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一

概述

1.定義：哮喘即是小兒喉中痰鳴，呼吸氣急，反復發(fā)作的一種肺系疾病。

2.病名：哮與喘在中醫(yī)古代并不十分明確劃分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》只有“喘”的記載；《金匱要略》只有“喉中如水雞聲”的記載；《諸病源候論》有“呷嗽”的論述，“呷嗽”多指哮證。

到了明清時代，哮與喘則分別立論，如李梴《醫(yī)學入門》說：“哮以聲響言，喘以氣息言”。

又如李用粹《證治匯補》說：“哮以聲響言，喘以氣息言。又喘促而喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連續(xù)不能以息者，謂之喘?！?/strong>

哮多兼喘，喘不一定兼哮，故前人把哮喘分為兩證，實則小兒哮喘往往兩證俱存，所以在臨床上哮與喘又往往并提。

在十年以前會有學者認為：毛細支氣管炎、哮喘性支氣管炎、哮喘三者可能是一種疾病不同時期的表現(xiàn)。

3.證候特點：呼吸困難，氣急痰鳴，聲如線鋸或如水雞聲，甚則頸脈怒張、抬屑擷肚，嘴唇爪甲青槳。

4.證型：小兒哮喘的癥型，臨床一般有：風寒、風熱、濕熱、肺熱、痰濕、痰火、肺虛等幾種證型，其中以風熱入濕熱、痰火、痰濕為最多，它和成人以風寒為多見者不同。

5.治療總則：根據(jù)發(fā)作時的不同原因，采取不同的治法外，常以宣肺降逆，祛痰平喘為總的治療原則。哮喘發(fā)作以祛邪為主，哮喘未發(fā)時以扶正為主。

6.發(fā)病季節(jié)：沈金鰲《雜病源流犀燭》說：“一遇風寒，便窒塞道路，氣息急促，故多發(fā)于冬初?！毙合Ｔ诙喊l(fā)作，夏秋發(fā)作者較少。

7.發(fā)病年齡：沈金鰲《雜病源流犀燭》說：“哮證大都感于幼稚之時，客犯鹽醋。兒童7-8歲以前，2-3歲尤多，如不徹底治療，將遺患終身。

二

病因病理

《內(nèi)經(jīng)·素問·至其要大論》云：“諸氣憤郁，皆屬于肺?！毙合朔螝鈶嵱簟獨饽?、喘急、痞悶之證。

《普濟方》云：“上不得下降，下不得上升，中不得中消，則令關膈不通，氣道不利，邪客肺經(jīng)，痰停胃脘，與氣相逆，肺脘壅隘，故喘急鳴息。”

由此可知，哮喘之發(fā)，是由痰阻氣道，關膈不通，氣道不利，氣上不下，故有氣急喘鳴之患。《類證治裁》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失宜，斯喘作焉。”

《諸病源候論》說“ 其胸膈飲多者，嗽則氣動于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動息，呀呷有聲，謂之呷嗽?！?然哮喘之作，莫不有痰，痰生于脾濕，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，肺為氣之主，腎為氣之根，痰阻氣逆則呼吸不利，氣逆于上則腎氣不納，氣拒于下則肺氣不出，由此可知哮喘為肺脾腎三臟之病，而三臟之中，又以肺脾更為主要，茲將致哮喘之因分述如下。

1．邪失表散，風痰不化：

由于小兒將息失慎，寒溫失調(diào)，威受外邪，郁于肺衛(wèi)，滯于肺絡，肺氣不宣，則生痰發(fā)嗽。如失表散則風痰不化，日久結(jié)成頑痰，則發(fā)為哮喘，正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“哮證亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月……?！?/span>

2．表邪未罷，過食酸堿：

由于感受風寒之后，表邪未散，過食酸咸，閉阻肺竅，酸澀收斂而致表邪不散，肺氣不宣，致氣滯生痰而發(fā)哮喘，《雜病源流犀燭》說：“哮證大都感于幻稚之時，客犯鹽醋，透滲氣脘，一遇風寒，便窒塞道路，氣息急促?！?/span>

