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鄭惠芳教授總結(jié)出健脾補(bǔ)腎之法，通貫于婦科疑難病例如崩漏、胎動(dòng)不安、癥瘕、不孕治療的始終，辨清標(biāo)本虛實(shí)，切中病機(jī)，治療時(shí)又善于化裁經(jīng)方，療效頗為顯著。

【摘要】鄭惠芳對(duì)于婦產(chǎn)科的疑難疾病，如崩漏、胎動(dòng)不安、癥瘕、不孕等，均有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。健脾補(bǔ)腎之法通貫于婦科疑難病例治療的始終，辨清標(biāo)本虛實(shí)，切中內(nèi)里病機(jī)，治療時(shí)善于化裁經(jīng)方，療效頗為顯著。并附醫(yī)案以佐之。

鄭惠芳教授是全國(guó)首批名老中醫(yī)之一，她臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善治婦產(chǎn)科疑難疾病，如崩漏、胎動(dòng)不安、癥瘕、不孕等。鄭老總結(jié)出健脾補(bǔ)腎之法通貫于婦科疑難病例治療的始終，辨清標(biāo)本虛實(shí)，切中病機(jī)，治療時(shí)又善于化裁經(jīng)方，療效頗為顯著。現(xiàn)將鄭老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1脾健腎旺與婦人生理關(guān)系密切

腎為先天之本，腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎。腎有陰陽二氣，為水火之宅。五臟的陰陽，皆以腎陰腎陽為根本。二者維持動(dòng)態(tài)平衡，機(jī)體的正常生理功能方能穩(wěn)步有序地進(jìn)行。天癸作為人體最重要的陰精之一，是維持人體生長(zhǎng)發(fā)育及促進(jìn)生殖功能的精微物質(zhì)，天癸的產(chǎn)生源自于腎，腎氣旺則天癸始至。臨證時(shí)還需謹(jǐn)記，補(bǔ)腎不忘健脾，脾為后天之本，水谷之化源，脾胃氣盛，中氣健運(yùn)，水谷之精微才能化生氣血，不斷補(bǔ)充先天之本的生理需要。而天癸的成熟及分泌的維持亦需要脾氣的固護(hù)。《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“精血之司在命門，水谷之司在脾胃”，強(qiáng)調(diào)脾的運(yùn)化功能依賴腎氣的溫煦，而腎的藏精功能有賴于水谷精微的不斷化生與補(bǔ)充，腎為先天之本，脾為后天之主，互相資助，互相促進(jìn)。多數(shù)女性一生中要經(jīng)歷經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)四個(gè)不可缺少的生理時(shí)期，此過程中陰陽氣血的調(diào)節(jié)與臟腑、天癸、氣血關(guān)系密切，故治療婦科疾病時(shí)重視脾腎同治，是依據(jù)病機(jī)確立的根本治則。法彰則效著，補(bǔ)腎健脾法在臨床過程中獲得了良好的治療效果。

2 健脾補(bǔ)腎法治療婦科疑難病

2.1 健脾補(bǔ)腎以止崩漏

崩漏分為“崩中”和“漏下”兩種不同病情，前者指經(jīng)血不依經(jīng)時(shí)暴下不止，后者指經(jīng)血淋漓而日久不盡，多表現(xiàn)為月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量都存在嚴(yán)重的異常?！氨馈迸c“漏”的最早記載分見于《素問》及《金匱要略》，歷代醫(yī)家對(duì)崩漏均頗為重視，崩漏的病機(jī)可概括為虛、瘀、熱。鄭老總結(jié)：腎精充足則經(jīng)血之源不斷，腎氣充足則腎關(guān)開闔有度，經(jīng)血依時(shí)而下。中氣不虛，化生有源，統(tǒng)攝有權(quán)，經(jīng)血才能不致妄行而成崩漏之疾，崩漏失血后，更需要腎精的滋養(yǎng)修復(fù)及脾胃的生化之源以補(bǔ)充。

