講者介紹
馬家駒，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，工作于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京中醫(yī)醫(yī)院首屆十大青年名中醫(yī)，本碩博均畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)。師承經(jīng)方名家馮世綸教授等。目前為北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程胡希恕名家研究室成員、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)師承工作委員會(huì)副秘書長(zhǎng)、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事等。致力于呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)方臨床研究及應(yīng)用，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版著作《六經(jīng)入門講記》，主編《走近胡希恕》。
今天非常榮幸和大家一起分享胡希恕經(jīng)方體系下的麻黃類方，題目是麻黃、桂枝類方的應(yīng)用要點(diǎn)，講課的內(nèi)容是基于胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系下的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
首先我們緬懷胡希恕先生，1898-1984年，胡老是我們當(dāng)代著名的經(jīng)方臨床家和教育家。老先生最大的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)就是給我們指明了一個(gè)方向，六經(jīng)來(lái)自于八綱，也就指明了用八綱的眼光去看待、去學(xué)習(xí)《傷寒論》的六經(jīng)辨證。這樣一來(lái)六經(jīng)辨證頓時(shí)變得簡(jiǎn)單起來(lái)了，所以胡老的學(xué)術(shù)在基層具有廣大的臨床指導(dǎo)價(jià)值和生命力?；鶎哟蠓蚨际潜容^直接的，都想學(xué)了就能用、用了就有效，不喜歡那么紛繁復(fù)雜的理論，而胡希恕先生創(chuàng)立的六經(jīng)醫(yī)學(xué)體系恰恰具備這個(gè)特點(diǎn)，體系十分簡(jiǎn)單，然后思路非常簡(jiǎn)潔，就辨六經(jīng)、辨方證，所以在基層廣受歡迎。還有馮世倫老師，馮老也是數(shù)十年如一日，身體力行的在傳承胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)，老先生也是到處講學(xué)、推廣、傳承，所以我們今天能夠?qū)W習(xí)胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)思想，還是得益于馮老的不懈努力和傳承。每次去馮老家里，老先生都是對(duì)著電腦，要么是在看書學(xué)習(xí)、整理挖掘，要么就是在一次一次的總結(jié)老先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括在北京養(yǎng)生堂這樣的一個(gè)科普平臺(tái)，還在宣傳學(xué)術(shù)。
在《漢書》里邊說(shuō)：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深。”第一句顧名思義講的是藥物的寒熱溫涼來(lái)調(diào)節(jié)人體的寒熱溫涼，再拓展的話，可不可以說(shuō)本草石之寒溫，本草石之虛實(shí)，用藥物的虛實(shí)補(bǔ)瀉來(lái)調(diào)整人體的虛實(shí)，這不就是八綱的思想，寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的理論。第二句話，“量疾病之淺深”，前面寒熱溫涼講的是病性，后面疾病之淺深，就是疾病是在淺的、在深的，換成現(xiàn)在的不就是疾病在表還是在里的問(wèn)題嗎？因?yàn)檫@樣一來(lái)，我們就知道經(jīng)方者，本的是八綱辨證的學(xué)術(shù)思想?！秲?nèi)經(jīng)》當(dāng)中還說(shuō)“誤犯虛虛實(shí)實(shí)之戒”，為什么會(huì)犯了“虛虛實(shí)實(shí)之戒”？也是把寒熱虛實(shí)辨錯(cuò)了，導(dǎo)致治療是錯(cuò)誤的。經(jīng)方首先強(qiáng)調(diào)的就是要把人體的寒熱虛實(shí)的病性辨清楚，把疾病的淺深表里的病位辨清楚，這就是我們的經(jīng)方，所以大家發(fā)現(xiàn)經(jīng)方實(shí)際上用的是八綱辨證體系。所以在清代官方醫(yī)學(xué)教科書《醫(yī)宗金鑒》上面說(shuō)：“漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間”，就像孫悟空千變?nèi)f化，但是變來(lái)變?nèi)ルx不開如來(lái)佛的手掌心。世間的疾病癥狀有千千萬(wàn)，癥狀變化也紛繁復(fù)雜，每個(gè)人都不一樣，但變來(lái)變?nèi)ゲ煌夂蹶庩?yáng)，不外乎表里。陰陽(yáng)是中醫(yī)學(xué)最基本的概念之一，“陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”，陰陽(yáng)是所有辨證體系當(dāng)中最大的一個(gè)病性，而表里是病位。
中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，論治的前提是辨證，有了辨證我們才能去論治，那么辨證的證包含什么信息呢？從中醫(yī)學(xué)的診斷角度來(lái)看，診斷包含兩方面要素，一個(gè)就是病位，一個(gè)就是病性，就像經(jīng)度和緯度一樣，有了病位，有了病性，才能確定一個(gè)診斷。陰陽(yáng)是病性，表里是病位，這樣就構(gòu)成了一個(gè)診斷。這個(gè)診斷用的是八綱辨證思想。八綱辨證是陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)的是表里陰陽(yáng)、病位病性的八綱辨證的臨床主要性。
