約1/6雙相障礙患者共存ADHD。這類患者雙相障礙起病早、隱匿(發(fā)病年齡最早約3.96歲)，且雙相障礙癥狀與重度ADHD癥狀在兒童期?；煜磺錥2]。因此，對重度ADHD患兒，還應當重視精神心理障礙的評估及識別。
2.3 其他相關(guān)評估及檢測
在復雜ADHD診斷及治療隨訪中，還可應用如近紅外腦功能成像、功能磁共振、正電子發(fā)射計算機斷層顯像、單光子發(fā)射計算機斷層掃描等腦結(jié)構(gòu)與功能評估的工具，進一步為精準診斷及優(yōu)化治療提供支持[13]。
對共存其他慢性疾病的患兒(如哮喘、癲癇、腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷或運動障礙等)，需開展相關(guān)的?？圃u估。疑診共存遺傳性疾病的ADHD患兒，還應開展相應遺傳學檢測。
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3.1 提供高水平、跨專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)
?？漆t(yī)生或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)人員應對基層醫(yī)生轉(zhuǎn)介的、疑似或確診復雜ADHD的兒童制定跨專業(yè)、多模式、個性化的診療計劃，并實施慢病管理。在此過程中，需注意聯(lián)合發(fā)育行為兒科、教育心理學、兒童神經(jīng)學、精神病學、兒科學、青春期醫(yī)學和受過專業(yè)培訓并能為復雜ADHD兒童提供服務(wù)的教育專業(yè)人士，并邀請家長及患兒本人參與制定治療決策，最大限度地改善醫(yī)療及教育服務(wù)、提高治療依從性及治療效果[14]。
共存其他神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病或遺傳綜合癥、精神心理障礙等的復雜ADHD患兒診斷和治療面臨更大挑戰(zhàn)。很難明確注意缺陷和/或多動沖動癥狀僅為落后的發(fā)育水平或異常的精神心理狀態(tài)所致或僅為ADHD的表現(xiàn)。約1/2至2/3的ADHD患兒可能共存一個或多個閱讀、書寫表達和/或數(shù)學方面的特定學習障礙，超1/2的ADHD患兒共存精神心理障礙[4,15-16]；ADHD共存唐氏綜合征患兒ADHD癥狀及功能損害也較典型發(fā)育ADHD兒童更重[17]。這類患兒的ADHD藥物療效可能并不明顯，通常需要更密集、多模式、跨專業(yè)的干預。
此外，ADHD治療中還可能出現(xiàn)一些挑戰(zhàn)，如難以預測的藥物反應(如胎兒酒精譜系障礙)或更高的副作用風險(如ID、ASD和癲癇)，這對診療團隊提出了較高要求。經(jīng)歷過虐待、忽視或其他創(chuàng)傷，以及弱勢群體家庭兒童的ADHD診斷和治療均較困難，需采用綜合干預模式、更密集的醫(yī)療服務(wù)及支持，臨床醫(yī)生也需要付出更多時間和精力[18]。
3.2 心理、行為和教育干預是治療的基石
3.3 合理選藥，快速滴定
由于不同藥物作用機制不同、療效個體差異很大，可能需要反復嘗試并尋找與個體適配的藥物。在調(diào)整劑量過程中，需要快速滴定并調(diào)整劑量至最佳劑量，并在藥物類別、劑量與副作用之間尋找平衡,力求最大化藥物效應并將藥物不良反應降至最低[3]。此外，選擇藥物種類時，還需充分考慮ADHD共存情況、家庭經(jīng)濟承受能力、家長及患兒用藥偏好等情況。
3.4 全面考量，制定個體化干預方案
3.5 長期規(guī)范隨訪和慢病管理
對藥物治療患者，首次復診應安排在開始用藥30天內(nèi)，可以面診、電話隨訪或在線隨訪方式進行。此后，每年應至少進行1次新發(fā)共存問題的篩查和評估(涵蓋心理健康、神經(jīng)發(fā)育、學業(yè)和身體健康等方面)，同時隨訪中發(fā)現(xiàn)問題即應進行相關(guān)篩查和評估。每次線下就診時，應監(jiān)測ADHD相關(guān)癥狀和功能損害、共存情況相關(guān)的癥狀和功能損害、體格生長指標(如體重、身高和體質(zhì)量指數(shù))、心理壓力的原因(包括同伴傷害、家庭心理健康和其他因素)，并注意識別和強化患兒存在的治療優(yōu)勢。此外，對藥物治療的ADHD患兒，還應關(guān)注其藥物副反應和心率、血壓等心血管指標,并較頻繁地開展門診隨訪。對綜合干預、藥物或非藥物治療的患兒，每年均應至少開展2~4次家長、教師和/或患者本人參與的線上或線下標準化評估。
對兒童和家庭功能的監(jiān)測不僅要注意關(guān)注ADHD癥狀本身，還應關(guān)注如患者/家庭對監(jiān)測方式的偏好、患者對監(jiān)測方式的接受度和可行性、生理心理健康(如對立違抗障礙)、年齡和發(fā)育水平、學業(yè)和社交等相關(guān)內(nèi)容[4，26]。
學齡前兒童的藥物療效稍差，藥物不良反應在學齡前兒童和發(fā)育障礙兒童更常見。ADHD青少年可能對自己的癥狀和功能受損情況缺乏洞察力，經(jīng)常質(zhì)疑ADHD治療價值，擔心藥物副作用，且常常難以堅持治療。隨訪中，應注意根據(jù)不同年齡階段特點以及臨床表現(xiàn)改變適時調(diào)整治療方案。
在復雜ADHD的診療及管理中，臨床醫(yī)生與家長和患兒結(jié)成同盟，跨專業(yè)、科學規(guī)范地開展評估、診斷及治療，并進行全生命周期及適應個體需求的長期隨訪和慢病管理，將有助于提升復雜ADHD患兒的療效及生活質(zhì)量，并進一步促進兒童發(fā)育潛能的發(fā)揮。
參考文獻略。
來源：陳立. 兒童期復雜注意缺陷多動障礙的評估與治療[J]. 中國兒童保健雜志，2023，31（9）：935-938.
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