范仁忠 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)
《傷寒論》中六經(jīng)辨證,歷代醫(yī)家闡幽發(fā)微,立論精詳,然書中鮮明的湯方辨證內(nèi)容卻未受到應(yīng)有的重視和闡明,甚至悖逆于仲景本意。茲將《傷寒論》湯方辨證的旨意及其具體運(yùn)用探析如下。
1 湯方辨證的主旨要義
湯方辨證,就是在臨床診治過程中,著重辨識各個(gè)方劑所主治的證候。有是證用是方,其運(yùn)用有關(guān)方劑治療的特定證候,通常稱為方證。如第34條說:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之?!钡?01條云:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是。”這里所說的“桂枝”、“柴胡”乃非指藥物名稱,而屬病證范疇,桂枝證即太陽中風(fēng)證之互辭,柴胡證系少陽病的代名詞。太陽病包括麻黃湯證、桂枝湯證、葛根湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、桂枝麻黃各半湯證等;陽明病主要由梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、三承氣湯證、麻子仁丸證、茵陳蒿湯證等所組成。這種每一病證與每一湯方的直接對應(yīng),互為約束限定的證用方名、方因證立、方證一體的內(nèi)在聯(lián)系貫穿于整個(gè)《傷寒論》之中。
根據(jù)六經(jīng)辨證與八綱辨證分析,太陽病為外感熱病的初期階段,乃系風(fēng)寒外束,邪客于表,法宜解表透汗,達(dá)邪外出。但究竟是用峻汗的麻黃湯?緩汗的桂枝湯?還是小汗的桂枝麻黃各半湯呢?再如陽明病為里熱熾盛的峰極階段,陽明熱證宜清,實(shí)證宜下,但在熱證治療中,是用清宣的梔子豉湯?還是用清滋的白虎湯?抑或是清滋益氣的白虎加人參湯呢?基于六經(jīng)、八綱辨證過于概括而不夠具體,故務(wù)必將六經(jīng)辨證與湯方辨證相結(jié)合,始能辨證確切,施治有據(jù)。
由是足見六經(jīng)病證的具體辨證論治必須落實(shí)到湯證上來。臨床上只有認(rèn)真辨識各個(gè)湯方的具體脈癥,才能使辨證和論治得到最終的統(tǒng)一,方可使方藥切中病機(jī),收到預(yù)期效果。一言以蔽之,湯證是《傷寒論》辨證論治的最終環(huán)節(jié),探究湯方辨證要義及其運(yùn)用,即意在研求仲景本意之舉。否則,盡管六經(jīng)分證井然有序,若湯證不明,亦不能使疴疾得瘳,奏效卓著。
2 湯方辨證的應(yīng)用
2.1 典型證
《傷寒論》計(jì)112方,其相當(dāng)一部分的湯方都有著詳細(xì)的主治證候記述。這些主治頗詳?shù)淖C候,即是該方證的典型適應(yīng)證。仲景最大的功績就是確立了與這些湯方相對應(yīng)的證候,使方劑的使用指征規(guī)范化。如頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),鼻鳴,干嘔,脈浮緩,是桂枝湯的主治癥;頭痛,發(fā)熱,惡風(fēng)寒,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,無汗而喘,脈浮緊,為麻黃湯的主治癥;發(fā)熱,汗出,不惡寒,反惡熱,面垢,咽燥,口苦,腹?jié)M,身重,脈滑,乃白虎湯的主治癥;潮熱,譫語,煩不解,手足汗出,腹?jié)M痛,繞臍痛,不大便,脈遲有力,屬大承氣湯的主治癥;往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,舌苔白,脈弦細(xì),是小柴胡湯的主治癥。臨床上無論病在何經(jīng),只要見到患者具備上述某個(gè)湯方出現(xiàn)的典型證候,即可徑投某方施治,往往本拔標(biāo)解,霍然而愈。
2.2 非典型證
2.2.1 不全證:細(xì)析《傷寒論》,并非每個(gè)湯方都象麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、承氣湯、柴胡湯等具有諸多典型證候,尚有部分湯方方證不全。對此,運(yùn)用不求方證俱備,但宗主證辨治。誠如第101條所說:“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?!贝酥耙蛔C”,即指該方主證而言。主證賅括某湯方所具有的主癥、主脈。《傷寒論》對疾病的認(rèn)識主要從脈、癥入手,目的是通過現(xiàn)象去把握本質(zhì)。但現(xiàn)象是復(fù)雜的,哪些現(xiàn)象能反映疾病的本質(zhì)呢?無疑是主癥、主脈。
