這種組合鎮(zhèn)痛方式現(xiàn)成的參考文章幾乎沒(méi)有，所以，幾次想寫都最后歇菜。但我們?cè)谂R床中已經(jīng)有2年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，覺(jué)得這項(xiàng)技術(shù)非常實(shí)用，易操作。科普文章不像論文要求那么嚴(yán)格，那就想到哪寫到哪吧。
先來(lái)看一篇摘要：
Serratus Plane and Rectus Sheath Blocks with Liposomal Bupivacaine for Upper Abdominal Analgesia After Subcostal Incision（脂質(zhì)體布比卡因前鋸肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯對(duì)上腹部肋緣下切口手術(shù)的鎮(zhèn)痛）
原創(chuàng)作者：Ross Gliniecki, MD, Judd Whiting, MD , Niels Hauff, MD, Ian Fowler, MD , Naval Medical Center San Diego, San Diego, CA
引言
這兩個(gè)麻醉病例描述了一個(gè)原創(chuàng)的區(qū)域阻滯聯(lián)合技術(shù)，即超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯技術(shù)，用于肋緣下切口上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。
前鋸肌平面阻滯近年來(lái)主要被應(yīng)用于胸科和乳腺外科手術(shù)的區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛，前鋸肌表面走行的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支同樣也為上腹部的感覺(jué)提供支配，因此，該阻滯有潛在的為上腹部切口提供鎮(zhèn)痛的能力。
材料及方法
2例肋緣下切口開(kāi)腹的膽道手術(shù)患者，在全身麻醉前接受了超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯。
結(jié)果
一名患者在術(shù)后 72h 經(jīng)PCA靜脈注射了3.2mg氫嗎啡酮，5mg羥考酮，4次共服用975mg對(duì)乙酰氨基酚（口服嗎啡當(dāng)量21mg[OME]）。第二名患者在最初48h內(nèi)需要口服82.5mg等效嗎啡當(dāng)量，術(shù)后第2天出院回家.
結(jié)論
這2個(gè)病例顯示：前鋸肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯作為一種新穎、簡(jiǎn)單、安全的方法可為上腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛。
相對(duì)于其他技術(shù)上更復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性更高的操作技術(shù)來(lái)說(shuō)，這個(gè)方法可能是更為合理的選擇。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步闡述這項(xiàng)技術(shù)的臨床作用，以及該技術(shù)是否可以作為上腹部手術(shù)唯一有效的鎮(zhèn)痛方案。
參考文獻(xiàn)：
1) Blanco R , Parras T , Mcdonnell J G , et al. Serratus plane block: A novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11).
2) Finnerty O , Carney J , Mcdonnell J G . Trunk blocks for abdominal surgery[J]. Anaesthesia, 2010, 65(s1):76-83.
3) Rozen W M , Tran T M N , Ashton M W , et al. Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall.[J]. Clinical Anatomy, 2010, 21(4):325-333.
文章開(kāi)頭是AAPM 2015 ANNUAL MEETING ABSTRACTS上的一篇摘要，但沒(méi)有查找到原文。無(wú)獨(dú)有偶，2018年全國(guó)麻醉年會(huì)來(lái)自Serdang Hospital的Poh Nee Ng做了Serratus plan block as primary analgesic technique for off-midline upper abdominal surgeries; a case series of open nephrectomies（前鋸肌平面阻滯作為非中線上腹部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛技術(shù)：幾例開(kāi)放性腎切除術(shù)的病例報(bào)道），同樣是把前鋸肌平面阻滯用于非中線切口的腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，可惜參會(huì)行程匆匆，沒(méi)有看到壁報(bào)內(nèi)容，從2016年底我一直關(guān)注低位前鋸肌平面阻滯（Subserratus Plane Block）的相關(guān)內(nèi)容，但是能查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)很少。
