甘露醇致急性腎功能衰竭，國內(nèi)外已有報道.甘露醇致急性腎功能衰竭是綜合因素所致，非單一因素所能解釋。關(guān)鍵問題是臨床 醫(yī)生需提高認(rèn)識，做到早期診斷及時治療以保護(hù)受損的腎臟盡快恢復(fù)功能。
其早期診斷依據(jù) ：①注意尿量：用藥開始即記錄24小時尿量，尿的顏色，尿常規(guī)變化；②神志改變，躁動不 安或嗜唾、失眠；③每日或隔日測尿毒氮、血肌酐、肌酐清除率、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，腎損 害易出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥；④監(jiān)測血滲透壓，文獻(xiàn)報道血滲透壓＞310mmol/L，易出出 電解質(zhì)紊亂，＞350mmol/L易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水和腎功衰竭，＞375mmol/L易出現(xiàn)細(xì)胞代謝中毒 、代謝性酸中毒甚至死亡。
防治措施：①甘露醇用量不宜過大，一般100～200g/d，不超過3 00g/d，65歲以上者不宜超過150g/d；②原有腎臟病者，慎用或禁用甘露醇；③疾病早期應(yīng) 補(bǔ)足液體量，因此時病人多有惡心嘔吐，吞咽困難或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇 的滲透濃度致腎小管壞死；④輸甘露醇速度以10～15ml/min為宜；⑤用甘露醇時禁用或慎用 其它腎毒性藥物；⑥一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥，改用甘油果糖及其它利尿劑；⑦如尿素氮、血肌 酐迅速上升或成倍上升，盡早應(yīng)用腎臟保護(hù)藥(包醛氧化淀粉、腎安等)，必要時透析治療； ⑧出血量＞30ml，盡早行外科治療，防止應(yīng)用大量甘露醇致腎損害。本組血肌酐達(dá)800～100 0μmol/L以上者且伴高血壓、心衰4例，其中2例接受腹膜透析，2例接受血液透析，結(jié)果2例 3周內(nèi)恢復(fù)，2例4周內(nèi)恢復(fù)。
由此可以看出甘露醇致急性腎功能衰竭，通常是功能性的、可逆性的，關(guān)鍵在于盡快降低血 漿甘露醇的濃度，可使腎功能迅速恢復(fù)。 為預(yù)防其對腎臟的影響，建議：
1、應(yīng)用甘露醇125ml 2-4次/天（酌情應(yīng)用）
2、甘露醇和速尿交替使用。
3、必要時使用甘油果糖等替代藥品。
4、但對于急性重癥病人我認(rèn)為甘露醇的應(yīng)用不應(yīng)太保守。
附：
FCMCK療法
F（速尿）具有抑制腎小管對鈉和水的重吸收，抑制鈉滲入腦實質(zhì)達(dá)到脫水，消除腦水腫的作用 一般20～40mg靜注6～12小時一次。
C（膠體溶液）可提高血漿膠體滲透壓，增加血容量 改善全身及腦血循環(huán)?？筛鶕?jù)具體情況選用中分子右旋糖酐、血漿或復(fù)方氨基酸等。
M（鎂鹽）能解除血管痙攣、降低血壓是天然的生理鈣阻止劑，常用硫酸鎂每日2.5g靜滴。
C（鈣劑）能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜功能 鈣代謝的穩(wěn)態(tài)平衡是維持全自臟器正常功能、組織生理功能的重要因素之一、血液液凝固、三磷酸腺苷的生成等均需要鈣離子的作用。而腦室內(nèi)出血后常出現(xiàn)鈣攝入不足而呈負(fù)鈣平衡，常用葡萄糖酸鈣口服每日1～2克。