比如扁鵲見(jiàn)蔡桓公的故事，“君有疾在腠理，不治將恐深”?？赡軇傞_始就是一個(gè)傷風(fēng)的皮毛的邪氣，也許是個(gè)傷風(fēng)感冒或者是皮膚癢這樣的情況。扁鵲說(shuō)：“君有疾在腠理，不治將恐深”，桓公不悅，過(guò)了兩天疾病深入，“君之病在肌膚，不治將益深”，最后在腸胃，最后病入膏肓，不治而亡這樣的一個(gè)情況。有人問(wèn)扁鵲，這個(gè)疾病該如何治療？扁鵲說(shuō)“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也”。這個(gè)故事其實(shí)告訴我們兩個(gè)道理，第一就是由淺入深的，在八綱辨證看來(lái)，疾病是由表入半表半里，再入里，這樣一個(gè)由表入里的過(guò)程。第二個(gè)道理就是在不同的病位，治療方法是不一樣的。“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也”，就像現(xiàn)在講的三個(gè)病位，表、半表半里、里一樣，在表的時(shí)候，我們用汗法；在半表半里的時(shí)候，用和法；在里的時(shí)候，用治里的辦法，吐法或者下法。不同的病位治療方法不一樣，因此，反過(guò)來(lái)說(shuō)，病位如果辨別錯(cuò)誤的話，那就會(huì)導(dǎo)致治療是錯(cuò)誤的。因?yàn)椴煌牟∥挥胁煌闹畏ǎ惆巡∥槐驽e(cuò)了，治法自然就錯(cuò)誤的。前面講的寒熱虛實(shí)不能辨錯(cuò)，同樣病位的表里淺深，也不能辨錯(cuò)。這個(gè)故事告訴我們，一定要把最基本的病位和病性都要辨準(zhǔn)確，有一個(gè)辨錯(cuò)了，導(dǎo)致辨證錯(cuò)誤，那后續(xù)治療統(tǒng)統(tǒng)都是錯(cuò)誤的。
《傷寒論》里邊到處貫穿著豐富的表里辨證內(nèi)容，就像現(xiàn)在皮膚科的疾病一樣，好多同仁覺(jué)得這個(gè)是病位在表，其實(shí)不見(jiàn)得。我們說(shuō)的表證里證不是看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的病位，而是看這個(gè)疾病表現(xiàn)的癥狀反應(yīng)。中醫(yī)永遠(yuǎn)是通過(guò)四診，問(wèn)患者有什么不舒服的表現(xiàn)，通過(guò)患者的望聞問(wèn)切的四診來(lái)反推出來(lái)他的病位和病性，并不是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)所謂的病位，就像我們皮膚科的疾病也有病位在里的時(shí)候，就像消化科的住院的患者胃腸系統(tǒng)的疾病及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，也有可能病位在表的時(shí)候?！秱摗返?/span>56條反復(fù)說(shuō)的“知不在里，仍在表也”，通過(guò)“小便清”，告訴我們病位不在里在表，反應(yīng)的是不是表里辨證思想，病位在表，從表的治法當(dāng)須發(fā)汗，“外證未解，不可下也”，也因?yàn)橥庾C未解是表不解，表不解應(yīng)該用表的辦法，所以外證未解怎么辦？“欲解外者，宜桂枝湯”?；颊哂?/span>“下利清谷不止”，同時(shí)有“身疼痛”的表證，下利清谷不止是里證，表里合并，這時(shí)候如果里證危急，要舍表救里，急當(dāng)救里。里證緩解了，“清便自調(diào)”了，“后身疼痛”，從表去論治，急當(dāng)救表，反應(yīng)的不就是強(qiáng)調(diào)要辨表里，同時(shí)要判別表證里證孰輕孰重，決定我們是先解表，還是先救里嗎？反應(yīng)的就是表里辨證的內(nèi)容。再看第106條，“其外不解者”，病位在表，表不解之法，“當(dāng)先解其外”；病位在里，應(yīng)該用里的辦法去治療，不能發(fā)汗，因?yàn)榘l(fā)汗針對(duì)是表證，這里是病位在里，所以不可發(fā)汗。《傷寒論》的這些條文就是強(qiáng)調(diào)臨床當(dāng)中要辨病位，在表在里，表里不能辨錯(cuò)，表里辨錯(cuò)了，治法就是錯(cuò)誤的，錯(cuò)誤的治療就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)證、變證或者壞證的出現(xiàn)，所以《醫(yī)宗金鑒》上面說(shuō)“漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間”。
陰陽(yáng)是大的病性，表里是大的病位，有病位、病性構(gòu)成幾個(gè)診斷？在八綱辨證看來(lái)，世間的疾病千千萬(wàn)，只有4個(gè)證，表陰證、表陽(yáng)證、里陰證、里陽(yáng)證。如果跟著病名去跑，不管是中醫(yī)的病名還是西醫(yī)的病名，是不是都千千萬(wàn)？但我們堅(jiān)守著中醫(yī)辨證論治的思想，不管什么疾病，最終治療還要落到辨證論治上，就像中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上有很多個(gè)病名，治療的時(shí)候依然要講究辨證論治，只不過(guò)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)按照五臟六腑的體系去講辨證論治的思想，而八綱辨證是作為中醫(yī)學(xué)最基本的辨證理念。中醫(yī)診斷學(xué)排在第一位的辨證法是八綱辨證，突出它的臨床的重要性，處于最基本的地位，說(shuō)明它是如此之重要。所以通過(guò)八綱辨證看來(lái)，認(rèn)為世間的疾病只有四種：表陰證、表陽(yáng)證、里陰證、里陽(yáng)證。陰陽(yáng)病性，表里病位構(gòu)成了四個(gè)證，也就是說(shuō)世間的任何疾病離不開這4種范圍。
《景岳全書》記載：“陰陽(yáng)為醫(yī)道之綱領(lǐng)”，“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)”，“六變者，表里寒熱虛實(shí)也”，“明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，固不能出此八者”。《醫(yī)學(xué)新悟》：“病有總要，寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)，八字而已，病情既不外此，則辨證之法亦不出此”，反復(fù)強(qiáng)調(diào)要學(xué)會(huì)八綱辨證，陳修園說(shuō)：“良醫(yī)之救人，不過(guò)能辨認(rèn)此陰陽(yáng)而已；庸醫(yī)之殺人，不過(guò)錯(cuò)任此陰陽(yáng)而已。”所以第一句話陰陽(yáng)這個(gè)病性不能辨錯(cuò)，第二個(gè)病位的表里也不能辨錯(cuò)。那么問(wèn)題來(lái)了，如何辨陰陽(yáng)？