從肝、脾、腎的生理功能及病理變化，論述肝脾腎三臟與婦科疾病的關(guān)系及從肝脾腎論治婦科疾??；并根據(jù)沖任二脈的始末與循行，與肝脾腎三臟經(jīng)脈相通，沖任二脈的生理病理，與肝脾腎息息相關(guān)，治療也是通過(guò)調(diào)治肝脾腎三臟而達(dá)到目的，故提出沖任二脈為病，均責(zé)于肝脾腎的論述。
人體以臟腑經(jīng)絡(luò)為本，氣血為用，臟腑是生化氣血之源，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通路，婦女的月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳等，都是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血生化作用的表現(xiàn)。婦女以血為本，而血生化于脾，藏于肝，腎為先天之本，為元陰元陽(yáng)之宅，主藏精，故肝脾腎三臟的生理病理與婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)有著密切的關(guān)系。
1 肝脾腎的生理病理與婦科疾病的關(guān)系
肝：肝為藏血之臟，其性喜疏泄條達(dá)，“肝主藏血，下行胞宮是為血海”。“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏抑，則血脈得暢”。故肝血不足，或藏血功能失調(diào)，則出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏等。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)則血為氣滯，致月經(jīng)先后不定期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)前乳脹等。氣郁化火致崩漏。若肝氣平和，肝血充足，則血脈流暢，血海安寧，周身之血亦隨之而安。
脾：脾為后天之本，為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，主運(yùn)化，婦女以血為本，月經(jīng)、胎孕、哺乳均以血為用，血的生成，不但要有水谷精微作為物質(zhì)基礎(chǔ)，還必須依賴脾的運(yùn)化才能變成津血。如脾的運(yùn)化功能失常，則生化之源不足，血?？仗摱略陆?jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)。脾氣不運(yùn)，則濕濁內(nèi)停，發(fā)為帶下等疾。
脾不但是生化之源，同時(shí)有統(tǒng)攝血液的功能，《婦科玉尺》：“思慮傷脾，不能攝血致令妄行”，發(fā)為崩漏?！陡登嘀髋啤吩疲?#8220;血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，是以崩漏，必治中州也。”脾主統(tǒng)血，有賴脾氣的充盛，故謂：“氣為血帥，血由氣攝。”如脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、崩漏等。
腎：腎為先天之本，為元陰元陽(yáng)之根，主藏精，其所藏之精氣，是人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的根本。婦女的月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育等都是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血所化生的功能作用于胞宮的體現(xiàn)?！端貑?wèn).奇病論》：“胞脈者，系于腎。”故胞宮的生理活動(dòng)與腎氣盛衰息息相關(guān)，若腎氣不足，系胞無(wú)力，可致胞宮為病，出現(xiàn)胎動(dòng)不安、墜胎、不孕等，腎陰虧損則精虧血少，胞脈失常，可出現(xiàn)經(jīng)行后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等證。腎陽(yáng)不足，失于溫煦，胞脈虛寒而致帶下、子腫、不孕等證。
