趙紹琴談火郁證的治療及體會(強烈推薦)
導(dǎo)讀：“火郁”一詞最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，趙紹琴先生解說“火郁”形成的原因，說“火郁是由于清氣不升，濁氣不降，邪氣阻滯氣機，內(nèi)郁不宣，蘊蓄于里而成?！辈⒅赋觥啊端貑枴ちo(jì)大論》提出'火郁發(fā)之'，開治火郁之門徑?！蔽闹杏忠淮沃v解了著名的“升降散”的應(yīng)用，強烈推薦給大家?。c擊底部閱讀原文可查看趙老高徒李士懋夫婦寫的《升降散》）
談火郁證的治療及體會
火郁之證，無論在外感疾患或內(nèi)傷雜病中均可見到，是屬臨床常見證之一。其證雖屬“火”邪為患，然因其火邪“郁”而未發(fā)，故臨床見證多錯綜復(fù)雜，參差不一，有時反而見到寒象。若不詳診細(xì)參，推究病本，往往容易誤診誤治，甚至南轅北轍，輕者耽延時日，重則貽誤人命，故臨證不可不辨?，F(xiàn)謹(jǐn)談?wù)劚救藢鹩糇C的認(rèn)識及臨床治療體會，以供參考。
一、火郁的病因病機
袓國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人的生命活動處于不停的運動狀態(tài)之中，而升降出入又是人體生命運動的基本形式。在正常生理狀態(tài)下，人體無時無刻不在進(jìn)行升降出入運動，不斷從自然界攝入所需物質(zhì)，排出代謝的廢物，清氣上升，濁氣下降，吐故納新，維持氣血循行不息，才能使臟腑功能健旺，生機蓬勃。若一旦升降出入失常，氣機滯塞，清氣不升，濁氣不降，則百病由生，甚則危及生命。
正如《素問·六微旨大論》所云：“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣”?！胺浅鋈耄瑒t無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有”?！俺鋈霃U，則神機化滅，升降息，則氣立孤?！薄６鹩舻男纬?，正是由于邪氣阻滯氣機，升降出入失常所致。
“火郁”一詞，首見于《素問·六元正紀(jì)大論》?；鹬c熱，表現(xiàn)雖有所不同，但并無本質(zhì)上的區(qū)別，因而后世醫(yī)家亦每有稱“火郁”為“熱郁”者。其致病原因頗多，外感六淫邪氣；內(nèi)滯氣、血、痰、飲、濕、食均可罹患。
究其病機，皆因邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循行障礙，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里，遂成火郁之證。其郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚。正如劉完素所云：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”。（《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》)
二、火郁的診斷
火郁與火熱雖同屬陽熱之證，但二者臨床表現(xiàn)卻大相徑庭?；馃嶙C是熱熾于里而張揚于外，通身表里皆見一派熱象，如：身熱惡熱，心煩躁擾，面目紅赤，口渴飲冷，舌苔黃厚，脈洪數(shù)有力……，此種熱象，一望可知。而火郁則是熱郁于里不得張揚，雖有里熱，但并不形于外，表里不一，癥狀參互，很難一目了然。因此，必須抓住關(guān)鍵，掌握要領(lǐng)，方能診斷準(zhǔn)確，不致有誤。
一般來說，可從如下幾個方面辨識：
1.舌象因火郁于內(nèi)，津耗液虧，舌體失于濡澤，因而多見舌形瘦薄而舌面少津，甚則捫之千燥或舌面干裂。若因濕阻氣機而致火郁者，多見舌紅苔白膩。
2.脈象因火熱內(nèi)郁，氣機阻滯，氣血循行不暢，故脈象多見沉澀或沉弦而數(shù)。若郁閉特甚，氣血內(nèi)壅，亦偶有脈來沉弦遲緩者，切宜詳診細(xì)參，勿以寒證論之。
3.臨床見證可有心煩急躁，自覺心中憒憒然，煩雜無奈，莫名所苦；若火灼陰傷，亦可致不寐或惡夢紛紜，夢中時有驚呼；若郁火上擾清竅，則頭目眩暈；溫病火熱內(nèi)郁者，甚至可見神昏譫妄；其面色多見滯暗無華，甚或黧黑；或見但頭汗出，而身無汗；四肢不溫，甚或厥冷，其郁愈甚，則其厥愈深；小溲短赤，大便秘結(jié)，在溫病中，每可見大便數(shù)日不通，或見熱結(jié)旁流，亦有郁火內(nèi)逼而作火泄者；或斑疹發(fā)而不透，或出而復(fù)回，或色暗枯滯，或稠密緊束。以上見證，皆因火熱內(nèi)郁不能外達(dá)，其證之復(fù)雜可知矣。
