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I導(dǎo)讀：

尹周安為湖南中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀講師也是一名優(yōu)秀的臨床中醫(yī)，其通過研習(xí)成都中醫(yī)藥大學(xué)陳潮祖教授闡發(fā)的筋膜理論，提出可以從葛根的解痙效果理解張仲景《傷寒雜病論》中葛根湯類方劑中葛根的臨床運(yùn)用思路，運(yùn)用陳老筋膜理論在《方劑學(xué)》教學(xué)上突破了君臣佐使傳統(tǒng)解釋方劑的方法，深受學(xué)生歡迎，獲得了較好的教學(xué)效果。在臨床上，運(yùn)用筋膜理論，靈活選擇解痙止痛、解痙止嘔止瀉、解痙平喘、解痙止呃、解痙止癢、解痙利小便等方法，廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病，明顯地提高了臨床療效，拓展了臨證思路。

張仲景以葛根為主藥創(chuàng)立的方劑有葛根湯、葛根加半夏湯、桂枝加葛根湯、葛根芩連湯、奔豚湯五首方。歷代醫(yī)家皆從解肌發(fā)表、升陽(yáng)止瀉、生津止渴等方面的功效來(lái)闡釋張仲景運(yùn)用葛根的思路，這些觀點(diǎn)都有一定的理論依據(jù)和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，但在理論和臨床上存在不少的疑點(diǎn)，部分醫(yī)家論述仲景葛根功效時(shí)有些牽強(qiáng)附會(huì)，甚至自相矛盾。如：葛根湯治療下利，通常以解肌發(fā)表、升陽(yáng)止瀉來(lái)解釋葛根在該方的作用，但是很難解釋葛根在葛根湯用于治療“痙病之剛痙”；若以升陽(yáng)止瀉功效來(lái)解釋葛根在葛根芩連湯中的作用，那么很難解釋張仲景《傷寒論》34條原文描述“喘而汗出者”之喘；更加難以理解奔豚湯之“氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱”深層次的病機(jī)等。

基于葛根傳統(tǒng)的功效來(lái)解釋張仲景葛根系列方劑有諸多牽強(qiáng)附會(huì)之處，筆者反復(fù)研習(xí)成都中醫(yī)藥大學(xué)陳潮祖教授筋膜理論而茅塞頓開。筆者就筋膜理論探討張仲景葛根劑的運(yùn)用思路探析如下。

1.筋膜理論概述

有關(guān)筋膜理論，《素問·痿論》早有論述：“肝主身之筋膜?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)遂，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)遂焉。”陳潮祖教授對(duì)“筋膜”理論的總結(jié)和闡述、創(chuàng)新等方面做了大量的研究工作，總結(jié)了歷代醫(yī)家關(guān)于筋膜的零碎記載，較為完整的闡述“筋膜”的物質(zhì)基礎(chǔ)及生理功能、病理表現(xiàn)、治療方法。（詳見《治法與方劑》一書）

筋膜結(jié)構(gòu)：陳教授認(rèn)為，筋膜遍布全身內(nèi)外上下，大至臟腑形骸，小至微小細(xì)胞，均由筋膜連為一體。肝主筋膜，體表筋腱，三焦膜腠，五系經(jīng)遂，都由筋膜組成。

筋膜生理功能及病理類型：陳教授認(rèn)為，筋膜主司運(yùn)動(dòng)，不張不弛，才屬正常狀態(tài)。如果發(fā)生病變，不外痙攣、松弛、破損、增生、硬化五類病變，這類病變皆從肝治。其中五系經(jīng)遂，三焦膜腠是氣血津液精升降出入與廢氣、廢水、糟粕外泄之路。筋膜痙攣、松弛、破損、增生、硬化，都可引起氣血津液精升降出入與廢物外泄失常。

引起筋膜攣急的病因病機(jī)：陳教授認(rèn)為，人居天地氣交之中，寒熱溫涼，四季交替，經(jīng)筋逢寒則攣，所以痙攣病變最多。筋膜，經(jīng)遂攣急，影響氣血津液升降出入，即成病態(tài)。陳教授總結(jié)出引起筋脈攣急的3個(gè)主要原因：因寒、因熱、因虛，其中因寒最為多見。筋膜攣急的治療方法：陳教授提出一方面針對(duì)寒、熱、虛，采用散寒、清熱、補(bǔ)虛之方藥以除病因；另一方面針對(duì)寒、熱、虛導(dǎo)致筋脈攣急的病理表現(xiàn)，采用解痙緩急之治法，常用藥物如芍藥、甘草、大棗、葛根、木瓜等。

2.從筋膜理論解讀仲景葛根劑五方

筆者深受陳教授筋膜理論啟發(fā)，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，臨床諸多病證可以從筋膜理論來(lái)進(jìn)行解釋，現(xiàn)概述如下。筋膜連及五臟六腑經(jīng)遂、皮肉筋骨脈、皮毛諸竅等，溝通表里內(nèi)外，運(yùn)行氣血津液精五大類基礎(chǔ)物質(zhì)。當(dāng)外感六邪或疫毒之邪，內(nèi)受情志、勞倦、飲食等因，皆可以導(dǎo)致五臟六腑經(jīng)遂攣急。因五臟六腑自身的生理功能之差異，故五臟六腑經(jīng)遂攣急的表現(xiàn)更是迥異。