什么是陰證和陽(yáng)證，這就很關(guān)鍵了，像鄭欽安所講的“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥，亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)”。比如扶陽(yáng)學(xué)派是鄭欽安先生所開創(chuàng)的，扶陽(yáng)學(xué)派的重點(diǎn)是善用姜桂附，以附子為例，醫(yī)學(xué)一途，不難于識(shí)附子，而難于識(shí)附子的癥，亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)，決定如何用附子，其實(shí)在于如何用陰陽(yáng)，因?yàn)楹芎?jiǎn)單，附子屬于溫陽(yáng)散寒的治法，這個(gè)治法針對(duì)的是陽(yáng)虛和寒癥，寒癥屬于陰證，換句話說(shuō)，陰證才有可能使用附子，陽(yáng)證的時(shí)候能使用附子嗎？是不能的。陰陽(yáng)是最大的病性，世間的疾病不是陰證就是陽(yáng)證，二分之一是陰證，二分之一是陽(yáng)證，也就是說(shuō)天底下的疾病有一半才有可能用到附子，有一半的陽(yáng)證是絕對(duì)不能用附子的。如果我們不會(huì)辨陰陽(yáng)，或者如果辨陰陽(yáng)辨錯(cuò)了，附子用上去之后不但無(wú)效，反而會(huì)加重病情。“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”，陽(yáng)盛的時(shí)候附子下咽，是不是同樣可以陽(yáng)盛則斃？
《傷寒論》中蘊(yùn)含著豐富的八綱辨證內(nèi)容。“仲景治傷寒，三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，無(wú)出乎表里虛實(shí)陰陽(yáng)寒熱，八者而已。”只不過(guò)是胡希恕先生非常明確的首次提出來(lái)了《傷寒論》有六經(jīng)，六經(jīng)來(lái)自于八綱，所以要用八綱的眼光去看待《傷寒論》的六經(jīng)，這樣才能學(xué)好。但其實(shí)古代先賢早已經(jīng)有類似的觀點(diǎn)，只不過(guò)是胡希恕先生首次明確提出來(lái)而已。
人之所以發(fā)病是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的結(jié)果，邪氣又分外感，邪氣大多是外感六淫之邪，邪從外來(lái)，侵襲人體，就像一個(gè)國(guó)家一樣，邪氣侵襲人體，人體的正氣，要奮起抗?fàn)帯１碜C就是正邪交爭(zhēng)于體表，表現(xiàn)出體表的癥狀反應(yīng)。比如感冒的時(shí)候，發(fā)熱、惡寒、身疼痛，這時(shí)候往往是沒(méi)汗的，發(fā)著高燒躺在被窩里，冷的打哆嗦，甚至還疼、還冷、還沒(méi)有汗，一摸脈是浮的，這就是病位在表的表證的癥狀反應(yīng)。這時(shí)候鼻子往往表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏，這樣癥狀反應(yīng)，所以在12條桂枝湯方中說(shuō)鼻鳴干嘔，有個(gè)鼻鳴，就是鼻部癥狀，這就是表證。包括皮膚科最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)是癢，也算表證，麻黃桂枝各半湯中說(shuō)“以其不能得小汗出，身必癢”，換句話說(shuō)小汗出來(lái)了，就不癢了，所以用發(fā)汗法去治療這個(gè)癢，那就說(shuō)明癢的病位在表。因此皮膚科一個(gè)常用的方劑消風(fēng)散，消風(fēng)散治癢怎么消風(fēng)？用荊芥、防風(fēng)這樣的藥物，而荊芥、防風(fēng)就是屬于解表發(fā)汗的藥物，說(shuō)明癢屬于表證。
在八綱辨證看來(lái)，世間疾病的病位是表和里，病位是陰和陽(yáng)。隨著臨床發(fā)展過(guò)程到了張仲景的時(shí)候，老先生發(fā)現(xiàn)臨床中并不只是簡(jiǎn)單的不在表就在里的情況，還有一種特殊病癥就是不在表不在里的中間狀態(tài)，老先生起名叫做半表半里的病位?，F(xiàn)在由兩個(gè)病位形成了三個(gè)病位，兩個(gè)病性的陰和陽(yáng)，三個(gè)病位的表、里、半，那么就形成了表陰、表陽(yáng)、里陰、里陽(yáng)、半表半里陰、半表半里陽(yáng)，形成了6個(gè)證，而這6個(gè)證就是3個(gè)陰證、3個(gè)陽(yáng)證。這就是通常所謂的三陰三陽(yáng)，就是《傷寒論》中的六經(jīng)，因此大家發(fā)現(xiàn)六經(jīng)的實(shí)質(zhì)就是三個(gè)病位表里半，兩個(gè)病性陰和陽(yáng)所構(gòu)成的六個(gè)診斷。這樣一來(lái)，你就會(huì)覺(jué)得六經(jīng)原來(lái)只是我們八綱辨證下的六個(gè)診斷而已，為什么說(shuō)六經(jīng)辨證可以為萬(wàn)病立法？因?yàn)楹芎?jiǎn)單，從三個(gè)病位而言，世間疾病的病位不是表就是里就是半表半里，也就是說(shuō)從病位而言，世間疾病的病位只有三種，從病性而言，世間的病性只有兩個(gè)，不是陰就是陽(yáng)。實(shí)際上這六經(jīng)來(lái)自于八綱，所以胡希恕先生說(shuō)六經(jīng)辨證實(shí)際上就是3個(gè)病位，2個(gè)病性構(gòu)成了6個(gè)診斷，就是我們俗稱的三個(gè)陰證，三個(gè)陽(yáng)證。
張仲景老先生在《傷寒論》中，就給表陽(yáng)證起個(gè)名字，叫做太陽(yáng)病，表陰證叫少陰病。也就是從八綱角度而言，這個(gè)證可以叫做表陽(yáng)證，如果換成六經(jīng)辨證而言，就稱之為太陽(yáng)病。從六經(jīng)角度而言，太陽(yáng)病其實(shí)就是八綱辨證下的表陽(yáng)證，同樣病位在里、病性屬陰的太陰病，八綱體系看來(lái)就是病位在里的陰證，就這么而言的。
