陳亦人教授運用芍藥甘草湯的經(jīng)驗
東漢?張仲景著《傷寒雜病論》一書中記載的方劑組方精純、結(jié)構(gòu)嚴謹、配伍合理,經(jīng)反復(fù)臨床驗證而行之有效,被后世譽為“經(jīng)方”。南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人教授致力于仲景之學(xué)數(shù)十載對經(jīng)方有深刻的研究。陳老在五十余的臨床實踐中應(yīng)用經(jīng)方得心應(yīng)手、效如桴鼓積累了豐富的經(jīng)驗尤其對芍藥甘草湯在臨證處方中頗多應(yīng)用,筆者曾就臨床應(yīng)用芍藥甘草湯的問題求教于陳老并將侍診抄錄的驗案作一整理以供同道參考。
一、
方源湯證
芍藥甘草湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》第29、30兩條文,方藥組成及用法為:芍藥、
甘草(炙)各四兩,以 水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。條文論述了傷寒挾虛誤汗所致諸多變證及其治療原則和選方用藥,對“腳攣急”、“兩脛拘急”采用芍藥甘草湯補陰血、通血脈、除血痹,可達“其腳即伸”的功效。 在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中,共有38張?zhí)幏接玫搅松炙幒透什菖湮?。芍藥、甘?/span>,再加入桂枝、生姜、大棗,就組成被譽為“群方之魁”的桂枝湯,“桂枝湯,外證得之,解肌和營衛(wèi);內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽”。桂枝湯方加入葛根、麻黃組成葛根湯,治項背強痛;桂枝湯方倍芍藥加飴糖組成小建中湯,治腹中急痛、虛勞里急;芍藥、甘草加黃芩、大棗組成黃芩湯,治熱瀉、熱痢;芍藥、甘草加柴胡、枳實組成四逆散,治氣機郁遏、
肢逆腹痛。此外,芍藥甘草附子湯、膠艾湯、溫經(jīng)湯、小柴胡湯、防己黃芪湯、通脈四逆湯等,均以芍藥配伍甘草為主進行組方。由此可見,經(jīng)方治療外感、內(nèi)傷、雜病、婦人各科疾病,都廣泛地使用了芍藥與甘草的配伍。
二、經(jīng)方發(fā)揮
芍藥甘草湯養(yǎng)陰血、柔筋脈、舒攣緩急。陳老對該方體會深刻,在臨床實踐中,“見證施治,方藥相合”,常用于筋脈攣急之證,既現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的骨骼肌痙攣、平滑肌痙攣、神經(jīng)疼痛以及韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、骨膜損傷等疾病。 陳老有關(guān)芍藥甘草湯的常用配伍方法有:三叉神經(jīng)痛者,可用芍藥甘草湯大劑頓服;面肌痙攣者,以湯送服全蝎散;頸椎病者,加粉葛根、桃仁泥;心臟瓣膜病者,加蓬莪術(shù)、京菖蒲;腰椎病者,加熟附片、北細辛;瀉痢者,加全當(dāng)歸
,且當(dāng)歸、芍藥均重用;便秘者,加炒枳殼、火麻仁;痛經(jīng)、閉經(jīng)者,加卷柏;前列腺增生者,加貓爪草;高血壓者,加肥玉竹、牡蠣;全身抽搐者,加全當(dāng)歸、宣木瓜、鉤藤;重癥肌無力者,加潞黨參、
綿黃芪、烏梅肉等。 陳老常用的芍藥是白芍藥,用量在3g至90g之間,常用的劑量有10g、15g、30g三種;甘草多用蜜炙,用量在3g至20g之間,常用劑量有3g、6g、9g三種。對于芍藥甘草湯方的臨證用藥問題,陳老認為涼營通脈可用生甘草,緩急止痛多用炙甘草。生甘草不可大劑量(15g以上)久服,否則易引起眼瞼浮腫。白芍藥偏于補,益陰養(yǎng)血能收耗散之氣;赤芍藥偏于瀉,活血行滯能宣化瘍毒,臨床中白芍藥、赤芍藥皆可隨證遣用,亦可同用,芍藥小劑量(20g以下)養(yǎng)陰活血,中等劑量(20g～40g)治腹痛腹瀉,