受Ross Gliniecki團(tuán)隊(duì)的啟發(fā)，2016年底迄今，我們?cè)谖以焊文懲饪评呔壪麻_(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用前鋸肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛泵，在術(shù)后24-48h取得了不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者康復(fù)，獲得了兄弟科室的贊許和認(rèn)可。
為什么該技術(shù)能夠?qū)ι细共坷呔壪虑锌谔峁┯行ф?zhèn)痛，我們先從解剖上來(lái)闡述一下，看下圖：
▲圖1
T2-T11肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和肋間神經(jīng)前皮支解剖，這個(gè)非常重要，最后的討論部分會(huì)用到。
▲圖2
肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和肋間神經(jīng)前皮支橫斷面解剖
在腹部，有共同來(lái)自肋間神經(jīng)（同根同源）的兩套神經(jīng)（肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支）共同支配。
肋間神經(jīng)前皮支主要支配區(qū)域?yàn)楦怪奔^(qū)域，且腹部中線部分有對(duì)側(cè)前皮支交叉支配，即圖3紅線區(qū)域：
▲圖3 肋間神經(jīng)前皮支主要支配區(qū)域（紅線區(qū)域）
肋間神經(jīng)外側(cè)皮支：肋間神經(jīng)行至肋骨角時(shí)分出外側(cè)皮支與主干伴行，在腋中線斜穿肋間外肌及前鋸肌至皮下，又分為前、后兩支。
后支向后分布于肩胛區(qū)下部的皮膚，前支經(jīng)胸大肌下緣轉(zhuǎn)至前面，分布于胸廓、腹部外側(cè)的皮膚。所以，腹部外側(cè)皮區(qū)主要由肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配。
根據(jù)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的解剖示意圖（圖1,2），腹部前面外側(cè)1/2，側(cè)腹壁，腹部后面外1/2基本都是肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的支配范圍。所以，前鋸肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯可以為肋緣下切口提供有效的皮區(qū)鎮(zhèn)痛。
我們對(duì)Blanco經(jīng)典的前鋸肌平面阻滯提出改良，即低位前鋸肌平面阻滯，把腋中線4、5肋間穿刺點(diǎn)下移，改為7、8肋間。
這樣改良的目的是想要局麻藥的擴(kuò)散盡量向下位肋間神經(jīng)外側(cè)皮支擴(kuò)散（主要是T6-T11肋間神經(jīng)外側(cè)皮支），我們?cè)谝钢芯€7、8肋間前鋸肌深面注射0.25%羅哌卡因30ml，30min可以在腹部外側(cè)區(qū)域測(cè)到T4-T11皮區(qū)感覺(jué)減退平面。
原創(chuàng)作者Blanco經(jīng)典前鋸肌平面阻滯皮區(qū)阻滯范圍最高為T2-T9，二者有不一致的地方，不過(guò)苦于沒(méi)有尸體解剖研究，所以，沒(méi)有臨床證據(jù)證明我們測(cè)到的皮區(qū)減退范圍。
這個(gè)問(wèn)題一直困擾我，去年中秋節(jié)前夕我在查閱超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯時(shí)，發(fā)現(xiàn)了RISS阻滯（Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block）這個(gè)新技術(shù)，頓時(shí)豁然開(kāi)朗，Elsharkawy這個(gè)外國(guó)人真是太有才了，RISS阻滯在肩胛骨內(nèi)側(cè)5-6肋間隙菱形肌和肋間肌與肩胛骨下角7-8肋間前鋸肌和肋間肌之間分別給予10ml、20ml局麻藥，結(jié)果阻滯平面最高可擴(kuò)散到T2-T12。
▲圖4
菱形肌和肋間肌、低位前鋸肌平面阻滯超聲探頭放置位置（藍(lán)色矩形A代表RI阻滯探頭放置位置，藍(lán)色矩形B代表SS阻滯探頭放置位置）
▲圖5 菱形肌和肋間肌平面阻滯超聲圖像和阻滯示意圖
▲圖6 低位前鋸肌平面阻滯超聲圖像和阻滯示意圖
▲圖7
尸體解剖顯示擴(kuò)散平面可達(dá)T2-T10（主要是肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的支配區(qū)域）
▲圖8
臨床病例測(cè)得的鎮(zhèn)痛平面，因注射位點(diǎn)的不同，容量不同有所差別，最高平面范圍T2-T12。
Elsharkawy提出的低位前鋸肌平面阻滯（Subserratus Plane Block）和我們改良的低位前鋸肌平面阻滯注射位置差不多，SS阻滯在肩胛下角7-8肋間，而我們改良的位置在腋中線7-8肋間，都是位于前鋸肌深面，并且我們給予的局麻藥量更大，為30ml，既然RISS阻滯向下可以擴(kuò)散到T10-11，甚至T12,那我們的改良技術(shù)也是沒(méi)問(wèn)題的，而且RISS阻滯有美蘭注射后的尸體解剖研究和多個(gè)臨床病例，所以，結(jié)果可信度高。既然機(jī)理上講的通，我們就復(fù)習(xí)一下前鋸肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯吧!