今天重點(diǎn)講的是表證的麻黃桂枝，麻黃桂枝是用來(lái)發(fā)汗的，發(fā)汗在八法當(dāng)中是汗法，專業(yè)一點(diǎn)叫解表，不管叫解表還是要發(fā)汗，針對(duì)的病位是在表，不是表證的統(tǒng)統(tǒng)不能發(fā)汗，所以汗法針對(duì)的是表證。那么吐法、下法，針對(duì)的是胃腸的里證，比如說(shuō)喝酒吃肉，胃不舒服，大家都會(huì)上廁所吐一吐，假如說(shuō)今天不小心肚子疼了，大家都會(huì)上廁所去拉一拉，大便一通，肚子疼就緩解了。所以吐法下法針對(duì)的都是有形邪實(shí)在胃腸的，在胃用吐法，在腸用下法，所以它針對(duì)的都是病位在里的。陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也，胃家實(shí)不就是胃腸的有形的實(shí)邪。“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下自利益甚，時(shí)腹自痛”，全是胃腸消化和腹部的癥狀，所以經(jīng)方的陽(yáng)明病和太陰病，病位在里，里指的就是胃腸消化系統(tǒng)的癥狀反應(yīng)。和法是針對(duì)半表半里的病位，病不在表，不能汗，不在里，不能吐不能下，半表半里只能用和法。溫清針對(duì)的是寒熱，清法針對(duì)的熱癥，溫法針對(duì)的寒癥，消法針對(duì)的是實(shí)癥，補(bǔ)法針對(duì)的是虛癥，寒熱虛實(shí)，針對(duì)陰陽(yáng)，八法針對(duì)的原來(lái)是六經(jīng)辨證體系，三個(gè)病位兩個(gè)病性。
今天講的麻黃、桂枝方證的鑒別要點(diǎn)，就要想方可以歸經(jīng)，那藥可不可以？麻黃湯以麻黃命名，是不是說(shuō)明這個(gè)方子當(dāng)中的主藥是麻黃。麻黃湯主要作用是解表發(fā)汗的，主要在于麻黃的作用，麻黃就是解表發(fā)汗的，針對(duì)的病位就是表證。而在經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系下，表證的時(shí)候還得有病性，是表陽(yáng)證還是表陰證？大家想麻黃桂枝針對(duì)的是表陽(yáng)證還是表陰證？不用管，因?yàn)椴还苁顷?yáng)證還是陰證，只要病位在表，就要解表，就要發(fā)汗，而發(fā)汗就離不開麻黃和桂枝?！秱摗氛緯镞吘邆浣獗戆l(fā)汗的，張仲景常常用來(lái)解表發(fā)汗的藥物有幾個(gè)？就這5個(gè)：麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白。生姜和蔥白是廚房的常備的食物，叫藥食同源，性味比較平和。而且生姜和蔥白的作用大家應(yīng)該比較熟悉了，比如小時(shí)候感冒發(fā)燒得傷寒了，沒(méi)有藥物的時(shí)候，家里的老人會(huì)煮一碗熱熱的生姜湯，趁熱喝下去，被子一捂，一出汗，感冒是不是好了？沒(méi)有生姜的時(shí)候，會(huì)切幾段蔥白，或者放上一點(diǎn)香菜，都有類似的解表發(fā)汗作用，所以生姜、蔥白是具有解表發(fā)汗作用的，而麻黃、桂枝、葛根也是具有發(fā)汗作用的，所以這5個(gè)藥就構(gòu)成所有表證的代表藥物。
所以從這個(gè)角度可以說(shuō)，從病性而言，世間的疾病不是陰就是陽(yáng)兩種。從病位而言，世界的疾病只有三種，表證、里證、半表半里證，你看天底下三分之一的病是表證，而三分之一的表證就是解表發(fā)汗，那也就是說(shuō)張仲景用這5個(gè)藥就解決了天底下三分之一的疾病表證，在這5個(gè)藥當(dāng)中最核心的2個(gè)藥就是麻黃和桂枝。甚至可以這么說(shuō)，只要掌握了麻黃和桂枝的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，就能解決天底下三分之一的疾病，就是表證。所以《傷寒論》沒(méi)那么復(fù)雜，《傷寒論》就通過(guò)398條113方展現(xiàn)并且構(gòu)建了一個(gè)完整的理論體系。所以今天講的表證，麻黃、桂枝是應(yīng)該解表發(fā)汗的，屬于表證，無(wú)非是要我們鑒別陽(yáng)證和陰證的問(wèn)題。
現(xiàn)在都在講辨陽(yáng)證、辨陰證，其實(shí)落實(shí)在辨寒熱和虛實(shí)上面，就像我們經(jīng)常舉例一樣，這是早6點(diǎn)太陽(yáng)日出，晚上18點(diǎn)日落，那么太陽(yáng)日出的白天和晚上什么區(qū)別，這其實(shí)就是自然界最大的區(qū)別。比如白天熱晚上冷，這不就是寒和熱的區(qū)別嗎？白天熱為陽(yáng)，晚上冷為陰，來(lái)了一個(gè)患者說(shuō)大夫我發(fā)熱，熱是陽(yáng)證，患者說(shuō)總是怕冷，這就是陰證。虛實(shí)怎么區(qū)別？在春夏的時(shí)候，自然界欣欣向榮，到了秋冬季節(jié)萬(wàn)物凋零肅殺。白天的時(shí)候能工作學(xué)習(xí)，到了晚上睡覺(jué)，就像手機(jī)的電池一樣，白天電池足，手機(jī)就能用，到了晚上沒(méi)電了，要關(guān)機(jī)要充電。人晚上睡覺(jué)就相當(dāng)于通過(guò)睡覺(jué)的方式來(lái)充電，所以白天的時(shí)候正氣是足的、是實(shí)的，到了晚上的時(shí)候，我們?nèi)梭w的正氣能量是虛的，所以陰陽(yáng)最終落實(shí)到辨寒熱、辨虛實(shí)上，實(shí)際上就是白天熱，白天正氣足，所以是陽(yáng)證，晚上寒正氣虛，所以是陰證，陰陽(yáng)是結(jié)論，怎么辨陰陽(yáng)？假如說(shuō)來(lái)了一個(gè)患者，確定患者是熱證，正氣足，那就能確定這是個(gè)陽(yáng)證。見(jiàn)到另外一個(gè)患者，這個(gè)患者是寒證是虛證，正氣虛，就是陰證。以張飛和林黛玉為例，張飛熱，表現(xiàn)為熱證，張飛正氣足，所以張飛是陽(yáng)證的代表，林黛玉平常就怕冷，林黛玉的正氣虛，她是陰證的代表。所以可以這么說(shuō)，如何辨陰陽(yáng)是通過(guò)辨寒熱辨虛實(shí)來(lái)達(dá)到辨陰陽(yáng)的，那么寒熱和虛實(shí)中誰(shuí)更重要？虛實(shí)更重要。張飛為陽(yáng)證，林黛玉為陰證，林黛玉怕冷，張飛怕熱，為什么怕冷怕熱？其實(shí)就這么想，林黛玉的正氣虛就類似于林黛玉虛了，那么她的五臟六腑功能是不是都不足？產(chǎn)熱能量不夠，就怕冷了，所以林黛玉的正氣虛決定了林黛玉平常就是個(gè)怕冷狀態(tài)，她得病之后正氣弱，臟腑功能不足，就是個(gè)陰證。張飛的正氣足，如果得外感邪氣之后，正邪交爭(zhēng)劇烈，氣體功能亢奮，產(chǎn)熱多表現(xiàn)為熱證，肌體功能亢奮就是陽(yáng)證。
所以胡希恕先生講機(jī)體功能亢奮為陽(yáng)，機(jī)體功能沉衰為陰，決定機(jī)體功能到底是亢奮還是沉衰，不在于外因的邪氣，而在于內(nèi)因的正氣的虛實(shí)。所以辨陰陽(yáng)要通過(guò)辨寒熱虛實(shí)來(lái)達(dá)到，而辨寒熱虛實(shí)，最重要的是看正氣的虛實(shí)，正氣足機(jī)體功能亢奮，就是熱證、陽(yáng)證，正氣虛，機(jī)體功能沉衰，就是寒證和陰證。陽(yáng)證就正氣實(shí)，不需要扶正，所以我們用麻黃湯、桂枝湯發(fā)汗解表祛邪就行。那么陰證是落在正氣虛，我們要扶正。在《傷寒論》的體系當(dāng)中，是重陽(yáng)思想，所以虛更多指的是陽(yáng)虛，要溫陽(yáng)，而溫陽(yáng)的代表就是附子，所以就有了麻黃和附子配的麻黃附子甘草湯，桂枝和附子配的桂枝加附子湯，這樣就構(gòu)成了表證的治療體系。