“塞流、澄源、復(fù)舊”是明代方約之提出的治崩三法，臨床上被廣泛應(yīng)用，鄭老認(rèn)為“塞其流”屬于治標(biāo)，需在“澄其源”的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用，澄源實(shí)為正本清源，“本”所指即脾、腎二臟。脾腎合稱為先后天之本。脾虛統(tǒng)攝血液乏力，腎虛沖任失于固攝，對(duì)經(jīng)血約束不足，發(fā)為崩漏之疾。治宜健脾與補(bǔ)腎并行，養(yǎng)血之中止血。結(jié)合劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中闡述的理論，健脾補(bǔ)腎應(yīng)貫穿于崩漏治療的始終，青春期崩漏應(yīng)以補(bǔ)腎為主，同時(shí)健脾，使精氣充實(shí)，沖任旺盛；育齡期應(yīng)重視健脾補(bǔ)腎，兼以疏肝理氣，使氣血條暢，血海得寧；老年婦女應(yīng)以健脾為主，同時(shí)補(bǔ)益腎氣，使水谷得化，機(jī)體得養(yǎng)。

鄭老治療崩漏善用舉元煎化裁。舉元煎為治療崩漏常用方劑。藥物：黃芪30g、黨參30g、白術(shù)15g、升麻9g、山萸肉15g、甘草6g、川續(xù)斷15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、棕櫚炭15g。舉元煎原方主治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危。方中黃芪補(bǔ)中益氣，白術(shù)燥脾補(bǔ)氣，甘草健脾和中，升麻升舉脾胃清陽之氣，諸藥以甘味為主，補(bǔ)脾以益生發(fā)之氣，使脾胃氣強(qiáng)，則陽生陰長(zhǎng)，血自歸經(jīng)。經(jīng)血本于腎，鄭老在原方基礎(chǔ)上加用山萸肉、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎。止崩澀漏還應(yīng)固沖任之本，加用煅龍骨、煅牡蠣收澀止血，固護(hù)正氣，棕櫚炭收澀止血。全方補(bǔ)氣升陽，力專效宏，臨床效果顯著。

醫(yī)案：女，27歲，1989年11月9日初診。主訴：陰道流血淋漓不斷51d。月經(jīng)13歲初潮，7d/30d，量中等，色紅，有血塊。自1989年9月18日月經(jīng)來潮，有血塊，腹痛，淋漓不斷，至今51d。平素白帶量少，有時(shí)色黃。就診時(shí)陰道流血，有血塊，腹痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查（消毒后）：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，宮體前位，正常大小，附件（-）。診為崩漏，證屬脾腎雙虛。此為過度勞倦或憂愁思慮或飲食失節(jié)，損傷脾氣，脾虛氣弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)，久病脾虛及腎，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏，故陰道流血淋漓不斷。用上方4劑，水煎服，日1劑。二診時(shí)訴血塊消失，血量減少，后依癥加減，復(fù)診10次后，患者測(cè)基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙向型，恢復(fù)排卵功能，后成功受孕。

2.2 健脾補(bǔ)腎以固胎元

妊娠期間陰道出血，排除其他內(nèi)外科疾病后，首先考慮胎漏或者胎動(dòng)不安，若合并腰酸、腹痛、小腹下墜，則診為胎動(dòng)不安，若僅有陰道流血，無其他不適，則為胎漏，西醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為“先兆流產(chǎn)”。若治療及時(shí)、方法得當(dāng)，妊娠尚可繼續(xù)，安胎無虞；若遲治失治則胎兒臨危。胎漏或胎動(dòng)不安若未及時(shí)控制病情可發(fā)展為自然流產(chǎn)，其在早期自然流產(chǎn)中占80%以上。胎漏抑或胎動(dòng)不安均給患者身心造成了巨大創(chuàng)傷。雖然西醫(yī)學(xué)對(duì)此病有一定的治療措施，但受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，西藥的使用相對(duì)謹(jǐn)慎，除非是病情特別需要，而這方面中醫(yī)治療卻有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