影響婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)生理病理的還有沖任二脈，“沖為血海，而血的來(lái)源與生成依賴脾胃的生化和肝的調(diào)節(jié)，血的貯存和排泄，依賴腎的閉藏和脾的統(tǒng)攝，如脾胃不能生化，則精血無(wú)源。肝不藏血，則血的盈虧無(wú)度，脾不統(tǒng)血，腎失閉藏，則經(jīng)血外溢而失控。”任主胞胎，“但胞脈系于腎，腎為孕育之根，其所以能孕育和系胎又依賴于腎氣的盛衰。但是氣血，津液陰精均源于脾胃之生化，故脾為孕育之源。所以沖任二脈正常作用的發(fā)揮必須接受來(lái)自臟腑氣血的滋養(yǎng)，根據(jù)沖任二脈的始末與循環(huán)，與足少陰、足厥陰、足太陰的經(jīng)脈相通，故沖任二脈的生理功能可以說(shuō)是肝脾腎三臟功能的體現(xiàn)。本病變所表現(xiàn)的也是肝脾腎的證候，肝脾腎任何一臟發(fā)生的病變都會(huì)直接影響沖任二脈的病理變化。治療上常常提到的調(diào)補(bǔ)沖任、安沖、固沖等，也是通過(guò)治療肝、脾、腎而達(dá)到治療的目的，故凡沖任之為病，均責(zé)于肝、脾、腎三臟。
中醫(yī)對(duì)婦科疾病的致病機(jī)理，雖有在氣、在血、屬肝、屬脾、屬腎之分，但機(jī)體反應(yīng)總是整體的，氣血失調(diào)，沖任的損傷，總離不開(kāi)臟腑功能失常，而肝脾腎三臟功能失常，本身又是相互影響的，任何一臟有病變，亦會(huì)通過(guò)相生、相克、相侮等影響其他臟腑經(jīng)脈功能而致病。所以在探求病機(jī)的時(shí)候，既要了解每一臟器的特殊功能，又要探求它們之間的相互影響，才能從各種復(fù)雜的病變中找出病機(jī)關(guān)鍵所在。既然婦科疾病主要與肝脾腎有密切的關(guān)系，所以了解和重視肝脾腎在婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理與病理方面的作用，在婦科臨床實(shí)踐中有重要的意義。
2 從肝脾腎論治的常見(jiàn)婦科疾病
中醫(yī)對(duì)婦產(chǎn)科疾病的治療，可概括為調(diào)理氣血、健脾和胃、舒肝養(yǎng)肝、滋腎補(bǔ)腎四大原則，四者具有相互聯(lián)系，也各有其專長(zhǎng)而不能代替，主要在于辨證施治。肝脾腎三臟與婦科疾病的關(guān)系已如前述，三臟中可由于一臟的功能失調(diào)而單獨(dú)致病，但多數(shù)時(shí)候是兩臟同病，或一臟有病知其傳變及相生相克而防止另一臟變病，故在治療上除上述四大治療原則外，還可肝脾同治，肝腎同治，脾腎同治等，如健脾疏肝、滋補(bǔ)肝腎、溫腎健脾等。下面列舉從肝脾腎論治的幾種常見(jiàn)婦科疾病。
2.1 崩漏
崩漏屬于月經(jīng)病范疇，指婦女不在行經(jīng)期間陰道內(nèi)多量出血，或持續(xù)下血，淋漓不斷，亦稱“崩中”、“漏下”。以來(lái)勢(shì)急、出血量多的稱“崩”，以來(lái)勢(shì)緩，出血量少的稱“漏”，但“崩”與“漏”可在發(fā)病的過(guò)程中互相轉(zhuǎn)化。