三、火郁的治療
火郁之證，氣機閉塞，泄越無門。若純用寒涼之品，則易凝滯氣機，使邪無出路，反成涼遏之勢，是欲清而反滯，愈清愈郁，不惟病無愈期，反恐招致它患。
《素問·六元正紀(jì)大論》提出“火郁發(fā)之”，開治火郁之門徑，實為治療火郁證之根本法則。所謂“發(fā)之”，即宣發(fā)、發(fā)泄之意。臨床見火郁之證，必先用解郁、疏利、宣泄、輕揚等方法，開散郁結(jié)，宣通其滯，條暢氣血，使?fàn)I衛(wèi)通達(dá)，郁火方有泄越之機。
火郁之病因雖多，茍能審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開氣達(dá)而火泄，不用寒涼而其火自消。如：因六淫而致火郁者，祛其外邪，則火郁可發(fā)；因于氣滯者，疏利氣機，則火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滯，則火郁自解；因于痰濕者，化其痰濕，則氣機條暢而郁火有泄越之路；因于食滯者，消導(dǎo)化滯，則火郁不存，……如此種種，總以條暢氣機為其要義。
清代醫(yī)家楊栗山制“升降散”一方，載于其所著之《傷寒溫疫條辨》—書中，傳之于世，啟迪后人。其方雖為溫病而立，然用治外感及雜病諸多火郁之證，亦頗為效驗。本人治火郁證每多師其法而加減化裁用之，得心應(yīng)手，療效甚佳。
其方劑組成為：白僵蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻一錢，廣姜黃(去皮)三錢，生大黃四錢。（原方為散劑，以黃灑、蜂蜜送服)。
楊氏分析方中藥物云：僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使。僵蠶味辛苦，氣薄，輕浮而升，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，……散逆濁結(jié)滯之痰也，能辟一切怫郁之邪氣。蟬蛻氣寒無毒味咸且甘，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒也。姜黃行氣散郁，建功辟疫。大黃味苦大寒，上下通行，蓋亢甚之陽非此莫抑，苦能瀉火，苦能補虛，一舉而兩得之。
升降散方中藥僅四味，然其配伍精當(dāng)，確為“火郁發(fā)之”楷模之劑。四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣。
余臨床每用此方治火郁之證，多針對其火郁之因，靈活加減，如：
因外邪襲表而致火郁不發(fā)者，加銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、防風(fēng)、蘇葉之類；
因氣滯而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋復(fù)花、陳皮、香附之類；
因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白頭翁之類；
因痰濕而致火郁者，加半夏、瓜蔞皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防風(fēng)之類；
因食滯而致火郁者，加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、萊菔子之類；
若火郁特甚者，可于方中加黃連、黃芩、梔子等苦寒清泄之品；
若郁火灼津而見津虧液耗之象者，加蘆根、茅根、沙參、麥冬等味。
個人體會，治火郁又需酌加風(fēng)藥，如：防風(fēng)、芥穗、蘇葉等，以風(fēng)藥行氣開郁，調(diào)暢氣機，通達(dá)腠理而發(fā)其郁火也。
四、火郁驗案分析
(―)氣滯火郁
孫x，男，47歲。1974年5月21日就診。
情志不遂，脅肋脹痛，胸悶不舒，陣陣憎寒，四肢逆冷，心煩夢多，大便干結(jié)，小溲赤熱，舌紅口干，兩脈沉弦略數(shù)，病已兩月有佘。證屬木郁化火，治當(dāng)調(diào)氣機而開其郁，暢三焦以泄其火。
處方：蟬蛻6克，僵蠶10克，柴胡6克，香附10克，姜黃6克，豆豉10克，山梔6克。
二劑后諸癥悉減，再二劑而愈。
分析病因情志不遂而起，其脅肋脹痛，胸悶不舒，皆屬肝郁氣滯之象。病已兩月，郁久化火內(nèi)擾心神，故心煩夢多。熱灼津傷，則便干溲赤，舌紅口干。火郁氣滯，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外失司，故陣陣憎寒，陽氣不達(dá)四末，乃致四肢逆冷。兩脈沉弦主氣機阻滯，數(shù)乃郁火內(nèi)逼之征。