鄭老認(rèn)為胎漏或胎動(dòng)不安的診治，病機(jī)首推脾腎偏虛，腎主生殖，腎氣旺盛才能萌胎，各種原因?qū)е碌哪I虛乃是發(fā)病的主要原因，腎氣虛則沖任不固，胎失所系乃是本病的核心機(jī)制。腎為先天之本，元?dú)庵鞑鼐珰?，既藏先天之精，又藏后天水谷之精，為生殖發(fā)育之本源，能系胎固胎，固攝胎元。腎精虧虛，則精血不足，沖任失養(yǎng)，不能固護(hù)胎元。脾為后天之本，氣血化生之源，而胎賴血養(yǎng)，氣足方能載胎。脾氣受損，則沖任不足，氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)，不能滋養(yǎng)胎元。依據(jù)病機(jī)，鄭老確立固腎安胎、益氣健脾治法。脾腎合治，先后天雙補(bǔ)，從先天以固胎元，從后天以養(yǎng)胎體。腎氣旺，脾氣健，氣血充足則沖任得固，母健胎安而達(dá)到治療效果。

鄭老治療胎漏或者胎動(dòng)不安善用壽胎丸化裁。壽胎丸為胎漏或胎動(dòng)不安治療常用方劑。藥物：菟絲子18g、川續(xù)斷18g、熟地黃15g、阿膠（烊化）9g、山藥30g、山萸肉18g、苧麻根15g、杜仲15g、枸杞子15g、白術(shù)15g、甘草6g。壽胎丸原方主治腎氣虧虛，胎元不固。鄭老在壽胎丸基礎(chǔ)上加用熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、白術(shù)等藥物以脾腎合治。方中菟絲子補(bǔ)腎益精、固攝沖任，杜仲、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、固沖任，阿膠滋養(yǎng)陰血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固腎，枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，白術(shù)健脾益氣安胎，苧麻根清熱安胎止血。全方先后天同補(bǔ)，使腎氣旺，脾氣健，氣充血足進(jìn)而沖任得養(yǎng)，母身健壯且胎體安康。

醫(yī)案：女，41歲，2009年3月4日初診。主訴：停經(jīng)48d，腰酸伴小腹下墜4d。曾自然流產(chǎn)4次，既往月經(jīng)規(guī)律，（5～7）d/（25～28）d，量色可，無經(jīng)行不適，末次月經(jīng)：1月14日（月經(jīng)周期25d），量色同前，現(xiàn)停經(jīng)48d，自測(cè)尿絨毛膜促性腺激素（+），已肌肉注射黃體酮6d，未行B超檢查。1996年、1997年、1998年均孕75 d時(shí)因黃體功能不全自然流產(chǎn)，1999年于本院服中藥保胎剖宮產(chǎn)一女嬰，2005年孕50d時(shí)又自然流產(chǎn)。納眠可，偶有嘔吐，二便調(diào)，舌紅，脈細(xì)緩。孕5產(chǎn)1，流產(chǎn)4次。診為胎動(dòng)不安、滑胎，證屬脾腎偏虛、胎元不固。治宜固腎安胎、益氣健脾。用上方3劑，水煎服，日1劑。二診時(shí)訴腰酸明顯減輕，無明顯腹墜，后依癥加減，復(fù)診8次后，患者于當(dāng)年10月平安生產(chǎn)一男嬰。

2.3 健脾補(bǔ)腎以化癥瘕

婦科癥瘕痼疾包括西醫(yī)學(xué)子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，屬于難治之癥。中醫(yī)認(rèn)為此病多由寒客胞宮、胞脈，氣血凝泣不行，或熱邪煎熬成塊，或氣滯日久，由氣及血，致腹中之血積結(jié)成塊。屬于痰飲、瘀血、氣滯為標(biāo)，脾腎氣虛為本的病機(jī)。加之癥瘕患者，多數(shù)伴有月經(jīng)先期或者經(jīng)量偏多，流血日久，氣隨血泄，可致氣血俱虧。鄭老強(qiáng)調(diào)癥瘕治療時(shí)，補(bǔ)氣為頭等要?jiǎng)?wù)，同時(shí)不可忽視補(bǔ)血，要辨病與辨證相結(jié)合，不能單純使用活血祛瘀之品。生氣之根為腎，生氣之主為脾，臨證時(shí)健脾補(bǔ)腎之法與活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品并用，取得了較好的療效。