k（鉀鹽）對腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有重要作用 腦室內(nèi)出血發(fā)生后 常有排鉀曾多現(xiàn)象，且速尿也排鉀，故應(yīng)適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)鉀。 一般用氯化鉀 每日2～4克、鎂鹽。鈣劑及鉀鹽均為稀釋后靜滴。
王堅(1990年）報告例腦出血71例中自發(fā)性腦室內(nèi)出血20例，用FCMCK方法治療，30天內(nèi)的死亡率僅為28％，其中21例重型病人無一例死亡；而對照組（傳統(tǒng)甘露醇療法）死亡率卻為38％，兩者差異顯著．在PCMCK療法期間，一般不用其他藥物, 例如甘露醇、地塞米松等。
《中國神經(jīng)病學(xué)專家論集》里面有詳細(xì)的論述:
腦血管病時應(yīng)用甘露醇還是甘油好
主持人 張葆樽
張葆樽 歡迎大家發(fā)言。我們遇到的病人梗塞面積很大，有的甚至發(fā)生腦疝，但也有的梗塞面積小，甚至是腔隙性梗塞，那么應(yīng)用脫水藥方法也不同，個體化治療非常重要。
秦 震 任何急性腦損傷都伴有不同程度的腦水腫，并不等于都需要脫水治療。由于病損部位血腦屏障破壞，脫水劑只對存在血腦屏障的正常腦組織起脫水作用。一般情況下，沒有必要給正常腦組織脫水。當(dāng)腦水腫有導(dǎo)致腦疝危險時應(yīng)設(shè)法院低顱內(nèi)壓，短程應(yīng)用有效劑量的脫水劑是一種方法。關(guān)鍵在于正確使用，達(dá)到脫水減壓、解除腦疝的威脅。250m1甘露醇滴注1小時就達(dá)不到目的。
國外介紹，通過問歇過度換氣降低血二氧化碳分壓．引起腦血管收縮以減少顱內(nèi)容積可以降顱壓。降低動脈血二氧化碳分壓0.667～1.33kPa，可降低顱內(nèi)壓25％～30％。在座可有哪位能介紹應(yīng)用體會。
張葆樽 有代表問出血性腦血管病時不要用甘露醇，有的書是這樣寫的，在藥瓶貼的使用說明也寫著出血性疾病時不要用、慎用甘露醇，這個觀點(diǎn)對不對?希望大家提出意見。
林世和 腦血管病時腦水腫產(chǎn)生的機(jī)理是復(fù)雜的，既有血管性水腫、細(xì)胞毒性水腫，也有間質(zhì)性水腫。以腦梗塞為例，腦水腫往往始于發(fā)病后6小時，3—4日為高峰，2—3周后逐漸消退。如不及時妥善處理，可并發(fā)腦疝，結(jié)果使腦干、丘腦下部受壓而死亡。對腦水腫的控制是多方面的，保持呼吸道通暢，合理地維持血壓，適量的補(bǔ)液以及防止高碳酸血癥發(fā)生都很重要。藥物治療僅是控制腦水腫的一個重要側(cè)面，常用甘露醇及甘油。
腦血管病時究竟使用甘露醇還是甘油．取決于病灶大小,病人的狀態(tài)(特別是全身的機(jī)能狀態(tài))、病變的時期(是急性期、亞急性期、還是恢復(fù)期)以及病人對治療的反應(yīng)等，才能比較而言適合于使用哪種脫水劑，這是其一。第二在腦血管病急性期，特別是重癥腦血管病的病人，由于顱內(nèi)壓較高．總得選擇一個能降低顱內(nèi)壓的藥物來改善病人的狀況。哪個好或者開始時使用哪個好呢?這既有理論問題，也有習(xí)慣問題。就目前而言，癥狀較重的病人，意識障礙明顯的病人，我們還是先選用甘露醇。因為此藥作用確實，脫水作用明顯，這是甘露醇的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然一定要快滴，否則失去了脫水作用。但使用甘露醇也有弊端，特別是對腎臟損傷較重，連續(xù)應(yīng)用常造成少尿、無尿，甚至導(dǎo)致甘露醇腎，使腎功能嚴(yán)重?fù)p害，這時再使用甘露酪則有百害而無一利。如果病人癥狀不是很重，脫水要求比較緩和時可以考慮使用甘油，或者已經(jīng)使用甘露醇后，病人腎功能越來越差，就必須放棄甘露醇，而用甘油。當(dāng)然能夠脫水的不單是甘油，還有速尿等。國內(nèi)使用甘油制劑大多數(shù)是甘油鹽水溶液．而不是甘油果糖，甘油鹽水脫水效果較甘油果糖要差一些，但目前只有甘油鹽水。甘油鹽水生產(chǎn)工藝比甘油果糖要簡單，它的作用比甘露醇和緩，反跳作用輕，對腎臟損傷較甘露醇輕得多，當(dāng)然要求靜滴速度一定要慢，同甘露醇正好相反，如果速度快了容易出現(xiàn)溶血。甘油的另一個好處是每克甘油能產(chǎn)生16.75焦耳(4卡)熱，對不能進(jìn)食的病人有好處，對防止水電解質(zhì)紊亂比甘露醇好。如果病人已到了恢復(fù)期，或有的病人是腔隙性腦梗塞．這二者都不要用甘露醇。
