某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識，引導(dǎo)農(nóng)民適時、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，特制定本辦法。
第二條 有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會批準(zhǔn)，可以實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌。實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，應(yīng)根據(jù)本辦法結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定實施細(xì)則，報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會審批后實施。
第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實行“縣級監(jiān)督指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。
第二章 組織機(jī)構(gòu)
第四條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌辦法》（以下簡稱門診統(tǒng)籌實施辦法）的實施和管理。縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第五條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設(shè)立專職管理員2～3名。專職管理員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報縣合管辦備案。
第六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責(zé)
1、貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，組織宣傳、實施合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。
2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報批。
3、按照《門診統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定對定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督和管理。
4、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償資金的審核和申請劃撥工作。
第三章 基金分配
第七條 門診統(tǒng)籌基金實行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年13元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。
第八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確?；鸢踩?span lang="EN-US">
第九條 門診統(tǒng)籌基金分為門診醫(yī)療補(bǔ)償金和風(fēng)險儲備金，其中：門診醫(yī)療補(bǔ)償金占95%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費用的補(bǔ)償；風(fēng)險儲備金占5%，用于門診醫(yī)療費補(bǔ)償出現(xiàn)透支后的補(bǔ)充。風(fēng)險儲備金累計達(dá)到當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金10%時，不再提取。
第十條 動用門診風(fēng)險儲備金時，必須報縣合管辦批準(zhǔn)。
第十一條 門診醫(yī)療補(bǔ)償費用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次，每月20日至25日為上月的門診醫(yī)療費補(bǔ)償結(jié)算時間。
第十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)建立門診醫(yī)療補(bǔ)償臺賬，實行計算機(jī)管理，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補(bǔ)償情況，做到門診醫(yī)療費補(bǔ)償?shù)怯洷怼?/span>合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療補(bǔ)償臺賬四相符。
第十三條 合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合作醫(yī)療門診醫(yī)療補(bǔ)償專賬。
第四章 醫(yī)療補(bǔ)償
第十四條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，按《門診統(tǒng)籌實施辦法》規(guī)定應(yīng)獲得門診醫(yī)療費補(bǔ)償。
?。ㄒ唬┭a(bǔ)償范圍
門診補(bǔ)償范圍：1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；2、醫(yī)技檢查費：B超，心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費（限于衛(wèi)生院）；3、材料費（一次性輸液器、注射器）；4、藥品費（限于合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）。
?。ǘ┭a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費分別按20%給予補(bǔ)償。
2、封頂線：參合農(nóng)民每日次發(fā)生的門診醫(yī)藥費、檢查費補(bǔ)償封頂線均為6元，超過封頂線的金額由患者個人負(fù)擔(dān)。
?。ㄈ┭a(bǔ)償辦法
1、參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費，由接診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，患者簽字認(rèn)可。
2、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月25日前將《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳啊短幏健穲筻l(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月28日前上報縣合管辦復(fù)審，通過復(fù)審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。
第十五條 下列情況不屬于報銷范圍：
1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
2、《合作醫(yī)療門診用藥目錄》之外的藥品費用；
3、與疾病無關(guān)的檢查費、藥品費用；
4、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；
5、《某某縣新型合作醫(yī)療制度實施辦法》第二十二條不予報銷的范圍。
第五章 服務(wù)提供
第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對參與合作醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室進(jìn)行資格認(rèn)證，合格的發(fā)給“合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室”證牌，并向社會公布。
第十七條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第十八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦與合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)戶簽訂《合作醫(yī)療服務(wù)合同》，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。
第十九條 合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗證，后補(bǔ)償”的原則。
第二十條 合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。
第二十一條 醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴(yán)禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過二個品種。
第二十二條 村級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
第二十三條 對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒獲得醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)膽?yīng)安排一次健康體檢。
第六章 監(jiān)督管理
第二十四條 合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償項目收費標(biāo)準(zhǔn)》、《合作醫(yī)療門診用藥目錄及價格》、《參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)》上墻公示，確保合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓_、公平、公正。
第二十五條 醫(yī)療費用補(bǔ)償情況實行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診醫(yī)療費補(bǔ)償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村合作醫(yī)療門診醫(yī)療費補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。
第二十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、財政所每季度要對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療門診醫(yī)療基金的補(bǔ)償情況進(jìn)行檢查，并向縣合管辦、縣衛(wèi)生局、縣財政局報告。
第二十七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在26元內(nèi)。每季度統(tǒng)計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。
第二十八條 建立舉報投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對外公布投訴電話，并在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
第二十九條 村衛(wèi)生室的藥品必須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一管理。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室西藥的加成率不得超過15%；中成藥的加成率不得超過16%；中藥（草）的加成率不得超過30%。
合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《合作醫(yī)療門診用藥目錄》用藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄內(nèi)用藥費用必須達(dá)到95%，村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個百分點，將從撥付款中扣減一個百分點的資金，一月結(jié)賬一次。
第七章 風(fēng)險防范
第三十條 門診醫(yī)療補(bǔ)償金出現(xiàn)透支時，用風(fēng)險儲備基金解決。若風(fēng)險儲備基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險。
第八章 獎 罰
第三十一條 在實施《門診統(tǒng)籌辦法》中，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委應(yīng)給予一定的表彰和獎勵。
第三十二條 合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，由縣合管委會同縣衛(wèi)生局責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時予以解聘。
（一）在補(bǔ)償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；
（二）徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；
?。ㄈ┰诒O(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的。
?。ㄋ模┥米耘鷾?zhǔn)不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的。
?。ㄎ澹┢渌`反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
第三十三條 合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列情形之一者，由縣合管委會同縣衛(wèi)生局視其節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消其定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。
?。ㄒ唬⑽磪⒑先藛T的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T報銷的；
?。ǘ┧烈夥纸獯筇幏?，進(jìn)行分次報銷的；
?。ㄈ┨搾觳±_取合作醫(yī)療基金的；
?。ㄋ模┕室饨亓舨∪?，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；
?。ㄎ澹榉嵌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；
（六）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；
?。ㄆ撸逗献麽t(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛?/span>“合作醫(yī)療處方”等文書不按規(guī)定使用或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；
（八）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
第三十四條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費用并可暫停其享受新型合作醫(yī)療待遇6個月。
（一）將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的；
（二）其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
第九章 附 則
第三十五條 本辦法適用于實行門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
第三十六條 本辦法自二ＯＯ七年元月一日起實施。
第三十七條 本辦法由縣合管辦負(fù)責(zé)解釋。
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