東漢·張仲景著《傷寒雜病論》，書中記載的方劑組方精純、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、配伍合理，經(jīng)反復(fù)臨床驗(yàn)證而行之有效，被后世譽(yù)為“經(jīng)方”。南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人老教授，致力于仲景之學(xué)數(shù)十載，對經(jīng)方有深刻的研究。陳老在五十余年的臨床實(shí)踐中，應(yīng)用經(jīng)方得心應(yīng)手、效如桴鼓，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。對芍藥甘草湯“有是證用是方”，在臨證處方中頗多應(yīng)用。筆者就應(yīng)用芍藥甘草湯的經(jīng)驗(yàn)求教于陳老，并將侍診抄錄的驗(yàn)案作一整理，以供同道參考。
1、方源湯證
芍藥甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第29、30兩條文，方藥組成及用法為：芍藥、甘草（炙）各四兩，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。條文論述了傷寒挾虛誤汗所致的諸多變證，及其治療原則和選方用藥。辨證論治需遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之經(jīng)訓(xùn)，因“腳攣急”、“兩脛拘急”而用芍藥甘草湯補(bǔ)陰血、通血脈、除血痹，達(dá)到“其腳即伸”的療效。
在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，共有38張?zhí)幏接玫搅松炙幒透什菹嗯湮?。芍藥、甘草，加入桂枝、生姜、大棗，就組成被譽(yù)為“群方之魁”的桂枝湯，“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。桂枝湯方加入葛根、麻黃組成葛根湯，治項(xiàng)背強(qiáng)痛；桂枝湯方倍芍藥加飴糖組成小建中湯，治腹中急痛、虛勞里急；芍藥、甘草加黃芩、大棗組成黃芩湯，治熱瀉、熱痢；芍藥、甘草加柴胡、枳實(shí)組成四逆散，治氣機(jī)郁遏、肢逆腹痛。此外，如：芍藥甘草附子湯、膠艾湯、溫經(jīng)湯、小柴胡湯、防己黃芪湯、通脈四逆湯等，均可加芍藥和甘草來組方。由此可見，仲景治療外感、內(nèi)傷、雜病、婦人各科疾病，都廣泛地使用了芍藥與甘草的配伍。
2、經(jīng)方發(fā)揮
芍藥甘草湯養(yǎng)陰血、柔筋脈、舒攣緩急，陳老對該方深有體會。在臨床實(shí)踐中， “見證施治，方藥相合”多用于筋脈攣急之證，如西醫(yī)學(xué)的骨骼肌痙攣，平滑肌痙攣，神經(jīng)疼痛，韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、骨膜損傷等相關(guān)疾病。
運(yùn)用該方的常用配伍有：三叉神經(jīng)痛者，可用芍藥甘草湯大劑頓服；面肌痙攣者，以湯送服全蝎散；頸椎病者，加粉葛根、桃仁泥；心臟瓣膜病者，加蓬莪術(shù)、京菖蒲；腰椎病者，加熟附片、北細(xì)辛；瀉痢者，加全當(dāng)歸；便秘者，加炒枳殼、火麻仁；痛經(jīng)、閉經(jīng)者，加卷柏；前列腺增生者，加貓爪草；高血壓者，加肥玉竹、左牡蠣；全身抽搐癥者，加全當(dāng)歸、宣木瓜、勾藤；重癥肌無力者，加潞黨參、綿黃芪、烏梅肉等。
陳老常用的芍藥是杭白芍，用量在3g至90g之間，常用劑量有10g、15g、30g三種；甘草是蜜炙甘草，用量在3g至20g之間，常用劑量有3g、6g、9g,三種。芍藥甘草湯方，陳老認(rèn)為：涼營通脈可用生甘草，緩急止痛多用炙甘草。生甘草不可大劑量（15g以上）久服，否則易引起眼瞼浮腫。芍藥性味苦、酸、微寒，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有斂與破的雙重作用。白芍偏于補(bǔ)，益陰養(yǎng)血能收耗散之氣；赤芍偏于瀉，活血行滯能宣化瘍毒。臨床中白芍、赤芍皆可隨證遣用，亦能同用。芍藥小劑量（20g以下）養(yǎng)陰活血，中等劑量（20g至40g）治腹痛腹瀉，大劑量（40g以上）則有鎮(zhèn)痛作用。
3、驗(yàn)案選析
3.1治腳攣急
案1 徐某某，男，18歲，建筑工人，1980年11月診。兩下肢從委中至足跟疼痛三月，負(fù)重之后更甚，休息則痛緩，苔脈如常，余無不適。此血行失常，筋脈失養(yǎng)，治擬芍藥甘草湯加味。處方：杭白芍15g，炙甘草6g，粉萆薢10g，全當(dāng)歸10g，5劑，水煎服。藥后疼痛基本控制，守方再進(jìn)5劑痊愈。
