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腫瘤診療中使用的藥物、技術(shù)和療法，隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步不斷更新。與之對應(yīng)，國內(nèi)外的腫瘤臨床診療指南也在不斷更新，以便為臨床醫(yī)生提供關(guān)鍵的臨床診治參考。為此，“嘉議腫瘤”公眾號“指南”專欄，每周為大家分享最新、最權(quán)威的國內(nèi)外腫瘤臨床指南信息。

該專欄匯集了經(jīng)過專家審查和評估的指南，這些指南基于最新的臨床研究和證據(jù)，旨在指導(dǎo)癌癥患者的診斷和治療決策。這些指南提供了全面的建議，包括疾病分期、治療方案選擇、手術(shù)技術(shù)、放療和化療等方面。

對于骨轉(zhuǎn)移患者的姑息性放射治療，美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）對骨轉(zhuǎn)移指南進(jìn)行更新，新指南是基于證據(jù)和專家意見對2011年發(fā)布指南進(jìn)行的更新。今天，我們將分享骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療的ASTRO指南要點(diǎn)。文末可免費(fèi)獲取完整的指南文件。

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目的

本研究旨在基于證據(jù)和專家意見對2011年發(fā)布的骨轉(zhuǎn)移指南進(jìn)行更新。本次更新將討論與原始指南中的8個(gè)關(guān)鍵問題相關(guān)的新的高質(zhì)量文獻(xiàn)，并探討對臨床實(shí)踐的影響。

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研究方法

我們進(jìn)行了一次系統(tǒng)性的PubMed搜索，從原始指南中的最后日期開始，共得到414篇相關(guān)文章。最終，從中選取了20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)、32項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)研究以及4項(xiàng)薈萃分析/匯總分析，并將其摘要整理到證據(jù)表中。作者們綜合了這些證據(jù)，并就納入的建議達(dá)成了共識。

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研究結(jié)果

現(xiàn)有的文獻(xiàn)依舊支持單劑和多劑方案對骨轉(zhuǎn)移疼痛緩解效果的等效性。高質(zhì)量數(shù)據(jù)證實(shí)，對于脊椎骨轉(zhuǎn)移，單劑放射治療可以在可接受的晚期毒性范圍內(nèi)進(jìn)行。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，在遵守已發(fā)布的劑量約束條件的前提下，可以通過對復(fù)發(fā)疼痛進(jìn)行再治療，成功且安全地緩解外周和脊椎骨轉(zhuǎn)移疼痛。先進(jìn)的放射治療技術(shù)，如立體定向體放療，缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)，因此在臨床試驗(yàn)中使用或在注冊表中收集結(jié)果時(shí)，該專家組更傾向于其應(yīng)用。該專家組的結(jié)論是，手術(shù)、放射性核素、二磷酸鹽和椎體后凸成形術(shù)/椎體成形術(shù)不能取代對外照射放射治療的需求。

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結(jié)論

更新后的數(shù)據(jù)分析確認(rèn)了放射治療在緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛方面的出色效果，并證實(shí)了再治療的安全和有效性。盡管遵循循證醫(yī)學(xué)是至關(guān)重要的，但在考慮到患者的整體健康狀況、預(yù)期壽命、合并癥、腫瘤生物學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)、以及以往包括目前治療部位附近的放射治療、局部和全身治療對腫瘤和正常組織反應(yīng)歷史等因素時(shí)，放射腫瘤學(xué)醫(yī)師對分?jǐn)?shù)和先進(jìn)技術(shù)的全面判斷和斟酌對充分優(yōu)化治療結(jié)果也是必不可少的。

指南推薦

KQ1. 哪些放療劑量方案已被證明對于緩解外周骨轉(zhuǎn)移疼痛和/或預(yù)防外周骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥有效？