《雜病證治新義》引何夢落云：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風寒，氣郁痰壅即發(fā)。”

3．水入口鼻，肺氣受嗆：

由于小兒不慎，墮入水中，水入口鼻，傳之于肺，肺氣被嗆，水停于肺，化而為痰，清肅失調(diào)，逆而不順，故生喘哮，正如從《幼科釋謎》引羅謙甫所云：“小兒齁?證……或墮水中，水入口鼻，傳之于肺，故痰母發(fā)動而風隨之，風痰潮緊，氣促而喘，乃成痼疾。” 李梃亦說：“水哮者，因幼時被水停蓄于肺為痰?！?/span>

由此可知肺氣被水所嗆，水入于肺，是致生哮喘的原因之一。如因乳哺不慎，被乳或水所嗆者，亦不在例外。

4．治療不當，用藥有誤：

由于小兒外感咳嗽，表邪未盡，病家要求洽愈心切，醫(yī)者不與祛風化痰，解表宣肺，欲取速效，施用酸澀收斂過早，而致表邪不去，邪留于內(nèi)，肺氣郁閉，痰液內(nèi)結(jié)而成，故食嘉營《醫(yī)門法律》有“邪暖頻，斷不可用劫澀藥”之戒。

雖上述幾種原因，皆可致生哮喘，如經(jīng)治療，證雖暫緩，但病根未除，若遇風寒外侵，濕熱內(nèi)郁，痰火上攻，觸動老痰，病邪復發(fā)，所以秦景明《證因脈治》說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢血，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時合之風寒，束其肌表，則哮喘之證作矣?！?/span>

故知膈間老痰，一遇外邪引動，痰搏喉間，隨呼吸之氣動息，而產(chǎn)生哮鳴齁?之聲，亦如《證治匯補》所說：“哮即痰喘之人而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感、膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/span>

《幼科釋謎》引《圣惠方》說：“小兒嗽而呀呷作聲者，由胸膈痰多嗽動，其痰上搏于咽喉之間，痰與氣相擊，隨嗽動息，呀呷有聲?！?/span>

哮喘的病因病理示意表

三

辨證施治

1．哮喘發(fā)作時的癥治

古代對于哮喘的分型，多以釀成哮喘的原因來劃分的，諸如鹽哮、酸哮、水哮等，也有以哮喘的寒熱虛實哮等，前者多指造成哮喘的原因，后者多指哮喘的證候表現(xiàn)。

依據(jù)現(xiàn)在臨床常見證型，多以誘發(fā)的原因而分型，從而指導發(fā)作期的治療。茲分述如下：

(1) 風寒哮喘

證候：咳嗽痰清或吐風泡沫痰，喉間痰響，哮鳴齁?，呼吸喘促，惡寒無汗，發(fā)熱或不發(fā)熱，鼻塞聲重，常流清涕，面色青白，唇淡或紫，舌淡白，脈象浮緊，指紋青紅。

證解：由于風寒束于肌表，玄腑閉塞，所以有惡寒無汗，寒邪滯肺，氣不宣暢，故見鼻塞聲重；腠理阻遏，肺氣郁閉，肅降無權，故見氣逆喘促；咳嗽痰動，上搏咽喉，痰與氣擊，痰隨氣動，故見喉中痰鳴，呀呷有聲，哮喘齁?由此而發(fā)；寒滯肺竅，故清涕常流；二便自調(diào)、面色青白，唇舌淡白，指紋青紅，昔是風寒證之象；脈象浮緊，是為寒邪在表之證。

治法：散寒不喘，祛痰降逆。

方例：華蓋散《和劑局方》。

藥味：麻黃、杏仁、陳皮、赤茯苓、蘇子、桑皮（或制桑皮）、甘草。

加減：咳甚者加紫菀、冬花；哮甚者加白芥子；喘甚者加葶藶子；痰多者加半夏。如寒邪更甚者，亦可用小青龍湯，《傷寒論》麻黃、桂枝、白芍，五味，法夏，干姜，甘草、細辛。

(2) 風熱哮喘

證候：呼吸急迫，喘息痰鳴，頸脈怒張，咳嗽痰稠、鼻流濁涕、發(fā)熱，自汗，口渴、心煩、大便或秘，面赤唇紅，舌赤、苔白或黃，喉核赤腫、脈象浮數(shù)、指紋青紫。