在腦竅表現(xiàn)為：眩暈，風(fēng)靡，甚至癲癇狂證；

皮膚腠理筋膜攣急可以表現(xiàn)為：風(fēng)丹癮疹；

在經(jīng)脈筋膜攣急表現(xiàn)為：疼痛、抽搐、麻木、奔豚等；

肺系筋膜攣急表現(xiàn)為：咳嗽、喘證、哮證、聲嘶等；

脾胃筋膜攣急可表現(xiàn)為：嘔吐、腹瀉、腹痛等；

心系筋膜攣急表現(xiàn)為：心悸、怔忡、胸痹、心痛等；

腎系筋膜攣急導(dǎo)致：淋證、遺精、早泄等。

總結(jié)張仲景用藥心法不難發(fā)現(xiàn)，仲景緩急止痛常用藥物有甘草、大棗、芍藥、葛根、烏梅等品，這些緩急之品藥性有緩急之分，伸景往往根據(jù)病情輕重緩急來(lái)選擇，或者組合選擇，大棗、甘草最為常用，針對(duì)一般的筋膜攣急；芍藥、甘草組合（即芍藥甘草湯）通過重用芍藥（四兩）具有較強(qiáng)的解痙之功，針對(duì)病情較重；在芍藥、甘草、大棗組合的基礎(chǔ)上，加入葛根（張仲景葛根五方皆是如此配伍），解痙緩急之功大大加強(qiáng)，針對(duì)病情甚重、病情緊急的病證——如頸項(xiàng)強(qiáng)痛、痙病等。

筆者嘗試從筋膜生理功能及病理表現(xiàn)來(lái)闡釋張仲景葛根系列方劑證治機(jī)理，認(rèn)為張仲景運(yùn)用葛根的主要作用是解痙緩急：即緩急以止痛、緩急以止嘔、緩急以止瀉、緩急以平喘；在臨床實(shí)踐中重視筋膜理論的運(yùn)用，在結(jié)合病因、病位基礎(chǔ)上，配合解痙緩急之法，往往可以獲得事半功倍之效。

2.1緩急止痛

不管是外感風(fēng)寒之邪，還是“驚恐”之情志因素所致機(jī)體筋膜攣急，均會(huì)導(dǎo)致運(yùn)行于經(jīng)遂中氣血津液精五大類基礎(chǔ)物質(zhì)出現(xiàn)升降出入異常，最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛：外感病中表現(xiàn)為“頭痛，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“身體強(qiáng)”“口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙”；內(nèi)傷雜病中表現(xiàn)為“奔豚”，”腹痛”“腳攣急不得伸”等。

在治療上，如果感受的是風(fēng)寒之邪，首先針對(duì)風(fēng)寒之邪選擇麻黃、桂枝解表發(fā)汗以除病因（體質(zhì)結(jié)實(shí)之人用麻黃，后世醫(yī)家稱為“麻黃體質(zhì)”；體質(zhì)較弱之人用桂枝，后世醫(yī)家稱為“桂枝體質(zhì)”）；其次，針對(duì)筋膜攣急之病機(jī)，仲景往往在針對(duì)病因的基礎(chǔ)上配伍緩急之品：甘草、大棗、芍藥、葛根加強(qiáng)解痙緩急之功。如此配伍思路，正是葛根湯、桂枝加葛根湯治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“剛痙”，奔豚湯可以治療奔豚證“腹痛”之機(jī)理。

根據(jù)仲景葛根緩急解痙止痛之機(jī)理，筆者臨床上廣泛地運(yùn)用葛根湯、桂枝加葛根湯治療外感風(fēng)寒性質(zhì)的頭痛或風(fēng)濕痹痛，效果在川芎茶調(diào)散、九味羌活湯之上，常用加減如下：兼有陽(yáng)虛者，加入細(xì)辛、附子（即合入麻黃附子細(xì)辛湯）加強(qiáng)助陽(yáng)散寒止痛；兼有氣虛者，不用麻黃（即桂枝加葛根湯），加黃芪益氣（筆者稱之為黃芪葛根湯）；兼有寒濕者，加入白術(shù)（或蒼術(shù)），薏苡仁，茯苓之屬，即合仲景麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯之意，加強(qiáng)解表祛濕止痛；疼痛甚者，加入全蝎、地龍，蜈蚣等蟲類藥，加強(qiáng)解痙止痛。

2.2解痙止嘔、止瀉

不論是感受風(fēng)寒之邪由表及里，波及到了胃腸，亦或是太陽(yáng)病誤治，外邪入里化熱入陽(yáng)明，皆可導(dǎo)致胃腸筋膜攣急，最常見的表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，即仲景所言之“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利”“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者”“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止”等表現(xiàn)。張仲景皆采用葛根湯，葛根加半夏湯，葛根芩連湯來(lái)治療。若是風(fēng)寒之邪，仲景常用麻黃、桂枝解表散寒；葛根配伍白芍、甘草、大棗等緩急止嘔、止瀉。