鄭老治療癥瘕善用桂枝茯苓丸化裁。桂枝茯苓丸為癥瘕治療常用方劑。方藥：玄參12g、生龍骨30g、生牡蠣30g、女貞子15g、墨旱蓮30g、炒山藥30g、白術(shù)15g 、桂枝9g、桃仁9g、牡丹皮9g、赤芍9g、茯苓12g、川貝母9g、雞內(nèi)金15g、甘草6g。原方功專溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，善治各種血瘀致病。方中桂枝溫通血脈，以行瘀滯，為君藥。桃仁活血祛瘀，助君藥化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血以散瘀，又能涼血以退瘀久之熱，茯苓滲濕祛痰，以助消癥之功，同時(shí)健脾益胃，扶助正氣。鄭老在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上加用玄參、女貞子、墨旱蓮主滋腎陰，治腎虧；山藥、白術(shù)、甘草、雞內(nèi)金健脾氣，補(bǔ)脾虛；玄參、生龍骨、生牡蠣、川貝母有化痰、散結(jié)、軟堅(jiān)之功，可除標(biāo)實(shí)之癥。腎氣得益則疼痛不作；脾氣得補(bǔ)則氣機(jī)暢達(dá)，水去痰化，濁邪得祛，則結(jié)聚之物得以消散，如此則癥瘕痼疾可愈。

醫(yī)案：女，37歲，2008年11月19日初診。主訴：經(jīng)行腹痛5年。月經(jīng)4d/（23～24）d，經(jīng)行無不適。曾因左側(cè)輸卵管不通治療后生育1胎。近5年經(jīng)行腹部隱痛伴惡心、汗出、腰酸。末次月經(jīng)：11月11日（月經(jīng)周期24d），量色可，經(jīng)期小腹隱痛，惡心，腰酸?，F(xiàn)月經(jīng)第3天，量已少，色黯紅，仍覺小腹隱痛。孕3產(chǎn)1，流產(chǎn)2次。既往有宮頸炎病史。其母患糖尿病。B超示：子宮肌瘤，并提示左側(cè)輸卵管積水。納眠可，二便調(diào)。舌紅無苔，脈細(xì)弦。患者經(jīng)行腹痛5年，每值月經(jīng)期左側(cè)小腹隱隱作痛，惡心，汗出，腰酸，經(jīng)量少，色微黯紅，舌紅無苔，脈細(xì)弦。B超示：子宮肌瘤，左側(cè)輸卵管積水。治宜滋腎養(yǎng)肝、化痰散結(jié)、消癥止痛。用上方6劑，水煎服，日1劑。二診時(shí)訴經(jīng)期小腹隱痛明顯減輕，微惡心，后依癥加減，復(fù)診6次后，經(jīng)行腹痛已明顯減輕，伴隨癥狀已消失。此方可常服以鞏固療效。

2.4 健脾補(bǔ)腎以治不孕

鄭老博覽古今，對(duì)傅山所著《傅青主女科》尤為贊嘆，其中“種子篇”十章涵蓋范圍之廣，組方用藥之妙，令后世醫(yī)者受用無窮。鄭老結(jié)合自身所學(xué)所悟，主張不孕癥治療時(shí)以健脾補(bǔ)腎為主，辨證時(shí)又要分清在氣在血、屬陰屬陽，有所側(cè)重。

縱觀傅山之作，大量健脾益氣之藥在多種不孕證型中廣泛應(yīng)用，“胸滿少食不孕”“胸滿不思食不孕”“嫉妒不孕”“急迫不孕”“骨蒸夜熱不孕”，均是如此。脾氣健則血?dú)庾悖毜美?，帶脈得寬，對(duì)受孕大有裨益?！吧硎莶辉小薄肮钦粢篃岵辉小薄跋虏勘洳辉小薄氨銤姑涀愀∧[不孕”分別從腎陰虧致經(jīng)血不足，陰虛火旺而熱擾胞宮，腎陽虧虛不能溫養(yǎng)胞宮、推動(dòng)膀胱氣化幾個(gè)方面論治，以辨腎之陰陽虛衰為中心，組方用藥重視腎功能的恢復(fù)，益腎氣、補(bǔ)腎精、助腎陽之品用量頗重。