證解：風熱襲肺，肺失清肅，則氣逆喘急，呼吸不暢；痰氣相擊，則痰鳴哮吼；喉為肺之通道，風熱傷肺，則喉核赤腫；熱傷津液，則心煩口渴，咳嗽痰稠；由于呼吸困難，氣滯血郁，故有頸脈怒張；面赤唇紅，舌赤苔黃，是熱證之象；鼻流濁涕，脈象浮數(shù)，為表熱之證。

治法：辛涼宣肺，降逆平喘。

方例：麻杏石甘湯加味《傷寒論》。

藥味：麻黃、杏仁、石膏、薄荷、瓜殼、前胡、大力、射干、桑皮、冬花。

加減：喘甚者加苦葶藶；哮甚者加蘇子、白芥子；咳甚者加白前根；痰多者加海浮石。

(3) 濕熱哮喘

證候：咳嗽哮喘，痰壅氣急，胸痞腹脹，倦怠不食，暮熱自汗，身熱不揚，或不發(fā)熱，渴不多飲，大便稀溏，小便赤澀，面垢唇紅，舌紅苔黃膩，脈象濡數(shù)，指紋紫滯。

證解：由于小兒坐臥濕地，濕自外侵，或因飲食失宜，生冷過度，傷害脾陽，脾不運濕，濕邪化熱，水停成痰，痰涎上潮，肺氣壅阻，氣逆不下，故見咳嗽哮喘，痰壅氣急；

濕阻中陽，郁閉不宜，故有胸痞腹脹，倦怠不食；濕多濁膩，故見暮熱自汗，身熱不揚，渴不多飲等證；便溏尿澀，面垢苔膩，脈象濡數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊之證。

治法：清熱滲濕，滌痰平喘。

方例：加味千金葦莖湯《溫病條辨》。

藥味：葦莖、桃仁，苡仁、冬瓜仁、杏仁、滑石。

加減：熱甚者加黃芩；濕甚者加半夏、陳皮，喘甚者加蘇子，葶力；痰甚者加川貝母。

(4) 痰火哮喘

證候：咳嗽哮喘，呼吸急迫，胸吸抬肩，口渴引飲，煩躁不寧，痰黃而稠，發(fā)熱或不發(fā)熱，小便短少，大便秘結(jié)，面赤唇紅，舌赤苔黃糙，脈象滑數(shù)，指紋青紫。

證解：由于熱痰內(nèi)郁，上蒸于肺，肺失肅降，痰壅氣逆，故見咳嗽氣喘，呼吸急迫，胸吸抬肩；痰火內(nèi)擾，肺胃熱盛，津液受灼，故有口渴引飲，煩躁不寧，大便秘結(jié)，舌赤黃燥等證，脈象滑數(shù)則是痰火之證。

治法：清火泄肺，豁痰平喘。

方例：葶藶丸加味《小兒藥證直決》。

藥味：葶藶、防己、杏仁、瓜蔞、黑丑牛、白丑牛。

加減：痰甚加海浮石、瓜蔞霜；喘甚者加桑皮、冬花；哮甚者加蘇子、白芥子。

(5) 痰濕哮喘

證候：咳嗽痰壅，喉中哮鳴，喘氣促，痰涎消稀，胸膈痞滿，不欲飲食，二便自調(diào)，面黃唇淡，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚，脈象沉滑，指紋沉滯。

證解：由于小兒素體脾虛，中陽不運，濕邪內(nèi)留，蘊結(jié)為痰，濕痰上壅，則喉中哮鳴；痰阻氣道，肺失肅降，則喘急氣促；脾阻不運，則胸膈痞滿，不欲飲食；舌苔白厚，脈象沉滑，是痰濕的表現(xiàn)。