前面講了《傷寒論》中總共是5個(gè)基本發(fā)表藥，這5個(gè)藥里邊其中最核心的就是麻黃和桂枝，而世間的疾病從病位而言，表證占了世間三分之一的疾病，世間三分之一的疾病是表證，而三分之一的表證重點(diǎn)掌握麻黃和桂枝兩個(gè)藥物，這兩個(gè)藥物如果學(xué)好了，就能解決天底下三分之一的疾病表證。六經(jīng)是《傷寒論》中的命名，但如果換成八綱的術(shù)語(yǔ)，比如表陽(yáng)、表陰、里陽(yáng)、里陰和半表半里陽(yáng)、半表半里陰，我們今天講的是麻黃，桂枝，前面背景鋪墊非常關(guān)鍵，理解了如何辨陰陽(yáng)，再掌握如何辨表證，剩下的就非常簡(jiǎn)單。太陽(yáng)病的實(shí)質(zhì)是表陽(yáng)證，我們可以認(rèn)為是表證加陽(yáng)證。表證說(shuō)明得有表的這種表現(xiàn)，正邪交爭(zhēng)反映四肢體表的癥狀。
感冒的時(shí)候，發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊，那不就是麻黃湯所表述的，發(fā)熱惡風(fēng)，身疼痛，頭疼、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛，無(wú)汗，脈浮緊，發(fā)汗則愈，麻黃湯證典型的表證。為什么會(huì)出現(xiàn)喘呢？從臟腑來(lái)看，因?yàn)榉沃髌っ?，皮毛受邪，肺宣發(fā)肅降失常了，就表現(xiàn)為咳，表現(xiàn)喘的問(wèn)題。如果有藥我們可能會(huì)吃上兩包感冒藥，沒(méi)有藥的時(shí)候，可能會(huì)煮上一鍋熱熱的生姜湯，喝完之后，再喝一碗熱水躺在被窩里，被子一捂一出汗，豁然而解，體若燔燙，汗出而散，只不過(guò)我們把它換成了解表發(fā)汗力度更強(qiáng)的麻黃湯而已。所以太陽(yáng)病為例，表證脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，其實(shí)頭項(xiàng)強(qiáng)痛反映的就是正邪交爭(zhēng)于體表，欲汗而不得汗的一個(gè)病理狀態(tài)。發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出、脈浮緊的時(shí)候，是因?yàn)闆](méi)有汗導(dǎo)致的，所以要發(fā)汗。
太陽(yáng)病又分為兩大類型，一個(gè)是中風(fēng)，一個(gè)傷 寒。中風(fēng)代表的桂枝湯證，傷寒代表麻黃湯證。麻黃湯必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊，有人說(shuō)傷寒麻黃湯證，麻黃湯應(yīng)該是沒(méi)有汗的，這里為什么沒(méi)有提呢？麻黃湯的時(shí)候是因?yàn)闆](méi)有汗，所以脈是浮和緊的，就像騎著自行車輪胎一樣，自行車輪胎氣是鼓的，如果自行車的輪胎扎破了，氣跑了出來(lái)，輪胎就癟下去了，是不是相當(dāng)于緊脈變成緩脈了？所以脈緩的原因是因?yàn)橛泻钩?，汗出一部分，把邪氣帶走了一部分，同時(shí)汗出是不是傷了一部分津液，脈是不是就有點(diǎn)弱了。所以，脈緩的原因是因?yàn)橛泻钩?，而這里脈是緊的，脈緊就像自行車輪胎是鼓鼓的狀態(tài)下，是沒(méi)有汗出的，所以通過(guò)脈緩來(lái)反映出來(lái)，這人是有汗出的，表證相對(duì)虛，津液相對(duì)有所丟失；通過(guò)脈緊反映出來(lái)，這里實(shí)是沒(méi)有汗的，沒(méi)有汗所以表證重，沒(méi)有汗所以津液不虛。因此，張仲景是用中風(fēng)和傷寒來(lái)代表太陽(yáng)病的兩大類型，其實(shí)就是麻黃湯證和桂枝湯證的代表。
最后總結(jié)一下表證診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)就是前面分析過(guò)的，最為典型的就是麻黃湯為代表的發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出，脈浮緊。第二鼻部癥狀，鼻塞流涕打噴嚏，包括遇風(fēng)遇冷加重，呼吸科很多，一到秋冬季節(jié)，很多咳痰喘的患者加重了，就要入院了，一到冬天呼吸科床位一床難求，就像皮膚科一樣，很多患者遇風(fēng)遇冷就加重，也是需要考慮到表證的可能的。另外，四肢皮膚肌肉體表的疼重癢腫都要注意表證，比如說(shuō)麻黃湯的疼；重比如說(shuō)水飲，溢飲飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重謂之溢飲。溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。所以重和腫這是水飲在表的問(wèn)題。風(fēng)水惡風(fēng)一身悉腫。癢是皮膚科常見(jiàn)的，身癢從表證論治。
急性外感發(fā)熱的呼吸系統(tǒng)疾病需要高度關(guān)注有無(wú)表證。急性的外感發(fā)熱我們非常熟悉，呼吸系統(tǒng)疾病的咳痰喘，也要高度關(guān)注疾病和表證。所以這就是為什么在肺系疾病的發(fā)熱首辨外感內(nèi)傷，咳嗽首辨外感內(nèi)傷。當(dāng)然皮膚病也要高度關(guān)注有無(wú)表證。表證就是正邪交爭(zhēng)于表，欲汗而不得汗的病理狀態(tài)。因此，我們要發(fā)汗論治。經(jīng)方說(shuō)就是一個(gè)發(fā)汗，八法發(fā)汗，當(dāng)然現(xiàn)在可以賦予更多的概念，比如說(shuō)透表、給邪出路等等。