一份更新后的高質(zhì)量數(shù)據(jù)綜述顯示，對于先前未接受放療的患有骨轉(zhuǎn)移疼痛的患者，單次8Gy分割、5次20Gy分割、6次24Gy分割以及10次30Gy分割的治療方案在緩解疼痛方面具有相同的療效。應(yīng)注意，單次分割放療與分次分割放療相比，同一疼痛部位的再治療發(fā)生率較高。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：高）

KQ2. 在涉及脊柱或其他重要結(jié)構(gòu)的無并發(fā)癥骨轉(zhuǎn)移疼痛緩解和/或預(yù)防并發(fā)癥的情況下，何時(shí)進(jìn)行單次分割放療是適當(dāng)?shù)模?/span>

單次8Gy分割放療在脊椎疼痛部位提供的疼痛緩解效果不遜于更長的放療過程，因此對于預(yù)期壽命有限的患者來說，這種治療可能會更加方便和合理。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：高）

KQ3. 是否存在長期副作用風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)限制單次分割放療的使用？

根據(jù)目前可用的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，沒有跡象表明單次分割放療會產(chǎn)生不可接受的長期副作用，從而限制其在患有骨轉(zhuǎn)移疼痛的患者的使用。關(guān)于單次分割放療與分次分割放療之間是否存在更高的病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)仍存在不足。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：高）

KQ4. 患者何時(shí)應(yīng)該接受放射治療外周骨轉(zhuǎn)移?

在對癥狀性外周骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行外部束放射治療（EBRT）后，若患者持續(xù)或復(fù)發(fā)性疼痛超過1個(gè)月，應(yīng)考慮進(jìn)行再治療，同時(shí)遵守現(xiàn)有文獻(xiàn)中的正常組織劑量限制。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：高）

KQ5. 對于引起復(fù)發(fā)性疼痛的脊柱病變，患者應(yīng)何時(shí)接受放射治療?

在初始治療后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脊椎疼痛的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行EBRT的再治療，同時(shí)遵守現(xiàn)有文獻(xiàn)中的正常組織劑量限制。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：高）

KQ6. 高度順形放射治療（Highly Conformal Radiotherapy）作為疼痛性骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)治療具有哪些優(yōu)勢？

目前缺乏足夠的數(shù)據(jù)來常規(guī)支持將立體定向放射治療（SBRT）等先進(jìn)放射治療技術(shù)作為疼痛性脊柱骨病變或脊柱壓迫的主要治療方法。因此，在這種情況下，應(yīng)該將SBRT等先進(jìn)放射治療技術(shù)作為疼痛性脊柱骨病變或脊柱壓迫的主要治療方法考慮在臨床試驗(yàn)中或通過數(shù)據(jù)注冊的方式下進(jìn)行實(shí)施。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：中）

KQ7. 高度順形放射治療何時(shí)應(yīng)考慮用于復(fù)發(fā)性疼痛的脊柱病變的二次治療？

先進(jìn)的放射治療技術(shù)，如SBRT，對于復(fù)發(fā)性脊柱骨病變引起的疼痛的二次治療可能是可行、有效且安全的。但是，專家小組建議此方法應(yīng)僅限于參與臨床試驗(yàn)或數(shù)據(jù)注冊，因?yàn)槠涑Ｒ?guī)應(yīng)用的數(shù)據(jù)是有限的。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：中）

KQ8. 手術(shù)、放射性核素、二膦酸鹽或椎體成形術(shù)/椎體固定術(shù)的使用是否避免了姑息性放射治療對疼痛性骨轉(zhuǎn)移的應(yīng)用？

專家小組再次強(qiáng)調(diào)，手術(shù)、放射性核素、雙膦酸鹽或椎體成形術(shù)/椎體固定術(shù)的使用并不能消除對患有疼痛性骨轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行EBRT的需求，盡管最近有兩項(xiàng)試驗(yàn)表明，在與單次EBRT相比較后，前列腺癌患者在注射伊班膦酸鹽后可能會有類似但效果緩慢一些的骨痛緩解。（100%同意、推薦強(qiáng)度：強(qiáng)、證據(jù)等級：中）

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