甘露醇還有一個用處，用于急性枕大孔疝，這時甘露醇顯示出獨(dú)特優(yōu)越性，不管腦出血、后顱凹膿腫或腫瘤常發(fā)生突然呼吸停止，這時病人顏面變紅到發(fā)鉗，瞳孔逐漸增大，這時只能求助于甘露醇。
此時甘露醇是靜脈注射，用最快的速度注射，不要考慮量的問題，什么時候病人的呼吸恢復(fù)了，什么時候注射停止。有時用到750m1，個別用到1000m1，這個癥狀緩解的效果是暫時的，幾十分鐘．幾個小時后呼吸還會停止，利用這段時間做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。
劉向志 我同意林世和教授的觀點(diǎn)，二者各有利弊，要根據(jù)病情輕重緩急來進(jìn)行考慮。病情重、急，以甘露醇為好，病情輕、緩，以甘油為好。甘露醇腎損害很少發(fā)生在搶救腦疝大劑量短程應(yīng)用時，而多發(fā)生在長時間反復(fù)應(yīng)用過程中。因此，我主張在每6小時應(yīng)用1次甘露醇而又不能很好控制顱高壓時，只要沒有腦疝征象，寧肯用其它脫水劑，如速尿、地塞米松等，而不一味地增加甘露醇的應(yīng)用次數(shù)。
李紹英 有代表提出腦出血是否用甘露醇的問題。1989年WHO報告中寫道：腦出血用甘露醇就會使正常腦組織脫水，腦體積變小，而對出血的腦組織無效，倒出了有限空間，引起繼續(xù)出血。這種觀點(diǎn)，以已故孟家眉教授為代表的大部分國人持不同意見。在臨床幾十年工作中，因用甘露醇引起再出血的例子極少極少，至少我沒看到，所以我認(rèn)為；即便是WHO提出的，也必須根據(jù)實際情況，不能盲目照搬它的觀點(diǎn)。關(guān)于甘露醇和甘油，從理論上說．甘油比甘露醇好，但在我們病房的實踐中發(fā)現(xiàn)，用甘油果糖包括美國進(jìn)口的甘油果糖，有13人次發(fā)生了血尿，我們也曾用過10％甘油鹽水，效果溫和，有時看不到明確的降壓效果，極少數(shù)也有血尿發(fā)生。因此我們在進(jìn)行緊急搶救，需盡短時間內(nèi)降顱壓時，寧愿使用甘露酵，當(dāng)然如果病人有潛在的心功能損害要小心，否則一瓶甘露醇用過后，就會發(fā)生左心衰，其它臟器的損傷則更應(yīng)注意。
在急診室搶救腦出血腦疝時，我們是連續(xù)靜注500ml甘露醇，常可以把腦疝病人搶救過來。如連續(xù)靜注500ml甘露醇瞳孔不縮小，就不再用了，我們曾連續(xù)靜注750m1～1000ml，仍無效。
腦出血后多長時間不用甘露醇的問題。腦出血大約72小時之后CT可出現(xiàn)水腫帶，說明腦出血急性期過去了，但還要看病人顱內(nèi)壓是否平穩(wěn)，我建議做動態(tài)的CT掃描觀察。根據(jù)觀察，大的腦出血病灶3周后仍然有中線結(jié)構(gòu)移位，這時病人沒有明顯的臟器功能損害，至少每天還用一次，單純從臨床癥狀去估計是不可靠的，應(yīng)當(dāng)做CT的跟蹤掃描。
大塊腦梗塞不象出血在瞬間發(fā)生，很快達(dá)到高峰，大塊腦梗塞要1—3天才達(dá)到高峰。根據(jù)我個人在國外經(jīng)動態(tài)CT、MR檢測30例顱內(nèi)動脈閉塞病人病灶容積的變化研究來看，重癥腦梗塞高峰期是3—7天，均值是6.8天。大面積腦梗塞后顱內(nèi)壓增高要持續(xù)3—7天，在這段時間內(nèi)，每時每刻都可能有形成腦疝導(dǎo)致死亡的危險，因此在這3—7天內(nèi)降顱壓藥物不應(yīng)減量，而過了這一時期要根據(jù)實際情況，逐漸減量。我個人認(rèn)為每個病人的急性期大約是2—4周，均值3周，2—4周后病灶基本波動于一個基線上。過了急性期，除降顱壓藥逐漸停用以外，其它用藥還得繼續(xù)。