綜觀其證，雖寒熱錯雜，然皆由氣郁而起，故治從調(diào)暢三焦氣機入手，郁解氣行，則其火自泄。處方乃升降散去大黃加味組成。以蟬蛻、僵蠶、姜黃調(diào)暢氣機，宣泄郁火。加柴胡、香附以增強舒肝解郁，條達(dá)氣機之功。又加梔子豉湯，以豆豉宣郁熱而展氣機，山梔利三焦而泄火。諸藥相合，使氣達(dá)火泄，邪有出路，故四劑而愈。
(二）溫病火郁，疹出不暢
徐XX，男，7歲。1978年3月10日往診。
感溫三日，高熱不退，外發(fā)紅疹，疹出二日，遍體隱約，出而不暢，胸悶喘咳，咽腫且痛，心煩不寐，躁擾不寧，大便四日未下，舌干絳起刺，脈弦細(xì)而數(shù)。此熱郁營分，陰液已傷，疹出不透，當(dāng)以涼營育陰，宣郁透疹為法。
處方：蟬蛻3克，僵蠶6克，銀花15克，連翹15克，鉤藤15克，生地30克，紫草10克，元參30克，蘆、茅根各20克，生大黃粉（沖）3克，安宮牛黃散（分二次沖）0.5克。
一劑疹透熱減神清，原方去安宮牛黃散，加北沙參15克，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10克，三劑而愈。
分析患者感受溫?zé)嵝皻猓瑹崛霠I分，迫血外行，郁于膚表血絡(luò)而發(fā)疹。因火熱內(nèi)郁不得外泄，故高熱而疹出不暢，雖已出二日，仍見隱隱約約，不能完全透出。郁火內(nèi)迫于肺，則肺氣不宣而見胸悶喘咳。郁火上攻咽喉，故咽腫且痛。郁火擾心，乃致心煩不寐，躁擾不寧，若郁火不得泄越，恐有熱陷心包之虞?；鹩艚騻噬喔山{起刺。大腸液虧，燥屎內(nèi)結(jié)，乃致大便四日不下。脈弦細(xì)而數(shù)，亦是火郁陰傷之征?；馃醿?nèi)郁，灼傷營陰，治非涼營育陰，宣暢氣機不可。
方中生地、元參、茅根、紫草能涼營育陰而行血。蟬蛻、僵蠶、銀花、連翹、鉤藤輕清宣透，暢達(dá)氣機，有透熱轉(zhuǎn)氣之功，能使?fàn)I分郁火外達(dá)。生大黃涼血行滯，攻下通腸，使燥屎下而氣機暢，則火郁可發(fā)。蘆根清熱生津。更加安宮牛黃散清熱開竅醒神。諸藥共用，內(nèi)清外透，使郁火宣泄有徑，故一劑即疹透熱減。因其躁擾已除，乃去安宮牛黃散，再服三劑，以祛余邪，復(fù)津液。加北沙參甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢復(fù)，前后四劑，邪退正安。
(三）溫病誤治，火郁神昏
黃xx，男，43歲。1976年3月18日會診。
感溫六七日，持續(xù)高熱，曾注射青、鏈霉素，并投服大劑寒涼藥物，如：生石膏、黃連、廣犀角、紫雪散、安宮牛黃丸之類，連投無效，病反日深，遂請會診。
證見：高熱不退，頭微汗出，遍體無汗，四肢厥逆，胸腹灼熱，神昏譫語，小溲短赤，大便三日未行，舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力。其證溫邪本在氣分，過用寒涼之品，陽氣被遏，升降無權(quán)，火郁不發(fā)，邪熱反被逼入營，最畏痙厥之變。急當(dāng)透氣分暢氣機以調(diào)升降，通腑實宣郁火以醒神志。
處方：蟬蛻6克，僵蠶6克，姜黃6克，生大黃粉(沖）3克，薄荷3克，杏仁6克，銀花20克，連翹15克，蘆根30克，九節(jié)菖蒲10克。
二劑遍體小汗，熱退身涼，脈靜神清，告愈。
分析此患者溫邪初在氣分，本宜辛寒清氣，達(dá)熱出表。而誤用黃連、廣犀角、紫雪散、安宮牛黃丸之類藥物，反成涼遏之勢，邪熱外達(dá)無路，乃被逼入營?；鹩粲诶铮矢邿岵煌?，胸腹灼熱。郁火上竄，熏蒸頭面，則但頭汗出。氣機閉塞，陽氣不達(dá)四末，而致四肢厥逆，熱深厥深是也。熱閉心包，乃見神昏譫語。郁火灼津，因而小溲短赤，大便不行。舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力，均為氣分火郁之象。雖有神昏譫語，不可從營分治療，若仍誤投安宮牛黃丸之類，則愈涼愈遏，郁火外泄無期，反致病深不解，勢必動風(fēng)痙厥。急當(dāng)宣其氣分，發(fā)其火郁，則營熱自除。
方中蟬蛻、僵蠶、薄荷、銀花、連翹皆輕宣之品，輕清宣透，導(dǎo)邪外出。更加杏仁以開肺氣，姜黃以行氣血，大黃以通腑氣，菖蒲辛香醒神，蘆根清熱生津。諸藥相合，宣暢氣機而使郁火外達(dá)，故二劑則遍體小汗，熱退身涼，脈靜神清，化險為夷，其病霍然而愈。
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