所謂主癥、主脈,即具有特異診斷價(jià)值的、能直接反映方證病機(jī)的癥狀和脈象,成為湯方辨證的眼目。如梔子豉湯證的主癥是虛煩,懊;大陷胸湯證的主癥是心下痛,按之石硬,脈沉緊;半夏瀉心湯證的主癥是心下痞,嘔而腸鳴;炙甘草湯的主癥是脈結(jié)代,心動悸;桃花湯證的主癥是腹痛,便膿血;白頭翁湯證的主癥是下重,欲飲水等。
十分顯然,主癥體現(xiàn)了湯證的病理本質(zhì),是湯證病機(jī)演變的客觀表現(xiàn),因之成為運(yùn)用湯方療疾的主要依據(jù)。比如26條指出白虎加人參湯證的主癥是“大煩渴不解”,故168條“大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者”、169條“口燥,心煩”、170條“渴欲飲水,無表證者”皆用白虎加人參湯。此即是仲景以湯證的主癥作出辨證依據(jù)的明證。
2.2.2 兼夾證:病有常變,治亦有常變。一旦病及臟腑間多層次重疊和病理性的多向性交叉,引致病情復(fù)雜化,每出現(xiàn)諸多兼夾證候。此時(shí)若單治一個(gè)環(huán)節(jié)、一個(gè)層次必難奏效。為了照顧病證間的各個(gè)環(huán)節(jié),使之相互呼應(yīng),則務(wù)必參合兩個(gè)以上湯方證候進(jìn)行辨治。在這方面,仲景樹立了典范。如146條云:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?!奔?xì)析經(jīng)旨,此“發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼”,是太陽桂枝證;“微嘔,心下支結(jié)”,系少陽柴胡證。綜之,顯屬桂枝湯與小柴胡湯方證俱見,所以決非一方投治而能獲效,故仲景治從小柴胡湯、桂枝湯合方,調(diào)營衛(wèi)以解太陽之表,和樞機(jī)而治少陽之里。
因此,臨床上設(shè)能善于根據(jù)具體病情將《傷寒論》中某些相關(guān)湯證綜合起來辨識,組成合方運(yùn)用,就能從容自如地應(yīng)付各種兼夾證候。舉如肺熱壅于上,寒水盛于下,法宗麻黃杏仁甘草石膏湯與真武湯方證辨治;陽明濕熱郁蒸,復(fù)伴少陽樞機(jī)不利,膽汁外溢,應(yīng)從茵陳蒿湯與大柴胡湯方證辨治等。
2.2.3 前期證:例如第38條曰:“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之?!边@是典型的大青龍湯證,堪屬脈癥俱全。細(xì)析病機(jī),當(dāng)屬風(fēng)寒束表,里有郁熱,故取解表清里之法,予大青龍湯,自令汗出邪解,猶如龍升雨降,郁熱頓除。但文末又云:“若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之?!边@里脈微弱,汗出惡風(fēng),卻顯非大青龍湯方證。結(jié)合281條“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”,可知此乃四逆湯類方證即少陰病的前期證,是太陽病波及少陰的過渡證。據(jù)此脈癥,設(shè)投大青龍湯“發(fā)之”,勢必導(dǎo)致“汗出則厥逆,筋惕肉目 閏”等變證。
然此四逆湯類方的前期證,如何處理呢?論中雖無明證,但聯(lián)系第20條“太陽病發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”、69條“發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之”、68條“發(fā)汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”等證治內(nèi)容,似可參照桂枝加附子湯、茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯方證辨治,并可從這幾種不同的處理方法中領(lǐng)悟太陽病內(nèi)陷少陰的過渡階段,應(yīng)根據(jù)正虛陽衰的不同程度,靈活選方投治。上述3方組方遣藥特點(diǎn)均集中地突出溫振陽氣之附子為首選君藥,尤體現(xiàn)了四逆湯類方前期證的用藥特色及其規(guī)律。
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