阮旭中 在腦水腫治療的主要藥物中，甘露酵和甘油是一般常用的藥物，兩者何種為好，值得探討，雖然兩者均為滲透性脫水劑、但部各有特點(diǎn)。
甘露醇：一般多配成20％溶液，常用劑量按每次1—2g／kg體重計算，需快速靜脈滴注或推注，在15—30分鐘內(nèi)注完，每日4次。
藥物進(jìn)入體內(nèi)后，除很少一部分在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，絕大部分保持不變，使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，造成血與腦組織間的滲透壓差，使正常及腦水腫區(qū)腦組織水分轉(zhuǎn)入血內(nèi)，當(dāng)甘露醇經(jīng)腎排出時，可帶出大量水分，一般每8g甘露醇可帶出體內(nèi)水分100ml。
用藥后20～30分鐘顱內(nèi)壓即開始下降至最低水平，可維持4—6小時，降壓率為50％左右。該藥不參與體內(nèi)代謝。對血糖無明顯影響。
也無明顯毒性，它很少滲出到血管外或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故無或只有輕度“反跳作用“。
甘油：其脫水作用也是通過提高血漿滲透壓來實現(xiàn)的。一般用生理鹽水配成50％溶液，劑量為每天1—2g／kg，分3次口服?；蛴?0％復(fù)方甘油溶液500mg靜滴，3—6小時滴完，每日滴注1—2次(每日甘油按0.7～0.8g／kg計算)。
應(yīng)用甘油不會引起大量水分和電解質(zhì)喪失，但其脫水作用比甘露醇差，所排出的尿量較甘露醇少35％～40％，且甘油濃度過高或滴速過快時，可能發(fā)生溶血、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功衰竭，還有人提出甘油有反跳作用，還會提高缺血區(qū)乳酸水平，不利于腦梗塞區(qū)的縮小。因此，我們認(rèn)為，在腦血管病急性期、特別對有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，需快速脫水降低顱壓者，首先應(yīng)使用20％甘露醇，靜脈快速點(diǎn)浦或推注，連用3—5天后．待顱內(nèi)壓增高有所緩解后，再改用10％復(fù)方甘油500ml，靜脈滴注，每日1—2次即可。
郭玉璞 甘露醇、甘油哪個好?各有各自的經(jīng)驗。甘油作用好些、慢些、但國內(nèi)使用甘油有血尿。使用甘油、甘露醇脫水解決腦水腫是臨床概念還是病理概念，現(xiàn)在看到有些材料寫到在腦梗塞使用甘露醇治療，從開始用到最后。使用甘露醇理論上可以抗自由基，保護(hù)細(xì)胞膜，但實際上這種作法不完全正確。我想如果為了解決自由基問題，可以用；從脫水的意義上使用，腦梗塞病人產(chǎn)生腦水腫造成臨床出現(xiàn)癥狀，一般3—4天達(dá)高峰。在北京臨床病例討論會上病理報告說明，大腦中動脈之下腦梗塞最早是在18小時出現(xiàn)腦疝，一般都是在1—7天才有水腫，3—4天達(dá)高峰，應(yīng)該是有臨床癥狀后才開始使用。甘露醇效果好些，用的時間不宜過長，長期用對腎臟有損傷。腦血管病是老年病，腎臟血管功能都不好，還是在顱內(nèi)壓增高臨床有表現(xiàn)時，用1—2周為宜。在電鏡下觀察．發(fā)病后6小時就有細(xì)胞周圍水腫發(fā)生．光鏡下發(fā)病后12小時有水腫。按這個時間使用，證據(jù)不充分，還應(yīng)從臨床角度出發(fā)。