最后總結(jié)一下麻黃湯、桂枝湯方證的鑒別要點(diǎn)，太陽(yáng)病分為兩大類型，傷寒和中風(fēng)，傷寒其實(shí)指的就是麻黃湯的特點(diǎn)，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，脈浮緊，就是麻黃湯，就是表證比較重；發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩，是桂枝湯證，就是中風(fēng)證。傷寒和中風(fēng)，麻黃湯、桂枝湯鑒別要點(diǎn)，第一最核心放在有汗和無(wú)汗上面，就像自行車輪胎一樣，人沒(méi)有汗出，表邪沒(méi)有出路，而且沒(méi)有汗出，津液也沒(méi)有丟失，所以這時(shí)候身體非常疼的、脈是緊的。一旦有汗出之后，邪氣要丟失一部分，津液也會(huì)通過(guò)汗出丟失一部分，所以這時(shí)候身上就不疼了。桂枝湯條文很多，只有一條12條提到了一個(gè)頭疼，而麻黃的條文，基本上提到身疼痛的概率就很多，所以汗出不汗出決定了表證的輕重，表證輕重的一個(gè)表現(xiàn)，就是看身上有沒(méi)有疼痛感，如果大家得一個(gè)外感感冒，身上越疼就說(shuō)明表證越重，就同時(shí)說(shuō)明沒(méi)汗的概率可能更大一些。沒(méi)有汗出脈是緊的，有了汗出脈由緊就變得緩或者弱了。所以麻黃湯和桂枝湯最大的鑒別點(diǎn)是落在有汗和無(wú)汗上面，其實(shí)從脈上也容易鑒別，因?yàn)闆](méi)有汗，所以脈是緊的，有汗所以脈是緩的和弱的。所以透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，通過(guò)無(wú)汗脈緊，通過(guò)有汗脈緩，其實(shí)看到的是表的輕重和津液的虛實(shí)問(wèn)題。因?yàn)闆](méi)有汗脈緊，所以表證重，因?yàn)橛泻姑}浮緩，所以表證輕和津液虛。因此，表證重、津液足的時(shí)候，需要發(fā)大汗，用麻黃；表證輕、津液虛的時(shí)候，不能發(fā)大汗，所以不用麻黃，用桂枝。那么如何判斷表的輕重和津液的虛實(shí)？看兩個(gè)癥狀，有汗無(wú)汗和脈緊脈弱。
《傷寒論》第14條和31條，同樣是太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，為什么一個(gè)加葛根，桂枝加葛根就是沒(méi)有麻黃，一個(gè)有麻黃呢?所以，這兩個(gè)條文其實(shí)就是看出張仲景用麻黃和不用麻黃，有汗出所以不用麻黃，因?yàn)橛泻钩觯碜C輕，津液虛，不能用麻黃；沒(méi)有汗需要加麻黃，所以桂枝加葛根和葛根湯強(qiáng)調(diào)的就是麻黃的使用要點(diǎn)，表面來(lái)看是有汗用桂枝，無(wú)汗用麻黃，實(shí)際上反映的是表的輕重和津液的虛實(shí)。再深層次分析，體現(xiàn)了麻黃、桂枝的什么特點(diǎn)？我們就用最原始的思想，在古代假如說(shuō)還沒(méi)有醫(yī)學(xué)的時(shí)候，如果一個(gè)人感冒發(fā)熱了，會(huì)用生姜煮上一碗湯，這人發(fā)發(fā)汗，汗一出就好了；但如果說(shuō)這人表證特別重，用生姜不好出汗，甚至用很多生姜才能出汗，而且效果又不好的時(shí)候，大家又發(fā)現(xiàn)自然界還有兩個(gè)藥物，一個(gè)桂枝，一個(gè)麻黃發(fā)汗力度比生姜效果更好一點(diǎn)，那么古人就會(huì)發(fā)現(xiàn)桂枝和麻黃兩個(gè)藥在臨床應(yīng)用的過(guò)程當(dāng)中，同樣的劑量下，誰(shuí)更容易讓人體發(fā)汗？那肯定是麻黃。古人就認(rèn)識(shí)到麻黃和桂枝兩個(gè)藥物比較起來(lái)，麻黃發(fā)大汗，桂枝相對(duì)于麻黃而言發(fā)小汗，因?yàn)槁辄S發(fā)大汗，古人就說(shuō)殺雞焉用牛刀，如果一個(gè)患者表證不重，用桂枝就能發(fā)汗解表的話，就沒(méi)必要用麻黃。假如說(shuō)要用了，是不是可能會(huì)發(fā)大汗？發(fā)大汗有什么后果呢？第一，發(fā)大汗傷陽(yáng)氣、傷津液。第二還有可能導(dǎo)致表證不解。中醫(yī)講永遠(yuǎn)用一個(gè)最恰當(dāng)?shù)?，最合適的力度，既達(dá)到微微汗出又不傷正氣、不傷津液的，是最好的辦法。就像我穿一件衣服不冷了，就沒(méi)必要去穿兩件衣服；我吃一個(gè)饅頭吃飽了，也沒(méi)有必要吃第二個(gè)饅頭，就是這個(gè)道理。所以，麻黃和桂枝鑒別要點(diǎn)其實(shí)很簡(jiǎn)單，麻黃發(fā)汗力度大，桂枝發(fā)汗力度小。所以在表證重的時(shí)候，用麻黃來(lái)發(fā)汗，在表證輕的時(shí)候，不用麻黃用桂枝。其次，發(fā)汗大就會(huì)傷津液，所以津液足的可以用麻黃，津液虛的就不能用麻黃，因?yàn)橛寐辄S發(fā)汗大，損傷津液。就像林黛玉一樣，這個(gè)患者是陽(yáng)氣虛、津液虛的患者，她得外感了，我們希望林黛玉發(fā)小汗，所以林黛玉不用這個(gè)方案。如果張飛得了一個(gè)重感冒，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出，脈浮緊，你可以這樣發(fā)汗。
再提個(gè)小問(wèn)題，桂枝湯需要藥后啜熱稀粥一升余，溫覆令一時(shí)許的目的是以助藥力，達(dá)到遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若不汗者，更服依前法。總之，問(wèn)題是為什么桂枝湯強(qiáng)調(diào)要趁熱吃，要啜熱稀粥，要溫覆令一時(shí)許，如果無(wú)汗更服。而麻黃湯這樣的方后注，是不是這樣的提示意義就要少一點(diǎn)？道理很簡(jiǎn)單，因?yàn)楣鹬l(fā)汗力度弱，如果不加啜熱粥，不加溫覆令一時(shí)許，汗大概率出不來(lái)，汗出不來(lái)，表不解熱不退，所以桂枝湯格外強(qiáng)調(diào)輔汗法，這是第一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題，麻黃湯需不需要加輔汗法？有人說(shuō)麻黃的發(fā)汗力大不需要輔汗法。其實(shí)麻黃湯雖然發(fā)汗力度大，麻黃湯也需要輔汗法。比如在麻黃湯方后注中說(shuō)，覆取微似汗。如果一個(gè)麻黃湯證患者吃完麻黃湯之后，他外出遛彎去了，去吹空調(diào)了，去喝了一杯冰鎮(zhèn)啤酒，請(qǐng)問(wèn)能出得了汗嗎？也出不來(lái)。所以麻黃湯當(dāng)中也是需要加輔汗法的，只不過(guò)它的發(fā)汗力度相對(duì)大，輔汗法應(yīng)用的相對(duì)少一點(diǎn)而已。總之，只要表證需要解表發(fā)汗的時(shí)候，我們都要妥當(dāng)?shù)?、合適的、適當(dāng)?shù)募由陷o汗法，以增強(qiáng)療效。當(dāng)然輔汗法這個(gè)詞，河北省已故的國(guó)醫(yī)大師李士懋教授論述的比較精詳，老先生還有一本書《汗法臨床發(fā)微》。
