藥物出現(xiàn)外滲的應(yīng)急預(yù)案及程序
—、藥物出現(xiàn)外滲的概念
藥物外滲時指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性（非腐蝕性）的或刺激性藥物（或溶液）進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。
二、臨床表現(xiàn)
1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫、沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線、局部腫痛。
2、重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，嚴重者出現(xiàn)紫黑色，若不及時處理皮下組織壞死形成潰瘍，甚至累及深層組織。
3、如何判斷是否外滲：
（1）首先觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性；對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。
（2）詢問病人有無脹痛感。
（3）擠壓針管有無回血時，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。
三、藥物出現(xiàn)外滲的原因
1．藥物因素與藥液的酸堿度、滲透壓梯度有關(guān)。長期輸入高滲性溶液、堿性溶液、對血管有刺激性的溶液如甘露醇、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等可發(fā)生血管壁增厚、內(nèi)皮細胞破壞、血管內(nèi)淤血、周圍組織炎癥及水腫等。必要時可以使用微量泵進行調(diào)節(jié)。
2．物理因素與環(huán)境溫度、輸液量、液體溫度、速度、時間、壓力及輸液器針頭的選擇有關(guān)。
3．機械因素與穿刺技術(shù)不熟練，體位不當，輸液速度過快，時間過長有關(guān)。各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進入血管腔，針尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，針尖滑脫血管等。
4．血管因素與輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣，通透性是否增加有關(guān)。
四、藥液滲漏的防護
1．正確選擇穿刺靜脈由于高滲性、刺激性強的藥物，宜選擇粗大靜脈，由遠心端向近心端選擇穿刺，穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。
2．減少對血管壁的損傷。
3．提高一次性穿刺成功率?？墒褂醚軘U張劑，如:硝酸甘油貼。血管擴張劑具有增強局部血流，并中和藥物酸性作用。
4．使用靜脈留置針留置針對血管刺激性小，易固定，減少了穿刺的次數(shù)，同時減少了對病人淺表靜脈的破壞。
5．熟悉藥液的性質(zhì)選擇合適的給藥方式，適當調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位的保暖，提高注射液的溫度。
6.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)加強工作責任心，經(jīng)常巡視病人，尤其對意識障礙、感覺喪失、循環(huán)不良的病人更需要經(jīng)常觀察，不能只看有無回血來判斷，一旦發(fā)生滲漏，立即更換輸液部位并積極采取治療措施。
五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法
1、一般腫脹：輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50℃左右，10-15分鐘觀察皮膚情況。可給予25％一50％硫酸鎂或75％一95％酒精熱濕敷，硫酸鎂效果比較好但冷結(jié)晶。局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數(shù)。
2、輸入特殊藥物發(fā)生滲漏時，如化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反應(yīng)應(yīng)立即采取封閉治療。
3、根據(jù)藥物性質(zhì)的不同選擇不同的處理方法
4、局部封閉：用41/2一51/2門肌肉針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點狀或扇狀封閉。進針深度以15—20°為宜，注射藥物量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進針長度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴散。根據(jù)情況2—3天封閉1次，一般封閉3—5次。
5、血管收縮藥：如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0.9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。
6、鈣劑熱敷；1％普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1％普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
7、高滲溶液、強酸、強堿藥物：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氫鈉等，立即停止給藥，給予冷敷；1％普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5ml或1％普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
8、紅霉素、安定：冷敷
9、化療藥物：一般處理：立即停止給藥，保留靜脈通路(要更換輸液器)。立即用0.9％生理鹽水10-20m1快速沿原靜脈滴入，以稀釋局部藥液濃度。拔針并按壓針眼2—5分鐘。冰袋冷敷15-30分鐘，3天內(nèi)每天4次，并抬高患肢，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛。一般局部封閉：用1％普魯卡因2ml十生理鹽水2m-5m1。
10、出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴重的植皮。發(fā)生任何不良反應(yīng)，都應(yīng)采取積極的補救措施。
六、藥物外滲的護理對策
1、小范圍外滲：（1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。
2、大范圍外滲：輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松；鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。
3、化療藥物外滲：化療藥物外滲時應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。
.4、藥液外滲引起局部水皰：水皰小未破潰的，盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。
七、各種處理方式的做法
冷敷
適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等化療藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥物攝取減少，以達到減小滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?/span>(4℃～6℃)48～72小時,六小時一次，每次20～30分鐘。
熱敷
適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。冷敷須在6小時內(nèi)進行，24小時后熱敷，但對長春新堿和血管收縮藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高，以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。
理療
遠紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天
超短波30分鐘/次1次/天，Ⅱ、Ⅲ期傷口換藥后進行
藥物濕敷
1、50%硫酸鎂濕敷
50%硫酸鎂濕敷適用于陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。
2、如意金黃散+麻油
如意金黃散外敷加冰敷法：具體做法是:取如意金黃散適量用涼茶水(亦可用植物油或蜂蜜)調(diào)和后均勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上，以便持續(xù)發(fā)揮作用。l日數(shù)次，直至全愈為止。
3、仙人掌肉搗碎＋冰片
仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物）
方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。
4、酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）