再補(bǔ)充一點(diǎn)，最早我們醫(yī)院引進(jìn)甘油果糖鹽水效果很好，后來長春多次到我院買這個藥，我們后期也沒有了。吉林生產(chǎn)了甘油鹽水，理論上甘油本身脫水緩慢，持續(xù)時間長，反跳小，比甘露醇有優(yōu)點(diǎn)．甘油鹽水我們用的是沒有經(jīng)驗，我們用過甘油果糖鹽水治療腦梗塞效果很好。剛才有人問腦出血用不用；我想起60年代我的老師許英魁教授在研究腦血管病時，最早用尿素脫水，效果不好，請教藥理學(xué)家，建議用山梨醇脫水，又逐漸發(fā)展為甘露醇。按照慣例，如果臨床上是腦出血，有顱內(nèi)壓增高，我們醫(yī)院是使用的。
張葆樽 我們醫(yī)院無論是腦出血，還是腦梗塞急性期都用甘露醇，用的時間不長，7—10天，如果為大片腦梗塞，明顯意識障礙，腦壓甚至增高，瞳孔不等，有時一天使用4—5次，臨床上感覺還是可以緩解病人的腦疝癥狀。如果再出現(xiàn)一次瞳孔不等大，用甘露醇就很難緩解。對腦出血來說。第一次腦疝緩解是為外科手術(shù)爭取了一次機(jī)會，腦出血Ⅳ期的病人也不要完全放棄。腦梗塞水腫期過后不用甘露醇，有時需要用，可以緩慢滴3—5次，即所謂清除自由基。
偶然遏到這樣的例子，臨床上病人已發(fā)病1個月，偏癱較重下不了床，入院后用一瓶甘露醉．過2小時去看，病人能下床了，但這種例子碰的不多。甘油也用一點(diǎn)，效果不如甘露醇。
有時在腦梗塞急性期因考慮血管擴(kuò)張藥會便腦水腫加重而同時使用甘露醇，但在治療腦梗塞時常想到會不會在輸入甘露醇后引起血濃度升高。因此，我們曾對40例腦梗塞病人在輸入甘露醇前后做過一組血液流變學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)甘露醇并不引起血濃度增高。直到目前我們一直用上述原則使用甘露醇。l982年制定的腦血管病三原則是管理血壓、管理腦水腫、處理合并癥，仍需遵循。
有人問甘露醇加地塞米松好不好?加多少好?我們北京軍區(qū)總醫(yī)院有時加2mg，不是經(jīng)常的，據(jù)稱這可以減少一些反跳。
楊任民 甘油在日本文獻(xiàn)上非常推崇，甚至大部分不贊成用甘露醇，認(rèn)為甘露醇損傷腎臟．對甘油提出了許多優(yōu)點(diǎn)。甘油能產(chǎn)生溶血，一般說來是劑量問題，每天如不超過600m1，每分鐘不超過40滴．問題不大，我們發(fā)生2例甘油血尿，都是病人與家屬心急．自己調(diào)快滴速所造成。文獻(xiàn)上有的用量較多，1天3—4次，每次300一400ml，這樣每天劑量超過600ml，易引起溶血。甘油的缺點(diǎn)是降顱壓作用非常弱，真正搶救病人用甘油不行。急癥用甘露醇，緩解后用甘油，互為補(bǔ)充。
陳俊寧 我認(rèn)為脫水劑基本上是二個類型，一個是快速強(qiáng)烈的脫水劑，一個是緩慢持久的脫水劑，不管是尿素快速滴注，還是用山梨醇或者甘露醇，這些藥物快滴對病人腦水腫是能緩解的。病人腦疝早期癥狀是劇烈頭痛，快滴后頭痛緩解了，全身脫水排尿量增多了，這樣臨床癥狀就緩解了。前一段時間做定量腦電圖對腦血管病的研究中偶然發(fā)現(xiàn)，脫水以后，特別是快速脫水以后，腦電圖中饅波減少，背景活動出現(xiàn)，α節(jié)律增多，這些腦電生理學(xué)的動態(tài)變化也證明快速脫水狀態(tài)下對腦功能是有影響的，至少對腦水腫起到暫時緩解作用。因此．急性期脫水藥是應(yīng)該用的，是有利的。脫水藥肯定不能長期用，對多臟器是有損害的，酸堿平衡失調(diào)對病人總體情況不利。后期也曾用過甘油，作用緩和，也能起到脫水作用，病人反應(yīng)沒有甘露醇效果好，在恢復(fù)期使用甘油可能好些，口服甘油有胃腸道反應(yīng)，靜滴胃腸道反應(yīng)小些。這兩種藥應(yīng)在不同時期，不同對象中慎重選用。
