阿昔洛韋是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的具有高度選擇性和較低毒性藥物，目前是世界上銷(xiāo)售量最大的抗病毒藥物[1]。在兒科是一種常用的抗病毒藥物，有報(bào)道[2-3]3歲及以下患兒經(jīng)頭皮靜脈穿刺輸注阿昔洛韋時(shí)，外滲率高達(dá)60％以上。 2020年4月我院發(fā)生1例新生兒輸注阿昔洛韋發(fā)生外滲，并引起嚴(yán)重皮損的不良事件，現(xiàn)報(bào)道如下： 病例介紹 早產(chǎn)兒，孕37+6周，雙胎之一，產(chǎn)重1.5KG，因生后足月小樣兒入院，于4月16日10:30在右足背置入留置針，遵醫(yī)囑用推注泵泵入阿昔洛韋組液體Q8H，外用彈力繃帶固定留置針，11:30藥物泵入結(jié)束。推注過(guò)程中及結(jié)束時(shí)封管時(shí)未發(fā)現(xiàn)輸液部位腫脹外滲。 護(hù)士于當(dāng)日17:00擬再次用藥前發(fā)現(xiàn)患兒右足背留置針穿刺處局部皮膚腫脹發(fā)泡、發(fā)紫（創(chuàng)面2.5*1cm)，見(jiàn)下圖
處置治療
第1天：
●5ML空針針頭行“井”字皮膚減小張力；
●用1ml肝素鈉+20ml生理鹽水濕敷于傷口上保留1天；
●用金扶寧+百多邦(2:1)混勻后涂抹于凡士林紗布上包扎、固定；
●患肢制動(dòng)抬高。
第2-5天
患兒右足背中間創(chuàng)面基底呈現(xiàn)白色，創(chuàng)面四周呈輕微紫褐色和紅色，創(chuàng)面用5ml空針針頭劃出多個(gè)小孔引流出較多淡黃色滲液，繼續(xù)用金扶寧+百多邦換藥，患肢制動(dòng)抬高。
第5-18天
右足背腫脹完全消退，創(chuàng)周無(wú)紅腫，創(chuàng)面呈紅色，外用水膠體敷料封閉，留一小孔，清創(chuàng)后用藻酸鹽敷料+金扶寧+百多邦覆蓋于創(chuàng)面，用干紗布包扎固定隔日換藥。
第21天
可見(jiàn)創(chuàng)面已縮小60%，繼續(xù)局部清創(chuàng)后用金扶寧+百多邦換藥，用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，外用用干紗布包扎固定隔日換藥。
第28天
創(chuàng)面已完全上皮化，達(dá)到臨床愈合，用無(wú)菌紗布包扎創(chuàng)面，保護(hù)新生上皮。
原因分析
●阿昔洛韋導(dǎo)致外滲的原因
阿昔洛韋在靜脈輸入的過(guò)程中，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，引起局部血管紅腫、疼痛、條索狀硬化，甚至局部出現(xiàn)水皰、蕁麻疹[4-5]。
阿昔洛韋靜脈輸液所致靜脈炎系非感染性靜脈炎，正常血漿的pH值為7.35-7.45，而阿昔洛韋的pH值為l0.5-11.6，屬?gòu)?qiáng)堿性，靜脈輸入后導(dǎo)致PH值和酸堿平衡失調(diào)，血漿滲透壓改變，影響上皮細(xì)胞吸收水分，血管通透性增加，導(dǎo)致液體外滲[2]。
另外，由于穿刺引起的機(jī)械性刺激，以及藥物的毒副作用對(duì)血管內(nèi)壁的刺激，從而導(dǎo)致血管的化學(xué)性炎性反應(yīng)，血管通透性增加導(dǎo)致外滲發(fā)生。
●本例患兒外滲后致局部嚴(yán)重皮損
近年來(lái)隨著阿昔洛韋在臨床的廣泛應(yīng)用，其不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)事件報(bào)道不斷增多。然而在國(guó)內(nèi)比較少見(jiàn)特殊的兒童的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，有報(bào)道[4]小兒穿刺局部出現(xiàn)皰疹，液體拔出后皰疹消退，自行吸收；
歐陽(yáng)燕等[6]報(bào)道兩例嬰幼兒靜滴阿昔洛韋致血管壞死及周邊皮膚潰爛，均為小月齡患兒，分別為1個(gè)月和4個(gè)月，或許與低月齡患兒血管壁較薄有關(guān)，藥物更易發(fā)生外滲，造成局部組織浸潤(rùn)在較高藥物濃度的堿性滲液中。
在大齡兒童或成年人中可能發(fā)生較輕的不良反應(yīng)，例如皮炎或血管炎，在小月齡嬰兒中則可能發(fā)展為嚴(yán)重的血管壞死和針刺部位周邊皮膚的潰爛和壞死。