大劑量(40g以上)則有鎮(zhèn)痛作用。 三、驗案選析 1.治腳、脛攣急案 病例1 徐某,男,18歲,工人,1980年11月就診。雙下肢從委中至足跟疼痛3個月,負重之后更甚,休息則痛緩,苔脈如常,余無不適。辨證為血行失常,筋脈失養(yǎng),治以芍藥甘草湯加味,處方:白芍藥15g,炙甘草6g,粉萆 10g,全當(dāng)歸10g,5劑,水煎服。藥后疼痛基本控制,守 方再進5劑,痊愈。 病例2 李某,女,20歲,運動員,1998年9月17日就診。右膝半月板撕裂性損傷,因不愿做手術(shù)而來求治。刻診:右膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹,腰疼,苔脈如常,治當(dāng)養(yǎng)血和絡(luò)。處方:白芍藥15g,炙甘草6g,大熟地20g,鹿角片10g,虎杖15g,忍冬藤15g,紫丹參15g,制沒藥10g,全當(dāng)歸10g,八月札10g,7劑,水煎服。復(fù)診,熟地黃、鹿角片、忍冬藤、當(dāng)歸、白芍藥、炙甘草不變,先后加減用養(yǎng)血和絡(luò)(粉萆 、懷牛膝)、壯筋骨(骨碎補、炒杜仲、川續(xù)斷)、溫陽(熟附片、仙靈脾)等藥,前后共5診,服藥35劑而痛除痠減。2001年4月17日隨訪,運動靈活,一如常人。 按:《傷寒論》中芍藥甘草湯用來治療“腳攣急”、“脛微拘急”之癥。病例1乃勞動損傷筋骨、血不榮筋致下肢疼痛;病例2是運動損傷關(guān)節(jié)、撕裂筋脈致右膝腫痛,兩例方中白芍藥、甘草相伍補陰血、養(yǎng)肝柔筋、榮潤筋骨,再隨證加減治之而獲全效,此足證經(jīng)書所傳不虛。 2.治腹痛瀉泄案 病例3 谷某,女,55歲,1984年5月22日就診。訴曾患膽結(jié)石于1981年行膽囊切除術(shù),術(shù)后不久,每于食后即覺腸鳴作痛,繼而腹瀉,完谷不化,屢服西藥不效,遂來院求治?？淘\:近來腹常作脹,口淡無味,面色萎黃無華,舌淡苔白,脈弦細。此為肝失疏泄,土虛木乘,治以疏肝健脾法。處方:炒白芍藥10g,炙甘草6g,春柴胡6g,炒枳實 10g,炙黃芪12g,潞黨參10g,粉葛根10g,5劑,水煎服。 二診:藥后腹痛減輕,便次減少,食量略增,然夜間口燥。效不更方,原方加麥門冬12g,5劑。后以本方調(diào)治月余,諸恙盡除。 按:清?程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說:芍藥甘草湯“止腹痛如神”。此證土虛木乘,故用芍藥、甘草緩急止痛;柴胡、枳實行氣疏肝;黨參、黃芪益氣補脾;葛根升清止瀉。藥證相合,故經(jīng)年舊疾應(yīng)手而愈。 3.治膀胱拘攣案 病例4 傅某,女,41歲,1966年5月4日就診。訴小便灼熱,點滴難解,伴小腹拘急脹痛四天,曾用西藥抗生素、中藥清熱利濕劑,治療無效?？淘\:惡寒,無汗,體溫 38℃,舌邊紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。證屬肝熱氣急,膀胱拘攣, 治宜柔肝緩急,疏達清泄。處方:白芍藥15g,炙甘草9g,當(dāng)歸9g,龍膽草9g,炒山梔6g,柴胡9g,蔥白5寸,3劑,水煎服。藥后汗出熱退,小便暢通如常。因其腹尚微痛,且月事適來,故改進調(diào)理氣血之劑而告愈。 病例5 李某,女,13歲,1974年12月4日就診。小便頻數(shù)失禁數(shù)年,西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性多尿證”,屢治乏效。診時寢食俱佳,舌脈皆平。此屬肝急橫逆,膀胱拘攣之證,治當(dāng)柔肝緩急,固澀化氣。處方:白芍藥15g,炙甘草9g,桂枝6g,覆盆子9g,5劑,水煎服。服藥5劑后,尿失禁消失,頻數(shù)減。原方加山藥9g,益智仁6g,又5劑,諸恙悉退而安。 按:《素問?痿論》曰:“肝氣熱,則膽泄口苦筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿?！瘪]、失約皆為膀胱病變,膀胱在中醫(yī)學(xué)可屬筋膜范疇,故均可用芍藥甘草湯以養(yǎng)陰血、柔筋脈、舒攣緩急。上2例證屬筋脈攣急之候,但臨床表現(xiàn)不同,寒熱性質(zhì)相反,故例4加用龍膽草、山梔清瀉肝熱,當(dāng)歸、蔥白疏通經(jīng)脈;例5加用桂枝溫陽化氣,覆盆子酸溫收斂。 陳老臨床對于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、傷科疾病以及疑難雜病的辨治,都靈活地運用芍藥甘草湯,芍藥、甘草隨證譴用,效果甚佳。正如程鐘齡所言:“脈遲為寒,加干姜;脈洪為熱,加黃連;脈緩為濕,加蒼術(shù)、生姜;脈澀傷血,加當(dāng)歸;脈弦傷氣,加芍藥?！弊鸪绱朔N辨證論治思想,臨證時辨清疾病的寒熱虛實,對芍藥甘草湯隨證加減施用,可取得滿意的臨床療效。