下邊通過(guò)幾個(gè)醫(yī)案驗(yàn)證一下，先看看曹穎甫老先生醫(yī)案：發(fā)熱惡寒，身疼痛、不汗出、脈浮緊，就是典型的病位在表應(yīng)該發(fā)汗，這時(shí)候你看這個(gè)人表證輕、表證重？第一是沒(méi)有汗的，第二脈是緊的，這是一個(gè)表證重的狀態(tài)，需要發(fā)大汗，不用麻黃不足以出汗，所以老先生用的是麻黃湯的原方。但是需要注意一點(diǎn)，這個(gè)案語(yǔ)中說(shuō)了，曹老師今日所說(shuō)麻黃桂枝常在三五錢之間，五錢15克，也就是說(shuō)老先生早年的時(shí)候麻黃湯，麻黃開3克，到了晚年的時(shí)候麻黃開15克，劑量是不是應(yīng)該也比較大了。藥量大了，發(fā)汗力度就大了，所以一劑即可愈疾。如果這個(gè)人吃15g麻黃才能出汗，那么開了3g的麻黃湯，連吃五頓才能出汗，所以對(duì)于表證的時(shí)候，祛邪的時(shí)候提出了一個(gè)觀點(diǎn)，陽(yáng)證的患者正氣比較足，在祛邪的時(shí)候，汗吐下三法保證安全的前提下，劑量適當(dāng)大一點(diǎn)。舉個(gè)例子，假如說(shuō)這是一個(gè)表證的發(fā)熱患者，你想讓他吃上一頓就汗出熱退，還是兩頓三頓才汗出熱退，肯定是想一副藥汗出熱退，保證安全前提下，麻黃的劑量可以適當(dāng)加大，所以曹老師在早年的時(shí)候麻黃只用3g，晚年的時(shí)候改用15g。第一陽(yáng)證的患者正氣不虛，第二保證安全前提下，也不能盲目擴(kuò)大。
再看何公度的《悼惲鐵樵先生》中有一篇文章說(shuō)老先生的二公子、三公子相繼傷寒死了，遇到四公子也是發(fā)熱、無(wú)汗而喘的時(shí)候，看遍諸醫(yī)家，熱勢(shì)依然，喘益加劇。如果讓我會(huì)診，患者發(fā)熱，又沒(méi)有汗，那就符合表證的發(fā)熱、無(wú)汗、身疼痛、脈浮緊，發(fā)熱無(wú)汗有表證的可能。如果是個(gè)表證的話，患者無(wú)汗是表證輕還是表證重？表證重，發(fā)汗力度適當(dāng)大一點(diǎn)，用麻黃。表證的時(shí)候，麻黃湯有惡風(fēng)無(wú)汗而喘，正邪交爭(zhēng)于體表，肺主皮毛，肺受邪，肺的宣發(fā)肅降失常，就會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的咳痰喘，這就是為什么見(jiàn)到呼吸系統(tǒng)疾病的時(shí)候，要高度考慮有無(wú)表證的可能。所以這是個(gè)表證，老先生終夜不寢，繞室躊躇，最終開了一個(gè)麻黃湯。如果我們抓住了今天這堂課的核心，知道這是個(gè)病位在表，通過(guò)發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊，判斷出病位在表，同時(shí)還能確定這人表的輕重和疾病的虛實(shí)，我們就知道用麻黃類方還是用桂枝類方。吃完藥之后喘較平，肌膚有潤(rùn)意，就是肌膚有汗，所以喘緩解了，繼續(xù)服藥，汗出喘平而愈，就這么簡(jiǎn)單，就是一個(gè)表證不解的危重癥而已，看著癥狀很重，其實(shí)病機(jī)非常簡(jiǎn)單，治法非常簡(jiǎn)單，就一個(gè)發(fā)汗。
我有個(gè)患者也是一樣，經(jīng)常鼻竇炎，經(jīng)常鼻塞頭疼，頸肩肌肉疼，沒(méi)有別的癥狀，就是鼻塞頭疼，頸肩肌肉疼。鼻部癥狀，頭疼，頸肩肌肉疼，有表證存在的可能。無(wú)汗的時(shí)候，身上疼的明顯，有汗的時(shí)候身上疼的不明顯，反正見(jiàn)到一個(gè)頭疼頸肩肌肉疼，再反推這個(gè)人的汗，他的表是輕還是重，是有汗還是無(wú)汗的狀態(tài)？大概率是一個(gè)表證重的這么一個(gè)情況。所以對(duì)于這個(gè)案例，我沒(méi)有太詳細(xì)問(wèn)診，直接處方，舌苔相對(duì)白厚，用葛根、麻黃、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗，在葛根湯基礎(chǔ)之上辛夷，白芷，加強(qiáng)通鼻竅，半夏、白術(shù)、茯苓祛痰濕，加生石膏讓這個(gè)方子變得平和一點(diǎn)，因?yàn)榫W(wǎng)診，沒(méi)有把脈。喝完藥之后就沒(méi)有頭疼，眼袋，齒痕都減輕，患者看了29個(gè)醫(yī)生，感覺(jué)這次效果很明顯，對(duì)治療非常有信心。鼻塞減輕了，頭疼也沒(méi)有了，頸椎再也沒(méi)有疼過(guò)，眼袋，齒痕都減輕了。充分體現(xiàn)了臨床當(dāng)中，慢性疾病就沒(méi)有表證的存在，有沒(méi)有表證更多看的是癥狀反應(yīng)，只要癥狀反應(yīng)于表，正邪交爭(zhēng)于表，欲汗而不得汗的這種狀態(tài)，通通都屬于表證范疇，就應(yīng)該解表發(fā)汗。皮膚科數(shù)年疾病的患者有沒(méi)有表證存在的可能呢？我們不看時(shí)間的長(zhǎng)短，只看他的癥狀反應(yīng)，那就是身、四肢體表的疼重，癢腫有沒(méi)有？是否有鼻部癥狀，還包括脈診有沒(méi)有浮的特點(diǎn)。許叔微一個(gè)案例也是傷寒，身熱頭痛、無(wú)汗、脈浮緊。病位在表，同時(shí)脈是緊的，又是無(wú)汗的表證重，津液足，邪在表此表實(shí)也，當(dāng)汗之，沒(méi)有汗脈是緊的，發(fā)汗力度大，用麻黃湯為方。
這個(gè)案例也是一樣的。寶寶9個(gè)月，發(fā)燒38度7，后來(lái)39度多，流感是一個(gè)陽(yáng)性，想吃中藥。癥狀上鼻音有一點(diǎn)，不太重，流的清鼻涕，有鼻部癥狀。發(fā)熱的時(shí)候身體滾燙，沒(méi)有汗，而且病程又比較短，發(fā)熱、無(wú)汗，鼻部癥狀，、有表證。有表證情況下要發(fā)汗，這個(gè)孩子的表證是輕的還是重的？第一沒(méi)有汗，表證重，所以需要發(fā)汗力度大一點(diǎn)的，用麻黃，這個(gè)案例還依然用了麻黃類方的葛根湯加了石膏治療。喝了兩次藥之后，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)了，頭頸部手心開始出汗了，高燒就退了，又喝了兩次中藥沒(méi)有再燒。中醫(yī)藥只要抓住了這個(gè)核心病機(jī)，抓住了關(guān)鍵點(diǎn)，診斷明確了，治法就非常簡(jiǎn)單，然后再選擇相應(yīng)的方證，就能取得比較滿意的療效。這就是胡老講的辨方證，求得方證相應(yīng)，而治愈疾病，所以中藥比那些所謂的抗病毒藥，藥效好太多了。