經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，未見(jiàn)新生兒靜滴阿昔洛韋導(dǎo)致嚴(yán)重皮損的報(bào)道。本例患兒為早產(chǎn)兒，血管壁較嬰幼兒及年長(zhǎng)兒更薄，更易發(fā)生外滲，從而導(dǎo)致血管周?chē)つw的潰爛。
●輸液局部外滲后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)也是導(dǎo)致嚴(yán)重皮損的原因之一
本例患兒是采用的推注泵泵入，雖然速度慢，但藥物濃度較靜脈滴注配置的藥物濃度高，血管壓力大，留置針?lè)夤芤彩遣捎玫恼龎悍夤?，雖然在泵入的過(guò)程中和封管時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的外滲，但有可能藥物對(duì)血管內(nèi)皮的刺激已經(jīng)形成，通透性增加，在輸液結(jié)束后的五個(gè)半小時(shí)中，靜脈留置針外用彈力繃帶固定，護(hù)士未及時(shí)觀察輸液部位情況，導(dǎo)致慢性外滲的過(guò)程被忽略，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)已是嚴(yán)重皮損形成了。
新生兒血管脆性大，血管壁薄，加之靜脈使用阿昔洛韋時(shí)因?yàn)樗幬锏脑蚝苋菀装l(fā)生靜脈炎，外滲，從而造成很?chē)?yán)重的后果。采用深靜脈置管可以較好地起到預(yù)防作用[6]。
我院新生兒病房現(xiàn)在靜脈使用阿昔洛韋時(shí)，常規(guī)置入PICC管輸注，未再發(fā)生靜脈炎和外滲。
鑒于該病例外滲后造成新生兒局部皮膚、皮下組織壞死，導(dǎo)致新生兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患兒及家長(zhǎng)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們針對(duì)此不良事件制定了預(yù)防阿昔洛韋外滲和處理的標(biāo)準(zhǔn)流程，在新生兒使用阿昔洛韋抗病毒治療時(shí)，在監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注輸液部位有無(wú)外滲、紅腫，如有異常，立即終止輸液，更換輸液部位，并對(duì)局部外滲部位進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，防止損傷加重。
在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重皮損時(shí)，我們檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)有可以借鑒的護(hù)理文獻(xiàn)，我們嘗試先局部清創(chuàng)，5ML空針針頭行“井”字皮膚減小張力；用1ml肝素鈉+20ml生理鹽水濕敷于傷口上保留1天；然后用用金扶寧+百多邦換藥，并根據(jù)局部傷口情況加用濕性敷料，被證實(shí)是有效的，值得同行們遇到類(lèi)似病例時(shí)參考借鑒。
參考文獻(xiàn)
[1] 鄧曉莉，林濤．阿昔洛韋臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題[J]．海峽藥學(xué).2003，15(6)：84．
[2]成幼林，羅敏．劉麗輝，等.小劑量肝素鈉對(duì)嬰幼兒凝血功能的影響[J]．護(hù)理研究，2008,22（10）上旬版：2577-2578.
[3]成幼林，王青蘭．劉麗輝，等.小劑量肝素鈉預(yù)防阿昔洛韋所致液體外滲的臨床研究[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2007,4（8）：71-73.
[4]黃清明．張建英.小兒頭皮靜脈輸注阿昔洛韋致局部皰疹的護(hù)理[J]．全科護(hù)理，2008,6（8）：714-714.
[5]廖春紅，唐霞珠。潘婕.深靜脈置管預(yù)防阿昔洛韋致靜脈炎的效果觀察[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（23）:18-19．
[6]歐陽(yáng)燕，曾新華，李婷，等．阿昔洛韋靜脈滴注致嬰幼兒血管壞死及周邊皮膚潰爛臨床分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（27）：3484-3487．
作者：冉瓊 陳冬梅 黎姿雯
工作單位：達(dá)州市中心醫(yī)院
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