崩漏與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“功能性子宮出血”相近似，本病發(fā)生的主要機(jī)理，為肝脾腎三臟的虧損乃至沖任二脈受病，沖任受損不能固攝，腎虛是致病之本，腎陰不足，水不涵木，致肝陽(yáng)偏亢，肝不藏血。如陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，致脾虛不能統(tǒng)血皆成崩漏。治療本病，根據(jù)病情，急則治標(biāo)，緩則治本?！陡登嘀髋啤罚?#8220;必須于補(bǔ)陰之中，行止崩之法。”如出血多，需防氣隨血脫，應(yīng)著重補(bǔ)氣健脾以固氣攝血，用固本止崩湯，膠艾四物湯加減，如屬肝經(jīng)化熱，血不歸經(jīng)，則先疏肝解郁，清熱止血，方選丹梔逍遙散加減，待出血緩止后，或出血量少，應(yīng)分虛實(shí)而調(diào)理，重在滋腎補(bǔ)腎，兼理肝脾氣血，用左歸丸加味以鞏固療效，調(diào)整周期。
2.2 帶下病
帶下病的主要原因，是脾氣虛弱，腎氣不足，或肝經(jīng)火郁所致?！陡登嘀髋?sup>.帶下》：“夫帶下俱是濕證……夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物。”所以帶下此證，正是脾氣虛弱，運(yùn)化失調(diào)，濕聚下焦，損傷帶脈而致。帶下證以濕為主，或因濕熱、濕毒或寒濕，如脾不運(yùn)生濕則以健脾、升陽(yáng)除濕為主，用完帶湯加減，使脾氣健運(yùn)則濕自消，此方乃肝脾同治，而以助脾健運(yùn)為主。
如脾虛濕盛，反而侮肝，肝郁化熱，濕熱下注，而成黃帶，用龍膽瀉肝湯加易黃湯化裁；如帶下病日久不愈，帶下清稀如水，量多，并有腰酸，下腰冷墜等證，此時(shí)不能單純以脾濕論治，而應(yīng)以溫固脾腎為法，選用完帶湯加菟絲子、鹿角霜、五味子、桑螵蛸等。
2.3 胎漏及胎動(dòng)不安
任主胞胎，胞脈系于腎，腎為五臟之根，主命門而系胞胎，胎兒的妊養(yǎng)要依賴于腎，然胎兒正常發(fā)育必須依靠氣血的濡養(yǎng)，脾為氣血生化之源，只有脾氣健旺，氣血充足，才能養(yǎng)胎護(hù)胎。一旦腎氣虛弱，胞宮任脈失養(yǎng)，不能維系胎元，或脾氣不足，氣血乏源，氣不攝血，血不養(yǎng)胎，胎元不固，會(huì)導(dǎo)致胎漏或胎動(dòng)不安，故其共性病機(jī)為“腎虛不能系胎加脾虛血虧不能養(yǎng)胎”。適宜補(bǔ)腎健脾、安固胎元，用壽胎丸合四君湯加減化裁。
2.4 不孕證
正常受孕有賴于腎氣的旺盛，真陽(yáng)充足，太沖脈盛。不孕證的原因很多，如屬后天的病理性不孕主要由于腎氣不足，沖任失調(diào)所致。另外，腎陰虛，不能養(yǎng)肝柔肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，血?dú)獠缓?，也可致不孕。又有因痰濕所致不孕，因脾失健運(yùn)，水谷之精微不能化生精血，聚而為痰為濕，下陰胞宮，影響氣機(jī)之通暢而難以受孕。
故本病治法，虛者宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血以補(bǔ)沖任，佐以疏肝解郁以利氣血，屬痰者宜健脾燥濕化痰。
肝脾腎三臟與婦科疾病的發(fā)生關(guān)系密切。上面僅列舉從肝脾腎論治的幾種婦科常見(jiàn)疾病。三臟功能的盛衰影響著婦女一生整個(gè)生理病理過(guò)程?！端貑?wèn).上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”說(shuō)明天癸的“至”與“竭”與月經(jīng)的初潮與絕經(jīng)、生殖機(jī)能的盛衰有密切的關(guān)系。從臨床施治方面，根據(jù)《河間六書》：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆以厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”也就是說(shuō)，少女時(shí)期腎氣初盛，機(jī)能發(fā)育尚未完全成熟，如果因先天或后天不足容易傷及腎氣，影響沖任二脈的通盛，而引起月經(jīng)疾患，故青年女子應(yīng)以攝腎為主。