改良前鋸肌平面阻滯-低位前鋸肌平面阻滯
▲圖9
前鋸肌平面阻滯時(shí)超聲探頭放置位置，患者體位可以平臥，也可以左側(cè)臥位，探頭位置右側(cè)腋中線第7、8肋間，注藥位置前鋸肌深面
▲圖10
前鋸肌平面阻滯時(shí)超聲圖像，一般我們?yōu)榱瞬僮骱?jiǎn)便，直接在前鋸肌深層頂著肋骨注射局麻藥，鎮(zhèn)痛濃度0.25%羅哌卡因30ml。
雙側(cè)肋緣下腹直肌后鞘阻滯技術(shù)
▲圖11
肋緣下腹直肌鞘阻滯超聲探頭放置，探頭內(nèi)側(cè)端朝向劍突。
▲圖12
腹直肌后鞘阻滯超聲圖像，注意腹直肌后鞘的位置
▲圖13
腹直肌后鞘阻滯注藥后超聲圖像（一般我們給予0.25%羅哌卡因10ml），注藥層次為腹直肌深面和腹直肌后鞘之間，注意不要突破腹直肌后鞘。有時(shí)候，在腹直肌后方會(huì)有一小段腹橫肌。
討論與爭(zhēng)鳴
低位前鋸肌平面阻滯+腹直肌鞘阻滯是純外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，操作方便，安全，鎮(zhèn)痛效果明確，重復(fù)穩(wěn)定性好，所以，是個(gè)非常實(shí)用的技術(shù)，值得臨床推薦。
低位前鋸肌平直阻滯注射位置在胸壁側(cè)方，不影響外科醫(yī)生肋緣下開(kāi)腹操作（肋緣下腹直肌后鞘阻滯可能多多少少有點(diǎn)影響），比單純右側(cè)肋緣下兩點(diǎn)TAP更實(shí)用一些，因?yàn)楹芏嗤饪漆t(yī)生反映肋緣下兩點(diǎn)TAP阻滯后，他們?cè)陂_(kāi)腹時(shí)會(huì)有局麻藥流出，影響手術(shù)操作，其鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛時(shí)間都會(huì)受到影響。
且肋緣下兩點(diǎn)TAP阻滯只能一部分覆蓋肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的皮區(qū)支配范圍，因?yàn)?span>肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是在腋中線發(fā)出的，并不在腹橫肌和腹外斜肌的筋膜間隙走行，而是走行于前鋸肌表面，到腹部后具體走行于哪一層次我并未查到相關(guān)資料（根據(jù)腹外斜肌和前鋸肌鋸齒狀交叉相接續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖1，我們看到肋間神經(jīng)外側(cè)皮支到腹部后行走于腹外斜肌表面，圖片來(lái)自奈特圖譜）；
肋緣下TAP只有麻醉藥液擴(kuò)散到肋緣下腋中線位置才能阻滯一部分的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（僅限于個(gè)人觀點(diǎn)，可以拍磚質(zhì)疑）?？聪聢D：
▲圖14
12名健康志愿者，雙側(cè)劍突下至髂骨上肋緣下TAP，每側(cè)給予0.375%羅哌卡因20ml，紅線內(nèi)即為阻滯皮區(qū)面積。
圖片來(lái)源：Chen Y , Shi K J , Xia Y , et al. Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2018 Feb;43(2)
個(gè)人不成熟觀點(diǎn)：雙側(cè)劍突下至髂骨上肋緣下TAP，阻滯區(qū)域（紅線內(nèi)區(qū)域）主要是肋間神經(jīng)前皮支支配區(qū)域，而肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配區(qū)域缺失，說(shuō)明劍突下至髂骨上肋緣下TAP沒(méi)有阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，可以拍磚質(zhì)疑。
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軀干區(qū)域鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用-徐旭仲（昆明）
建議閱讀：
1.Elsharkawy H, Maniker R, Bolash R et al. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block: A Cadaveric and Clinical Evaluation. Reg Anesth Pain Med 2018 Oct;43(7)
2. Chen Y , Shi K J , Xia Y , et al. Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2018 Feb;43(2)
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