方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30分鐘,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷，濕敷時間均為3~7天。
5、馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷。
將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2小時更換1次。
6、綠茶
7、六神丸＋蜂蜜
甘露醇藥液滲漏的護理
甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應(yīng)立即更換輸液部位，并針對損傷的程度選擇不同的治療方法。
1、熱敷：促進外滲于組織的藥液消散吸收。20%甘露醇滲漏引起的組織損傷可采用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用50%硫酸鎂濕敷。
2、封閉療法封閉注射可阻止藥物與組織細胞相結(jié)合。常用0.25%普魯卡因或生理鹽水局部封閉。
3、中西藥制劑依照中醫(yī)祛瘀活血消腫方法制成的中藥制劑，對藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛療效好。如:燙傷膏外涂腫脹部位治療輸液外漏效果好。
4、照射療法可用紅外線照射10分鐘左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬U、654-210mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20分鐘左右，每天2～3次，可達到預(yù)防感染、抗炎收斂，促進微循環(huán)的效果。
新生兒頭皮靜脈輸液外滲
1、病理因素由于高熱、脫水都可以使血管周圍內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變，進而影響血管壁的滲透性和脆性，局部感染和末梢循環(huán)差可引起局部組織的代謝障礙及供養(yǎng)不足，從而導(dǎo)致局部酸中毒，誘發(fā)血管壁的損傷，此時選擇粗直的血管，兩人操作，用5ml注射器，接4號半的頭皮針頭，邊穿刺邊抽回血，防止假性堵塞，此法成功率較高。
2、機械因素穿刺技術(shù)不熟練，體位不當，輸液速度過快，時間過長，可采用留置針。
3、藥物因素長期輸入高滲性溶液，堿性溶液對血管有刺激性的液體
4、穿刺部位不當如耳后，枕靜脈，可逆向穿刺，指導(dǎo)家長適當?shù)募s束患兒，可抱起，同時加強相關(guān)知識的宣教。
處理措施
找出外滲的原因，采取不同的護理干預(yù)，在使用血管有刺激性的藥物時，盡可能的選擇粗且直的血管。同時應(yīng)用微量泵使藥物均勻的進入到血管，對于機械因素引起的外滲，我們采取適當約束，將患兒的雙手包與包被中采用對側(cè)臥位，即穿刺部位與臥位相反，對于已穿刺的靜脈可逆向穿刺即逆心穿刺，由于頭皮靜脈無靜脈瓣此種穿法可避免重復(fù)穿刺而引起的外滲現(xiàn)象，對于生理病理，穿刺部位不當引起的外滲可采用更換穿刺部位，加強按壓時間，保護靜脈等。
脂肪乳外漏
1、脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等
2、局部用酒精擦敷皮膚部位，擴張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶是能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴散而利于吸收，常稀釋后以細針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進彌散、吸收。
3、5%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調(diào)勻成糊狀存于有蓋小瓶內(nèi)，然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～75px，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。
血管活性藥物外滲的預(yù)防與處理
1多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死
2外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤注射。酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時間較短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。
3外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤為重要。
4如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0.9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。
鈣劑外滲的預(yù)防與處理
1、抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。
2、用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。
3、局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。
4、鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而使血管擴張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。
5、TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達到消炎去腫的目的。
外滲處理的一般程序
尋求富有觀察和處理外滲經(jīng)驗的人員的幫助。
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停止輸液、分離輸液管，但不拔除原有靜脈輸液針/留置管。
（保留留置管的重要性：有助于局部釋放解毒劑，避免組織附加的損傷；
有利解毒劑更直接接觸局部外滲藥物，最大發(fā)揮解毒作用。）
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用筆標記外滲面積。
以后做對比。
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盡量從靜脈留置針中抽吸殘余藥液和血液。
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注射等量的生理鹽水來稀釋外滲藥液或注射2ML1500單位u透明質(zhì)酸酶。
從原留置針中注入解毒劑。
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拔除靜脈留置針。
處理注射器及容器防止有害生物進入容器中。
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通知醫(yī)生。
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如可能抬高局部。
減輕水腫，增加局部血液循環(huán)，促進外滲（infl.）藥液吸收。
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避免局部受壓。
即使輕微的壓力也會使發(fā)泡劑引起的外滲面積擴大。
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根據(jù)藥物選擇熱敷或冷敷。
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觀察記錄。
（住院病人至少48小時，門診病人至少3天。）所有與滲出有關(guān)的情況都應(yīng)該被記錄在病人的病歷中。
藥液外滲的護理應(yīng)急預(yù)案
1、認真執(zhí)行靜脈穿刺留置適應(yīng)癥。有以上情況的病人，應(yīng)通知靜脈輸液小組長，安排專業(yè)護理人員實施PICC：
2、一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸注,保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液,然后拔出針頭。另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥。
3、報告護士長，必要時護士長邀請醫(yī)師、藥劑師、護理專家會診。
4、根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進行局部封
5、藥液外滲24小時內(nèi)用50%硫酸鎂冷濕敷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散。冷敷期間應(yīng)加強觀察，防止凍傷。
6、藥液外滲48小時內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進局部外滲藥液的吸收。
7、加強交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護理紀錄。
8、討論分析原因，提出改進措施。
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