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目錄
全身治療原則（ESOPH-G）
ESOPH-G,1/5
英文版
一般原則
●治療建議應(yīng)該由包括腫瘤外科、腫瘤放射科以及腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、胃腸病?？漆t(yī)師和病理科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團隊聯(lián)合會診和/或討論后制定。
●多學(xué)科團隊應(yīng)對CT掃描、鋇餐檢查、EUS、內(nèi)鏡檢查報告和PET或PET/CT掃描（如有）進行復(fù)審讀片。這樣可以在模擬定位之前就治療靶區(qū)和放射野邊界做出明智的決策。
●所有可以獲取的治療前診斷性檢查的信息都應(yīng)用于靶區(qū)的確定。
●一般來說，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤的放射治療應(yīng)參照食管癌和食管胃結(jié)合部癌的指南。Siewert Ⅲ型腫瘤的患者可能根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的偏好不同而接受圍手術(shù)期化療或術(shù)前放化療，總體上放療更適用于遵循胃癌指南。這些建議可能根據(jù)主要瘤體的位置而做相應(yīng)的調(diào)整。
模擬和治療計劃
●應(yīng)使用CT模擬定位和適形治療計劃。調(diào)強放療（IMRT）或質(zhì)子束治療*適用于有些部位需要減少危及器官（如：心、肺）的受量而三維技術(shù)達不到這一要求的臨床情況。
●仰臥位是理想的治療體位，更具穩(wěn)定性和重復(fù)性。
●需要治療近端胃的病變時，告知患者在模擬定位和治療前3小時不要飽食。
●如果臨床上適合，可使用靜脈或/和口服對比劑進行CT模擬定位以幫助確定靶區(qū)位置。
●強烈建議使用固定裝置來保證每天擺位的可重復(fù)性。
●遠端食管癌和EGJ癌伴隨呼吸運動而活動幅度較大。當使用4維CT計劃或其它運動管理技術(shù)時，可能需要根據(jù)觀察到的運動修改邊界并且如果合理的話也可能縮小邊界。4維CT的數(shù)據(jù)也可用于創(chuàng)建內(nèi)靶區(qū)（ITV），并在此基礎(chǔ)上外擴形成臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV）。
●當設(shè)計IMRT計劃時需要仔細確定和涵蓋靶區(qū)。應(yīng)該考慮到不同的胃充盈狀況和呼吸運動等不確性因素的影響。某些結(jié)構(gòu)，如：肺，應(yīng)注意接受低到中劑量照射的肺體積，以及接受高劑量照射的體積。應(yīng)注意保護可能用于未來管道重建的未受腫瘤累及的正常胃組織（如，吻合口位置）。
注解：
*關(guān)于質(zhì)子束治療的研究數(shù)據(jù)，還處于初期和不斷發(fā)展中。 理想情況下，患者應(yīng)該在臨床試驗中接受質(zhì)子束治療。
ESOPH-G,2/5
英文版
靶體積（一般原則）：
●大體腫瘤靶區(qū)（GTV）應(yīng)包括計劃掃描及上述“一般原則”部分所列其他治療前診斷性檢查所確定的原發(fā)腫瘤及受累區(qū)域的淋巴結(jié)。
●CTV可能包括有危險的亞臨床病灶（可能鏡下受累的區(qū)域）。CTV定義為原發(fā)腫瘤加沿著食管和賁門長軸向上和向下外擴3-4cm以及徑向外擴1cm。1淋巴結(jié)CTV定義為淋巴結(jié)GTV外擴0.5-1.5cm。CTV也應(yīng)該包括覆蓋選擇性淋巴結(jié)區(qū)，如腹腔干；然而，這個決策應(yīng)根據(jù)食管和EGJ中原發(fā)腫瘤的位置而定。
●PTV應(yīng)外擴0.5cm至1cm。呼吸運動導(dǎo)致的不確定性也應(yīng)考慮在內(nèi)。
●淋巴結(jié)區(qū)選擇性照射是根據(jù)食管和EGJ中原發(fā)腫瘤的位置而定的。
?頸段食管：考慮照射鎖骨上淋巴結(jié)和更高水平的頸部淋巴結(jié)，特別是淋巴結(jié)分期為N1或以上者；
?近端1/3食管：考慮照射食管旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；
?中1/3食管：考慮照射食管旁淋巴結(jié)；
?遠1/3食管EGJ：考慮照射食管旁、小彎側(cè)、脾淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。
ESOPH-G,3/5
英文版
正常組織耐受劑量限度
●治療計劃必須減少危及器官不必要的照射劑量，包括肝臟。
●肺部受量應(yīng)該特別注意，尤其是在術(shù)前治療的患者中。正常肺（靶區(qū)外大于2cm）照射劑量不能超過40 Gy。專家已達成共識：指南中的放療劑量的限制可根據(jù)臨床情況適當增加。
a.雖然還沒有最佳標準的共識，應(yīng)當強烈建議采用肺部劑量體積直方圖（DVH）參數(shù)作為接受同步放化療的食管癌患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的預(yù)測因子。應(yīng)盡一切努力使肺受照射的體積和劑量保持最小。治療醫(yī)師應(yīng)該意識到，減少DVH的策略并不是肺并發(fā)癥的唯一風險因素。需要重要考慮的因素可能還包括放療后的手術(shù)計劃、治療前的肺功能以及相關(guān)并發(fā)癥。將 DVH參數(shù)作為食管癌患者肺部并發(fā)癥的預(yù)測因子是NCCN成員機構(gòu)和其它機構(gòu)積極發(fā)展的一個領(lǐng)域。
ESOPH-G,4/5
英文版
劑量
●術(shù)前放療： 41.4-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）b
●術(shù)后放療：45-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）
●根治性放療：50-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）2
?更高的劑量對頸段食管癌可能是合適的，特別是不計劃進行手術(shù)時。c
支持治療
●應(yīng)該避免可處理的急性毒性反應(yīng)導(dǎo)致的治療中斷或降低劑量。密切監(jiān)測和積極給予支持治療而盡量不要中斷治療。
●放療期間，應(yīng)該至少每周檢查1次患者狀況，注意生命體征、體重和血細胞計數(shù)。
●應(yīng)酌情預(yù)防性應(yīng)用止吐藥。需要時可以給予抗酸藥和止瀉藥。
●如果估計攝入熱量<1,500 kcal/d，應(yīng)該考慮給予口服和/或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如果有指征，也可以放置空腸營養(yǎng)管（J-管）或鼻胃管來保證充足的熱卡攝入。術(shù)中可以放置J-管用于術(shù)后支持治療。
●在整個放化療過程中以及早期康復(fù)時有必要進行充分的腸內(nèi)和/或靜脈補液。
注解：
b.由于合并癥或其它危險因素而存在無法手術(shù)危險的患者應(yīng)接受50-50.4（1.8-2 Gy/天）的放射劑量，因為較低的術(shù)前治療劑量可能不足。
c.已發(fā)表的研究報告了放療劑量范圍是60-66 Gy（1.8-2 Gy/天）。然而，沒有隨機證據(jù)支持超過50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）劑量范圍有任何受益或危害。
ESOPH-G,5/5
放射治療的參考文獻
1.Gao XS, Qiao X, Wu F, et al. Pathological analysis of clinical targetvolume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:389–396.
2.Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002;20:1167-1174.
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