中年婦女由于月經(jīng)、胎產(chǎn)的生理特點(diǎn)，且情志易于激動(dòng)，常使肝氣郁滯，同時(shí)在這一時(shí)期，因?yàn)樘ギa(chǎn)哺乳之期屢傷氣血，血傷則肝失所養(yǎng)，氣遂橫逆，故月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下病都易發(fā)生。故中年婦女治療著重在肝，以疏肝養(yǎng)肝為主。
婦女在經(jīng)斷之后，腎氣衰竭，氣血皆虛，全賴后天水谷滋養(yǎng)，故治療應(yīng)予健脾為主，這些理論對(duì)指導(dǎo)婦科病的治療有一定的實(shí)用意義。
3 病案舉例
案例1：崩漏：黃××，19歲，1995年7月就診?；颊?5歲月經(jīng)初潮，最初兩年月經(jīng)先后無(wú)定期，量較多，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10多天。去年開(kāi)始每月行經(jīng)2～3次，每次持續(xù)7～8d始凈，量多，色淡紅，伴有血塊，曾用西藥人工周期治療，但停藥后月經(jīng)仍10多天來(lái)潮1次。此次月經(jīng)自6月初來(lái)潮，迄今40多天，仍淋漓不斷，到診時(shí)面色無(wú)華，疲勞無(wú)力，納少，寐差，腰酸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。
此為崩漏，證屬?zèng)_任虧損，腎虛肝郁，治宜滋養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任，但因目前下血已達(dá)40多天，且量仍較多，急需塞流為先，方選膠艾四物湯加減。干地15g，當(dāng)歸10g,白芍20g,阿膠15g(烊),艾葉12g,山梔炭12g,甘草6g，益母草15g,黨參20g,炮姜6g。連續(xù)服藥6劑后，經(jīng)量減少，血塊消失，精神較好，仍以上方加北芪15g,淮山20g。服上藥6劑，陰道流血已凈，遂以滋補(bǔ)肝腎以善后。
患者證屬腎虛肝郁，沖任不固，且由于長(zhǎng)期失血，致氣血兼虧，故以止血塞流為先，方中四物養(yǎng)血柔肝，阿膠益陰止血，艾葉、炮姜、山梔炭溫經(jīng)止血，引血?dú)w經(jīng)，黨參補(bǔ)脾益氣以攝血，故藥后經(jīng)量減少漸致干凈。之后用滋養(yǎng)肝腎、益陰補(bǔ)血法，如熟地、杞子、女貞子、淮山、當(dāng)歸、白芍等，配合中藥人工周期療效法，追蹤至今，月經(jīng)基本正常。
案例2：胎動(dòng)不安：周××，32歲，職員。停經(jīng)48d，經(jīng)尿H.C.G檢查為陽(yáng)性反應(yīng)，1d前開(kāi)始出現(xiàn)少量陰道流血，色暗紅，曾用黃體酮肌注共3d未效，到診時(shí)仍有陰道少量流血，下腹隱痛伴腰酸痛，惡心、納呆、乏力、舌淡紅、苔白、脈細(xì)，復(fù)查尿H.C.G仍為陽(yáng)性反應(yīng)?；颊?年前有自然流產(chǎn)史。此證為胎動(dòng)不安，屬脾腎兩虧，治宜補(bǔ)腎健脾、安固胎元，方選壽胎丸合四君湯加減。桑寄生20g,黨參20g,川斷15g,菟絲子20g,白術(shù)15g，炙甘草10g，阿膠15g(烊),白芍15g，黃芩12g，艾葉12g,服藥3d后出血漸止，6d后完全干凈，無(wú)腹痛，仍有少許腰酸，繼續(xù)服藥未再見(jiàn)陰道流血。之后改為隔日服藥，停經(jīng)70d時(shí)“B超”檢查提示“活胎”。追蹤患者已足月分娩一男嬰，發(fā)育正常。方中桑寄生、川斷、菟絲子補(bǔ)腎系胞，益血固胎，黨參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，阿膠、白芍養(yǎng)血育胎，且有止血斂陰之功效，黃芩配白術(shù)為安胎圣藥，又有預(yù)防胎熱之功，艾葉溫經(jīng)止血。全方配伍應(yīng)用使腎充脾強(qiáng)，氣血旺盛，胎元自安。