朱鏞連 應(yīng)用脫水劑本人有以下幾點(diǎn)體會，①血壓高的病人用甘露醇前用一支速尿，因為甘露醇為血容量擴(kuò)張劑，血壓高時用甘露醇會使血壓更高，對病人不利，這個道理可以想清楚。我們的經(jīng)驗是血壓高的病人，顱壓降不下來。急需用甘露醇，先用速尿待血容量調(diào)整后，再用甘露醇可避免一些副作用。②大腦中動脈主干阻塞的病人一側(cè)全癱，或者是進(jìn)展型完全麻痹開始時全腦癥狀不明顯，CT改變可能還不太明顯，我認(rèn)為應(yīng)盡快用甘露醇脫水。腦梗塞病人幾個小時就可以產(chǎn)生水腫，一般3—4天達(dá)高峰。有些病人入院后一側(cè)肢體癱瘓，但全腦癥狀并不明顯，此時容易忽略，過幾天病人突然嘔吐頭痛，全腦癥狀出現(xiàn)，瞳孔改變，發(fā)生腦疝，這時才用甘露醇效果就很差了，因此對完全性癱瘓或進(jìn)行中的麻痹，雖然CT尚未得到證實，也應(yīng)盡早使用甘露醇脫水，可以使水腫高峰期平安過去。 甘油也用過，經(jīng)驗不多。
有人問我，在沒有出現(xiàn)顱壓增高時用甘露醇是否增加了血液濃度，能否使癥狀加重?一般說用甘露醇脫水，同時也丟失了電解質(zhì)，因此在用甘露醇時要注意水電解質(zhì)平衡，及時補(bǔ)液，不能一味用甘露醇脫水。在腦梗塞時血液粘度不能太高，老的教科書中記載要盡可能多補(bǔ)液．而腦出血時盡可能少一些補(bǔ)液?，F(xiàn)在治療腦梗塞采用血液稀釋療法，因此在應(yīng)用甘露醇時應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡．腦梗塞時入水量應(yīng)稍多于出水量。另外，腦梗塞病灶直徑超過3cm根據(jù)病情給予一定量的甘露醇。輕一點(diǎn)病人，一天給1—2次，用5—6天，重一點(diǎn)病人，一天給3—4次；更重的病人，一天給4—6次。越是大病灶越要多用一些，每次350～250m1。急性腦梗塞使用甘露醇和血管擴(kuò)張劑沒有發(fā)現(xiàn)盜血情況，60年代對盜血綜合征很緊張，使用甘露醇對盜血綜合征的發(fā)生似乎具有預(yù)防作用。
譚毓繪 從臨床看甘露醇效果不錯，特別是對重癥大面積腦梗塞的病人，具有全腦癥狀的病人，尤其是腦疝早期病人，用500m1甘露醇加地塞米松10mg快滴，可使瞳孔縮小，生命體征好轉(zhuǎn)。甘露醇對有冠心病的病人、心肌梗塞的病人要慎用．易引起冠狀動脈供血不足。對有冠心并心肌梗塞的病人宜用速尿。使用甘油經(jīng)驗不多。
楊靖華 急性腦梗塞還是用甘露醇，在做腦梗塞動物模型時，有時能見到腦水腫，用甘露醇可使突出骨窗的腦組織回縮，但最好是甘露醇加地塞米松。在腦外科搶救病人時也看到，骨窗打開后，見顱內(nèi)壓特別高，用甘露醇也可以回縮，加地塞米松時回縮較快。甘露醇在臨床上用于2個目的，一個是降低顱內(nèi)壓，一個是近5—6年提出可清除自由基。要達(dá)到清除自由基的目的是越早越好，在發(fā)病24小時就用，腦梗塞顱內(nèi)壓增高3—4天為高峰，開始時顱內(nèi)壓不很高，主要是針對清除自由基，用量不多，1天2次，250m1。如果為了降低顱內(nèi)壓，1天2次不夠，有的用到4次，量還要增加。有些病人用3天后無尿，沒辦法進(jìn)行透析，所以腎功不好不要用。一般用7天，7天后逐漸減量，不超過10天。
程源深 甘露醇加地塞米松，我個人認(rèn)為沒必要，甘露醇脫水主要利用細(xì)胞內(nèi)、外壓力差。反之，很重的病人在用甘露醇之前，可能就用了地基米松，因此沒必要。