3.2治脛拘急
案2 李某，女，20歲，運(yùn)動員，1998年9月17日診。右膝半月板撕裂性損傷，因不愿做手術(shù)而來求治?？淘\：右膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，腰疼，苔脈一般，治當(dāng)養(yǎng)血和絡(luò)。處方：大熟地20g，鹿角片10g，虎杖15g，忍冬藤15g，杭白芍15g，炙甘草6g，紫丹參15g，制沒藥10g，全當(dāng)歸10g，八月札10g，7劑，水煎服。
復(fù)診，藥組熟地、鹿角片、忍冬藤、當(dāng)歸、白芍、炙甘草不變，先后加減用養(yǎng)血和絡(luò)（粉萆薢、懷牛膝），壯筋骨（骨碎補(bǔ)、炒杜仲、川續(xù)斷），溫陽（熟附片、仙靈脾）等藥，又因月經(jīng)先期而參以調(diào)經(jīng)之品（卷柏、五靈脂），共五診，服藥35劑而痛除痠減。2001年4月17日隨訪，運(yùn)動靈活，一如常人。
按：《傷寒論》中芍藥甘草湯用來治療“腳攣急”、“脛微拘急”之癥。案1乃勞動損傷筋骨、血不榮筋致下肢疼痛；案2是運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)、撕裂筋脈致右膝腫痛，方中芍甘相伍補(bǔ)陰血、養(yǎng)肝柔筋、榮潤筋骨，再隨證加減治之而獲全效。此足征經(jīng)書所傳不虛。
3.3治腹痛瀉泄
案3 谷某某，女，55歲，1984年5月22日診?；寄懡Y(jié)石于1981年行膽囊切除術(shù)，術(shù)后不久，每于食后即覺腸鳴作痛，繼而腹瀉，完谷不化。屢服西藥不效，遂來院求治。近來腹常作脹，口淡無味，面色萎黃無華，舌淡苔白，脈弦細(xì)。此系肝失疏泄，土虛木乘，治以疏肝健脾法，四逆散加味。處方：春柴胡6g，炒枳實(shí)10g，炒白芍10g，炙甘草6g，炙黃芪12g，潞黨參10g，粉葛根10g，5劑，水煎服。
二診：藥后腹痛減輕，便次減少，食量略增，然夜間口燥。效不更方，原方加麥門冬12g，5劑，水煎服。后以本方調(diào)治月余，諸恙盡除。
按：清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說：芍藥甘草湯“止腹痛如神”。此證土虛木乘，故用芍藥、甘草緩急止痛；柴胡、枳實(shí)行氣疏肝；黨參、黃芪益氣補(bǔ)脾；葛根升清止瀉。藥證對的，故經(jīng)年舊疾應(yīng)手而愈。
3.4治臟腑拘急
案4 傅某某，女，41歲，1966年5月4日診。小便灼熱，點(diǎn)滴難解，伴小腹拘急脹痛四天。曾用西藥抗菌素，中藥清熱利濕劑，治療無效?？淘\：惡寒，體溫38℃，無汗，舌邊紅苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝熱氣急，膀胱拘攣。治宜柔肝緩急，疏達(dá)清泄。處方 ：白芍15g，炙甘草9g，當(dāng)歸9g，龍膽草9g，炒山梔6g，柴胡9g，蔥白5寸，3劑，水煎服。藥后汗出熱退，小便暢通如常。因其腹尚微痛，且月事適來，故改進(jìn)調(diào)理氣血之劑而告愈。
案5 李某某，女，13歲，1974年12月4日診。小便頻數(shù)失禁數(shù)年，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性多尿證”，屢治乏效。診時寢食俱佳，舌脈皆平，一似常人。此屬肝急橫逆，膀胱拘攣之證。治當(dāng)柔肝緩急，固澀化氣。處方：芍藥15g，炙甘草9g，桂枝6g，覆盆子9g，5劑，水煎服。服藥五劑，遺尿失禁消失，頻數(shù)減。原方加山藥9g、益智仁6g，又5劑，諸恙悉退而安。
按：《素問·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！瘪]、失約皆為膀胱病變，膀胱器官在中醫(yī)學(xué)可屬筋膜范疇，故都可用芍藥甘草湯養(yǎng)陰血、柔筋脈、舒攣緩急。兩案證屬筋脈攣急之候，但臨床表現(xiàn)不同，寒熱性質(zhì)相反，故案4加用龍膽草、山梔清瀉肝熱，當(dāng)歸、蔥白疏通經(jīng)脈；案5加用桂枝溫陽化氣，覆盆子酸溫收斂。方證相對，其應(yīng)如響。
陳老于內(nèi)、外、婦、兒、傷各科，都靈活地運(yùn)用芍藥甘草湯，其中辨治疑難雜病也是這樣，芍藥、甘草隨證譴用，效果滿意。正如陳鐘齡所言：“脈遲為寒，加干姜；脈洪為熱，加黃連；脈緩為濕，加蒼術(shù)、生姜；脈澀傷血，加當(dāng)歸；脈弦傷氣，加芍藥?！边@種辨證論治的思想可從，臨證時當(dāng)辨其寒熱虛實(shí)，隨證加味施治。
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