2.3解痙平喘

內(nèi)外之因?qū)е路沃?strong>氣道筋膜攣急，臨床即可表現(xiàn)為咳嗽，喘證、哮病。張仲景處理此類病證，往往是在常規(guī)的辨證處方中配伍了緩急解痙之品，如芍藥、甘草、五味子、大棗、葛根等，用于解痙以止咳喘。葛根芩連湯條文中，外感風(fēng)寒之邪入里化熱，內(nèi)迫大腸（大腸筋膜攣急）出現(xiàn)下利，上迫肺系氣道肺系筋膜攣急）故可見“喘而汗出”，故黃芩、黃連清熱，燥濕，解毒以除入里之熱；葛根、甘草即緩急解痙平喘、止利。從解痙平喘功效既合理的解讀了《傷寒論》條文，清晰地闡述了葛根芩連湯用于治療肺系疾病的喘咳機(jī)理。

3.葛根緩急解痙的臨床拓展運(yùn)用

3.1解痙治呃

呃逆之證，多由膈肌痙攣所致，筆者認(rèn)為呃逆就是膈肌筋膜攣急，其治在肝。如果是風(fēng)寒導(dǎo)致的呃逆，筆者在臨床上采用葛根湯、葛根加半夏湯來(lái)治療同樣獲效，療效功同丁香柿蒂湯；若因內(nèi)熱導(dǎo)致的膈肌筋膜攣急導(dǎo)致的呃逆，亦常用葛根芩連湯來(lái)處理；若因驚嚇、驚恐或情志所致，有奔豚證表現(xiàn)者，則選擇奔豚湯主之。臨床還可以加入僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥加強(qiáng)緩急解痙止呃逆之功，常可以提高療效。

3.2解痙止癢

急性癢疹疾病，如急性蕁麻疹、濕疹等，筆者認(rèn)為機(jī)體感受外邪，客于腠理毛竅三焦之間，導(dǎo)致局部皮膚腠理氣郁津停，三焦筋膜的攣急所致。氣郁化熱，局部皮膚發(fā)紅，自覺有發(fā)熱感；津停則表現(xiàn)為皮損滲水，或者丘疹，或腫脹；筋膜攣急表現(xiàn)為瘙癢不已。

筆者常用葛根湯、葛根加半夏湯來(lái)處理一些過敏性疾病，急性發(fā)作屬于風(fēng)寒性質(zhì)獲得較好的療效。葛根湯中麻黃、桂枝解表發(fā)汗以除風(fēng)寒之因；芍藥、甘草、大棗、葛根緩急解痙以止癢；麻黃、半夏、生姜以調(diào)津除局部之水濕。臨床所見，部分過敏性疾病容易導(dǎo)致腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀正是張仲景葛根湯“下利，嘔吐”之癥，如過敏性紫癲胃腸型），有葛根湯、葛根加半夏湯方證表現(xiàn)者，筆者常用該方來(lái)治療，可謂藥簡(jiǎn)力專，療效可靠。

3.3解痙利小便

張仲景用解痙之法來(lái)治療小便不利的例子甚多，如真武湯中的芍藥“利小便”，歷代醫(yī)家只言其“利小便”功效，對(duì)于芍藥如何利小便之機(jī)理闡述不清，含糊其辭。如從芍藥的解痙緩急思路來(lái)闡述便可迎刃而解：芍藥利小便不是針對(duì)一般的小便不利，而是針對(duì)出現(xiàn)了肝經(jīng)筋膜攣急的小便不利——臨床常表現(xiàn)為疼痛較甚、癥狀急迫、脈弦者。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，肝經(jīng)筋膜攣急，就會(huì)導(dǎo)致小便不利，故在辨證的基礎(chǔ)上，加入緩急之品，?？擅黠@提高療效。筆者臨床上常用四逆散、大柴胡湯加大劑量葛根來(lái)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石急性發(fā)作時(shí)導(dǎo)致的石淋；用奔豚湯治療抑郁癥或者精神分裂癥患者的尿頻、癃閉；用葛根湯或葛根加半夏湯治療急性腎小球腎炎風(fēng)水之少尿、癃閉。

綜上所述，筆者近年通過研習(xí)陳潮祖教授的筋膜理論，在《方劑學(xué)》教學(xué)上突破了君臣佐使傳統(tǒng)解釋方劑的方法，深受學(xué)生歡迎，獲得了較好的教學(xué)效果。在臨床上，運(yùn)用筋膜理論，靈活選擇解痙止痛、解痙止嘔止瀉、解痙平喘、解痙止呃、解痙止癢、解痙利小便等方法，廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病，明顯地提高了臨床療效，拓展了臨證思路，值得進(jìn)一步深究。'

編輯：袁韜

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