還有一位呼吸科的老患者，當(dāng)時(shí)19年2月份還是天比較冷的時(shí)候給我發(fā)消息說(shuō)覺(jué)得感冒了，渾身發(fā)冷不發(fā)燒，他原是說(shuō)手里有幾個(gè)藥，有感冒清熱顆粒、板藍(lán)根還有銀黃顆粒，吃哪個(gè)藥好，想把感冒治好。我在想病人感冒了，雖然不發(fā)燒，但渾身發(fā)冷。太陽(yáng)病或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。沒(méi)有發(fā)燒，但就是怕冷，表證不見(jiàn)得一定發(fā)熱，反過(guò)來(lái)發(fā)熱的也不見(jiàn)得一定是表證，我們更多的要整體的四診合參。這是一個(gè)表證，表證要解表，解表要發(fā)汗，板藍(lán)根沒(méi)有發(fā)汗作用，銀黃顆粒沒(méi)有發(fā)汗作用，所以我說(shuō)吃感冒清熱顆粒就行，劑量、要大一些，因?yàn)榘凑f(shuō)明書的劑量吃，都達(dá)不到出汗的效果。在陽(yáng)證的情況下，保證安全前提下，劑量適當(dāng)增大一點(diǎn)，吃完藥之后喝點(diǎn)熱水，喝熱水跟喝熱稀粥的目的都是一樣的，第一讓讓身體暖和一點(diǎn)，第二增加汗源。所以《傷寒論》中是啜食稀粥，臨床當(dāng)中喝熱水也是可以的，蓋被子睡覺(jué)，讓身體微微的汗出一次。他用了4袋感冒清熱顆粒，用了兩片姜煮水送服，喝完之后就睡覺(jué)了，睡覺(jué)的時(shí)候出了點(diǎn)汗，今天早上起床是覺(jué)得身上暖暖的，腰也不疼了，昨天就是渾身發(fā)冷，腰痛，就是典型的表證。
再看桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一，桂枝二越婢一，這三個(gè)方子什么關(guān)系呢？不能得小汗出身必癢，要發(fā)汗，桂枝麻黃各半湯發(fā)汗解癢。如果桂枝湯解表是表證比較輕，而麻黃湯解表的表證比較重，張仲景的老師傳給老先生的時(shí)候可能只有這兩個(gè)方，張仲景臨床當(dāng)中可能發(fā)現(xiàn)，來(lái)了一個(gè)患者這個(gè)表證比桂枝湯證重，又比麻黃湯證輕，用麻黃湯有點(diǎn)過(guò)，用桂枝湯力度不夠大，可不可以用一半麻黃湯、用一半桂枝湯，正好能夠解決中間狀態(tài)的表證？甚至我可不可以在桂枝湯里邊加一點(diǎn)麻黃能解決這個(gè)表證？所以桂枝麻黃各半湯，就可以認(rèn)為是為了解決介于桂枝湯和麻黃湯中間狀態(tài)的表證，不輕又不重的這個(gè)狀態(tài)，用麻黃湯不合適，用桂枝湯不合適，所以創(chuàng)造性的出來(lái)一個(gè)桂枝麻黃各半湯。如果這個(gè)表證介于桂枝湯和桂枝麻黃各半湯之間，我們應(yīng)該桂枝湯多一點(diǎn)，麻黃湯少一點(diǎn)，那就是桂枝二麻黃一湯。如果處于這個(gè)階段的表證比麻黃湯證輕，但是比桂枝麻黃各半湯的表證要重一點(diǎn)，我們可以麻黃湯多一點(diǎn)，桂枝湯少一點(diǎn)，這就是麻二桂一，《傷寒論》中沒(méi)有麻二桂一，但是臨床當(dāng)中存在麻二桂一的這個(gè)情況，那就創(chuàng)造出了《傷寒論》的第114方。
首先掌握麻黃桂枝的鑒別要點(diǎn)，前提就是要掌握標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以太陽(yáng)病為例，表證的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)就是標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再總結(jié)一下：第一，發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出脈浮緊，典型的不能再典型了。第二鼻部癥狀，鼻塞流涕打噴嚏，甚至遇房遇勞加重的。第三，四肢體表肌肉關(guān)節(jié)的疼，重，癢腫。第四，急性的外感的發(fā)熱的呼吸系統(tǒng)的，再加一個(gè)皮膚系統(tǒng)的，要高度考慮這人有無(wú)表證。在表證的時(shí)候，又需要鑒別這些人表證的時(shí)候正氣是足還是不足，正氣足就是陽(yáng)證，我們就側(cè)重于汗法發(fā)汗，如果正氣虛，《傷寒論》中的虛指的陽(yáng)虛，我們要加附子，這樣就變成了麻黃附子甘草湯和桂枝加附子湯。如果是氣虛的，要加黃芪、人參，比如桂枝湯加人參，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，就是桂枝湯加三兩人參，可以這么來(lái)認(rèn)為，所以太陽(yáng)病其實(shí)就是表實(shí)證，少陰病就是表陰證。治法就是發(fā)汗，一個(gè)字汗，兩個(gè)字發(fā)汗，4個(gè)字解表發(fā)汗，同時(shí)要注意輔汗法，不管麻黃湯、桂枝湯，都要妥善的應(yīng)用輔汗法，通過(guò)輔汗法來(lái)調(diào)節(jié)發(fā)汗力度大小，方子發(fā)汗力度大，輔汗法用的少一點(diǎn)，方子發(fā)汗力度小，輔汗法就多一點(diǎn)。如何判斷麻黃，桂枝的基本要點(diǎn)呢？其實(shí)就兩個(gè)問(wèn)題，第一表證的輕重，表證重的時(shí)候發(fā)汗力度大，表證輕的時(shí)候發(fā)汗力度小，津液足的時(shí)候發(fā)汗力度大，津液虛的時(shí)候發(fā)汗力度小。怎么判斷表的輕重和津液的虛實(shí)？看兩個(gè)癥狀，第一，有汗無(wú)汗，第二，脈緊還是脈弱，決定了發(fā)汗力度的大小，需要發(fā)汗力度大的，用麻黃的類方，需要發(fā)汗力度小的，用桂枝的類方。麻黃的類方有麻黃的基礎(chǔ)上有葛根湯，桂枝湯基礎(chǔ)上有桂枝加葛根湯。介于麻黃桂枝中間的有桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一，當(dāng)然還有一個(gè)麻黃二桂枝一，這是幾個(gè)比較典型的代表方。至于剩下的表里合病，以后再跟大家分享。
今天就是講了麻黃桂枝的鑒別應(yīng)用要點(diǎn)，其實(shí)也是整體串講了一下胡希恕體系下關(guān)于三個(gè)病位兩個(gè)病性構(gòu)成六經(jīng)本質(zhì)的一個(gè)認(rèn)識(shí)，所以我們學(xué)要從根上去學(xué)。要明白表證的實(shí)質(zhì)，其實(shí)就是正邪交爭(zhēng)于表，欲汗而不能汗，臨床當(dāng)中到處都能遇到的表證，不管是皮膚科還是內(nèi)科，尤其是呼吸系統(tǒng)表證大有人在。最后就是學(xué)仲景用經(jīng)方讀傷寒，最終目的學(xué)的都是六經(jīng)辨證，什么是六經(jīng)，就是三個(gè)病位，兩個(gè)病性，構(gòu)成了6個(gè)診斷。所以“漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間”，任何時(shí)候只要把三個(gè)病位兩個(gè)病性辨清楚了，六經(jīng)診斷了，治法固定了。在每個(gè)治法下選幾個(gè)核心的代表方，就基本上能夠解決臨床當(dāng)中遇到的大多數(shù)的常見(jiàn)疾病，能夠提升我們的臨床療效。
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