鄭老總結(jié)腎氣虛損致氣生不足，腎精虧虛致精血乏源，脾氣不足致氣血匱乏，均可導(dǎo)致沖任不足，胞宮失榮，不能攝精而不孕。氣虛行血無力，血行遲緩而致瘀；又或是氣虛難于固攝血液正常運(yùn)行，血溢脈外或滯于臟腑，停駐為瘀。瘀血阻滯沖任，氣血暢行受阻，胞宮失榮，不能攝精而不孕。腎者主水，腎氣虛衰，溫化推動(dòng)水液失常，脾胃受損則運(yùn)化失職，水液輸導(dǎo)布散異常，兩者俱可釀生痰濕，痰濕蓄積體內(nèi)，或滯于經(jīng)脈或駐于胞宮，妨礙氣血運(yùn)行?，F(xiàn)代亦有不少醫(yī)家認(rèn)為痰濕阻滯胞宮導(dǎo)致的不孕癥，補(bǔ)氣當(dāng)為首要治則，充分印證了脾腎虧虛為本，痰瘀流注為標(biāo)的不孕癥病機(jī)本質(zhì)。

鄭老治療不孕癥善用養(yǎng)精種玉湯化裁。養(yǎng)精種玉湯為不孕癥治療常用方劑。方藥：枸杞子18g、菟絲子20g、五味子12g、熟地黃16g、山萸肉16g、杜仲20g、炒川續(xù)斷18g、當(dāng)歸9g、白芍9g、炒山藥 30g、西洋參6g、黃芪18g、甘草6g、覆盆子12g、淫羊藿 20g、紫河車6g。原方主要以補(bǔ)為主，功善益腎填精、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中枸杞子、菟絲子、熟地黃、山萸肉、杜仲、炒川續(xù)斷、淫羊霍、紫河車、覆盆子、五味子以填腎精，益腎氣，調(diào)養(yǎng)沖任；當(dāng)歸、炒山藥、西洋參、黃芪以健脾氣，補(bǔ)氣血，溫通沖任，甘草性甘善補(bǔ)兼之調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)腎健脾，溫養(yǎng)沖任，使脾健腎旺，沖任得養(yǎng)，血海充盈，胞宮易于容物則胎孕乃成。

醫(yī)案：女，27歲，2009年3月7日初診。主訴：未避孕未再孕1年余。2007年1月、2007年11月均曾懷孕50d，B超無胎心、胎芽，行清宮術(shù)。術(shù)后至今1年余未避孕未再孕。2008年曾查優(yōu)生四項(xiàng)、抗體五項(xiàng)均無異常，泌乳素偏高：35ng/mL，予溴隱亭治療2個(gè)月后復(fù)查正常，多次查B超：無優(yōu)勢(shì)卵泡。既往月經(jīng)7d/30d，量色可，無不適，清宮術(shù)后月經(jīng)2d/40d，量少，色黯，伴經(jīng)前乳脹、腹痛。末次月經(jīng)：2月5日（月經(jīng)周期40d），服黃體酮來潮，量少，色黯，2d凈，納可，失眠多夢(mèng)。二便調(diào)。診斷為繼發(fā)不孕，證屬腎虛肝郁，治宜補(bǔ)腎健脾、疏肝養(yǎng)血。用上方10劑，水煎服，日1劑。二診時(shí)訴月經(jīng)明顯改善，后又復(fù)診3次，依癥加減用藥，患者服藥36劑后懷孕，足月順產(chǎn)一男嬰，母子健康。

3 總結(jié)

鄭老認(rèn)為婦科諸病雖與心、肝、脾、肺、腎皆有聯(lián)系，然而臨床上諸多疑難復(fù)雜之病，均是痰飲、瘀血、氣滯導(dǎo)致的標(biāo)病，究其本質(zhì)都可歸結(jié)為脾腎虧虛，或致氣行不暢，或致運(yùn)血無力，或致水液代謝失常。應(yīng)在整體觀念的指導(dǎo)下，本著治病求本的原則，抓住病變本質(zhì)，以健脾補(bǔ)腎為中心，兼顧五臟相關(guān)，參合四診，因人制宜。鄭老遣方嚴(yán)謹(jǐn)又不失靈活，平凡之中寓有深意，其臨證經(jīng)驗(yàn)頗為豐富，療效顯著且穩(wěn)定，無處不閃現(xiàn)著中醫(yī)藥診治的特色，其診療思路于常法之外又另辟蹊徑，值得后輩深入研究并踐行于臨床工作之中。

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