治法：祛痰燥濕、降逆平喘。

方例：六安煎《景岳全書》加味。

藥味：陳皮、法夏、茯苓、杏仁、白芥子、瓜殼、前胡、紫菀、冬花、甘草、蘇子。

加減：濕邪盛者加白術；喘甚者加麻黃；哮甚著加蘇子；痰甚者加牙皂、枯礬。

(6) 肺熱哮喘

證候：呼吸喘促，喉中哮鳴，咳嗽陣作，痰黃而稠，咯痰不爽，自汗口渴，小便黃少，大便干結(jié)，面赤鼻紅，唇紅舌紅，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)，指紋青紫。

證解：肺熱壅盛，清肅失司，肺氣上逆，故見呼吸喘促；熱痰上壅，阻塞氣道，呼吸不利，故有喉中痰鳴；熱傷津液，則痰黃而稠，且咯痰不爽；大便干結(jié)，口渴尿黃，亦為津虧之象，面赤鼻紅，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)，均是肺熱痰火之證。

治法：清肺瀉熱，降逆平喘。

方例：定喘湯《攝生眾妙方》。

藥味：白果、麻黃、蘇子，款冬花、桑皮、黃芩、杏仁、半夏、甘草。

加減：喘甚氣逆而不降者，加葶藶子、沉香；喉鳴哮甚者加白芥子；咳甚痰多者加海浮石、冬瓜仁。

(7) 肺虛哮喘

證候：呼吸喘促，氣短息微，痰阻聲哮，虛汗自出，體倦無力，面白唇淡，舌淡苔白，指紋青紅，脈象虛弱。

證解：肺氣虛衰，短氣不足一息，故見呼吸喘促而氣短息微；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，所以虛汗自出；體倦無力，面白唇淡，均為虛寒之象。

治法：補虛益氣，斂肺平喘。

方例：五味子湯《醫(yī)宗金鑒》。

藥味：五味子、麥冬、人參、陳皮、杏仁。

加減：肺氣虛極者加阿膠。

2．哮喘緩解期的善后療法

本病發(fā)作時，控制癥狀較易，而防止復發(fā)，根治甚難。解放以后，不少中西醫(yī)學者，在這方面曾經(jīng)做了很多的研究。

根據(jù)雜志報導及書刊記載，西醫(yī)方面，如胎盤球蛋白、丙種球蛋白、胎盤片、胰島素、維丁膠鈣、復合VB、人血療法、自尿療法、死卡介苗，過期麻疹疫苗、哮喘菌苗、內(nèi)菌素等；中醫(yī)方面如培補脾腎方藥、豬翠丸、豬膀胱、貓?zhí)ヒ隆⒀喔C坭、雞蛋汁、熨胸方等；

針灸或新醫(yī)療法方面，如常規(guī)針刺和灸法針刺四縫穴，鹵堿注射液穴位埋?、臍帶塊組織液穴位埋?、地龍注射液穴位注射，以及穴位埋線等其它還有體育鍛煉等等。以上這些方法大都是中西醫(yī)結(jié)合治療，但到目前為止，仍無十分滿意的根治方法。

本病主要是由于發(fā)作期臨時控制癥狀，而未能根治，時間愈久，則愈是根深蒂固，有的七、八歲時可以自癒，如七、八歲以后不癒者，多為終身痼疾。所以陳復正說：“夫喘者惡候也”。

根據(jù)脾為生痰之源，氣出于肺而根于腎的理論，及其治法、在于哮喘發(fā)作癥狀控制以后，根據(jù)《幼幼集成》提出：“于未發(fā)時，可預防之”的原則。平時服藥一段時間，可能少發(fā)或不發(fā)，逐漸達到根治的目的。

治法：祛除脾濕、補腎扶正。

方例：金水六君煎《景岳全方》加味。

藥味：陳皮、半夏、茯苓、熟地、當歸、黑故紙、菟絲子、胡桃肉、女貞子、烏賊骨、甘草。還可加補骨脂。

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