黃如訓(xùn) 腦梗塞早期用甘露醇早到什么程度，是根據(jù)臨床．還是根據(jù)病理，時機(jī)很重要，應(yīng)該用多少值得研究。我認(rèn)為應(yīng)該搞清有沒有用甘露醇的指征，有些病人紅細(xì)胞壓積很高，一開始用甘露醇，癥狀可能很快加重，而甘露醇一停，病情就逆轉(zhuǎn)了。因此，什么時候用，還是要根據(jù)一些客觀指標(biāo)．不能單純說腦梗塞病人有腦水腫就一定要用甘露醇。在使用甘露醇時要注意全身狀態(tài)，尤其是年齡大的病人，劑量要小些、次數(shù)要少些，注意電解質(zhì)平衡。最近我報告了一篇關(guān)于腦梗塞多臟器衰竭的文章，有相當(dāng)一部分是因甘露醇而誘發(fā)的。
宰春和 需緊急降血壓、降顱壓的腦血管病人，可向靜脈內(nèi)推注甘露醇。甘露醇推注或滴入過快可引起頭痛、眩暈、心悸、畏寒、視物模糊等不良反應(yīng)，與過度脫水及電解質(zhì)丟失有關(guān)，需及時補(bǔ)充鉀、鈉、氯等要素離于和水分．連續(xù)過多地給予甘露醇易使其結(jié)晶阻塞腎小管引致無尿或血尿，也可引起驚厥。腦血管病并心功能不全者需防心衰。全過程中都要密切觀察重要臟器功能，及時調(diào)整滴速，還要避免藥物外漏致局部腫痛，甚至組織壞死。近年有報道每天靜脈輸注3—4次，每次每公斤體重0.5g，療效不低于集中大量輸注，副作用明顯減少。
甘油的脫水作用遠(yuǎn)不及甘露醇強(qiáng)，靜滴后半小時起效，口服1小時后方起作用，維持時間較短，一般約3個小時。原來認(rèn)為無“反跳”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)已被推翻，但尚可用于腦梗塞急性期或出血量不多、顱內(nèi)壓增高不顯著的腦出血患者，或與甘露醇交替使用，在甘露醇見效的間歇期中觀察有無“反跳”或可否延長間歇期。
甘油在體內(nèi)可產(chǎn)生熱量，代謝過程不需胰島素，適用于有糖尿病的患者。且有人指出，顱壓降低后的反跳發(fā)生率、顱壓升高率及其持續(xù)時間都明顯高于或長于甘露醇。若用口服則易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭痛、頭暈、口渴等不適感及血壓下降，靜脈應(yīng)用易致靜脈炎、溶血、血紅蛋白尿乃至腎衰等副作用。
王幕一 我們沒有進(jìn)行過甘露醇與甘油治療的對比觀察，拿不出肯定的意見。從臨床觀察和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，個人意見傾向于腦出血急性期有極明顯顱壓增高，需急速降顱壓時，首選甘露醇，腦外科手術(shù)術(shù)前及術(shù)中需降顱壓時用甘露醇，其它情況可用甘油。
我們病房應(yīng)用甘油過程中，曾有8例出現(xiàn)血尿，是一個很頭痛的問題。關(guān)于使用甘油出現(xiàn)溶血合并癥，國外目前使用的甘油是：10％甘油，5％果糖，0.9％鹽水。因加入了果糖已基本無溶血發(fā)生。
糖尿病病人要慎重。值得注意的是最近有報道：腦出血急性期甘油臨床無效，作者采用雙盲法對216例病人應(yīng)用10％甘油500ml與生理鹽水對照(1天1次．這續(xù)6天)．發(fā)現(xiàn)兩組的6個月后生存率及神經(jīng)系統(tǒng)得分無差異。但文中沒有提及甘油投給量，投與期間、投與速度、間歇投給等所致結(jié)果的差異，也沒有詳細(xì)觀察腦水腫程度與投給方法間的關(guān)系，根據(jù)病變部位不同選擇投給方法等，這有待于諸位同道去研究。
也有多數(shù)報告說就降顱壓作用看，甘露醇與甘油無差異。因此，日本內(nèi)科領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)院首選甘油。他們對重癥病例按每日4—6次、每次300ml，中等重病例每日3—4次，每次300ml或每日4—6次，每次200ml，以每小時100～200ml的速度投給。僅在出現(xiàn)腦疝癥狀時投給甘露醇300～600m1，以15—30分鐘速度快速靜滴，之后改為甘油。
