陽市雁江區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補償方案
(2011-12-24 20:49:50)
資陽市雁江區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療
住院統(tǒng)籌補償方案
根據(jù)衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）和四川省衛(wèi)生廳、四川省財政廳《關(guān)于印發(fā)2011年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償指導(dǎo)意見的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕195號）精神，結(jié)合籌資水平和歷年基金運行狀況，特制定本方案。
一、基金組成與劃分
住院統(tǒng)籌基金由各級財政按參合農(nóng)民240元/人?年補助的資金，減去按參合農(nóng)民5元/人.年提取的門診統(tǒng)籌基金組成，計參合農(nóng)民235元/人?年計算。
住院統(tǒng)籌基金劃分為住院補償基金、特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補償基金、重大疾病住院統(tǒng)籌補償基金和風險基金。
風險基金按2012年籌資總額10%提取，用于防范住院統(tǒng)籌基金超支風險。
二、起付線和報銷比例
1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線60元，報銷比例85%；
2．中心衛(wèi)生院起付線100元，報銷比例80%；
3．區(qū)級醫(yī)院起付線200元，報銷比例70%；
4．實施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起付線150元，報銷比例75%；
5．市級醫(yī)院起付線400元，報銷比例60%；
6．統(tǒng)籌地以外省內(nèi)市級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線600元，報銷比例55%；
7．省級及省外定點醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例50%；
8．統(tǒng)籌地外非定點醫(yī)療機構(gòu)起付線800元，報銷比例45%。
三、封頂線
封頂線（最高補償限額）8萬元/人.年。封頂線按全年累計計算，包括住院補償（含重大疾病住院補償）、特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償。
四、特殊情況（人群）的報銷規(guī)定
1．在資陽市內(nèi)實行“互認制”的醫(yī)療機構(gòu)（以市衛(wèi)生局文件為準）住院治療的，按我區(qū)同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策報銷（資陽市第二人民醫(yī)院按市級醫(yī)院報銷）。
2．在統(tǒng)籌地以外省內(nèi)市級、省級和省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按我區(qū)報銷政策審核報銷。凡審核報銷費用低于該病人醫(yī)藥總費用30%的，扣除起付線和與治療無關(guān)的費用后，按30%保底報銷。醫(yī)藥費用低于起付線的不予報銷。
3．農(nóng)村五保在任何定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付線均為60元，報銷比例在入住醫(yī)院標準的基礎(chǔ)上提高10%，但不得高于90%。
4．經(jīng)鑒定的狂躁型精神病病人在資陽市精神病院住院治療的起付線100元，報銷比例85%。
5．住院分娩憑《生育服務(wù)證》或《生育證》享受報銷。正常產(chǎn)住院分娩定額補助400元，剖宮產(chǎn)按疾病報銷。
6．將運用中藥飲片（復(fù)方）治療的費用按115%計入報銷范圍。
7．參合農(nóng)民在實施基本藥物制度的醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其使用的基本藥物按藥品費用的108%計入報銷范圍。
8．18周歲以下獨生子女的報銷比例在入住醫(yī)院標準的基礎(chǔ)上提高8%報銷。
9．凡符合結(jié)核病控制項目診斷標準，并按規(guī)定療程完成治療的參合結(jié)核病人一次性給予200元補助。
10．農(nóng)村居民同時參加了其它社會醫(yī)療保險的，應(yīng)先到其它保險機構(gòu)報銷，未報銷的費用，新農(nóng)合按補償原則給予報銷，累計報銷費用不得高于其醫(yī)藥總費用。
五、提高重大疾病保障水平
1．繼續(xù)將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等六個病種納入重大疾病保障范圍。救治范圍、救治程序、定點醫(yī)療機構(gòu)分別按（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕681號）和（川衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕544號）文件精神執(zhí)行。補償標準為：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病按最高限價標準（第一年8萬元，第二年3萬元，第三年1萬元）內(nèi)醫(yī)藥費用的70%報銷。合并其它疾病且超出最高限價的部分，按我區(qū)補償政策補償。
兒童室間隔缺損治療三歲以上兒童單病種付費為3萬元，三歲以下（含三周歲）兒童單病種付費為3.2萬元；兒童房間隔缺損治療單病種付費為2.5萬元；兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉治療單病種付費為2.5萬元；兒童先天性肺動脈瓣狹窄治療六個月以上兒童單病種付費為2萬元，六個月以下（含六個月）新生兒、小嬰兒單病種付費為2.2萬元。合并其它疾病且超出最高限價的部分，按我區(qū)補償政策補償。
2．擴大重大疾病保障范圍。將乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、股骨頭壞死納入重大疾病補償范圍，并根據(jù)四川省發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳《關(guān)于開展按病種收付費方式改革試點工作的通知》（川發(fā)改價格〔2011〕664號）的精神，結(jié)合實際，我區(qū)將上述五種疾病的治療費用按照單病種報銷支付。乳腺癌補償1.6萬元，宮頸癌補償1.3萬元，胃癌補償1.6萬元，直腸癌補償1.6萬元，股骨頭壞死補償2萬元。
重大疾病補償管理辦法另文下發(fā)。
六、特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補償范圍和補償標準按2011年補償政策執(zhí)行。
七、本方案從2012年1月1日起施行。
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