2014-11-18
用藥助手甘露醇在神經(jīng)科擁有舉足輕重的地位，今天，我們不討論它的作用機(jī)制和副作用，來(lái)談?wù)勀X出血急性期能不能用的問(wèn)題。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，爭(zhēng)議由來(lái)已久，教科書，專家指南，藥品說(shuō)明書都不一致，臨床上應(yīng)用也很混亂。
先看看認(rèn)為不能用的理由。
既往認(rèn)為，源于腦內(nèi)血腫的腦損傷是血腫本身壓迫周圍腦組織的微循環(huán)，產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的腦缺血和水腫所致。由于血腫擴(kuò)大常常出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)，而血腫周圍組織水腫常于24－48小時(shí)達(dá)到高峰。
甘露醇是有效的脫水降腦壓藥物，對(duì)于高血壓性腦出血患者合并明顯腦壓增高確有治療作用。然而，對(duì)于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對(duì)早期血腫擴(kuò)大有一定預(yù)防作用，不適當(dāng)?shù)慕档湍X壓可能會(huì)導(dǎo)致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴(kuò)大。
甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴(kuò)大；另外甘露醇還可能會(huì)通過(guò)破裂及滲透性增強(qiáng)的血管，滲漏至血腫周圍，通過(guò)滲透作用，使血腫進(jìn)一步增大。因此建議24小時(shí)內(nèi)不宜大量用甘露醇。
可是問(wèn)題來(lái)了，不用甘露醇，那用什么藥呢？影響能量代謝的不主張用，降壓藥也不主張用，控制血壓還是先脫水，止血藥已證實(shí)沒(méi)好處，甚至有害。如果一位腦出血患者急診被送到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔已不等大，用不用甘露醇？
甘露醇的使用確實(shí)要依據(jù)病人的一些具體情況而定。近年隨著影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)約有30%的腦出血患者，24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，但也不是24小時(shí)內(nèi)一直有活動(dòng)性出血。血腫的擴(kuò)大是由于多種原因造成的，其中血壓的劇烈波動(dòng)是血腫擴(kuò)大的重要原因，其次病人發(fā)病后煩躁不安，有時(shí)劇烈的活動(dòng)亦可引發(fā)血腫的擴(kuò)大。
有關(guān)腦出血急性期禁用甘露醇這一說(shuō)法的出處，大多是一些舊的教科書或?qū)Ｖ绲?版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》就提到腦出血急性期禁用甘露醇，這些書最早編寫于60年代左右，那時(shí)侯CT都未問(wèn)世，對(duì)腦出血的病理變化只是猜測(cè)。
此外，有關(guān)藥品說(shuō)明書那就更不要說(shuō)了，有些藥品說(shuō)明書錯(cuò)誤百出，有一家藥廠生產(chǎn)的丙戊酸納的說(shuō)明書上有3處錯(cuò)誤。
但是不管怎么樣，應(yīng)用甘露醇還是要慎重。目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明卒中急性期應(yīng)用甘露醇的利弊，依據(jù)腦卒中的病理生理過(guò)程，尤其是腦水腫、顱內(nèi)高壓的發(fā)生發(fā)展過(guò)程確定用藥時(shí)機(jī)是最合理的。
若發(fā)病時(shí)患者臨床征象嚴(yán)重，顱高壓情況非常嚴(yán)重，有腦疝趨勢(shì)，此時(shí)應(yīng)用甘露醇還是有必要的。若患者就診時(shí)間短、年齡較輕、發(fā)病時(shí)血壓明顯增高而且躁動(dòng)不安，這時(shí)應(yīng)用甘露醇應(yīng)該十分小心，因?yàn)檫@類患者容易出現(xiàn)活動(dòng)性出血，若積極脫水，可能加重病情。
發(fā)病早起可動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，根據(jù)腦水腫以及顱內(nèi)壓的估計(jì)決定是否使用甘露醇以及使用劑量問(wèn)題。在此前當(dāng)需要脫水降顱壓時(shí)先使用甘油果糖白蛋白等。
腦出血急性期死亡原因是什么？主要還是腦疝吧，微創(chuàng)手術(shù)也沒(méi)解決腦水腫問(wèn)題，很多病人最終還是死于腦水腫。
患者血腫擴(kuò)大就一定是甘露醇引起的嗎？現(xiàn)在還不能肯定，如是，那微創(chuàng)把血引出，壓力不下降更快，那再出血不更明顯嗎？一種藥的應(yīng)用藥均衡利弊，利大就用。
不要過(guò)早使用脫水劑，以免導(dǎo)致不良后果的出現(xiàn)。但是也不能等待腦水腫嚴(yán)重之后才進(jìn)行脫水治療。
臨床上必須根據(jù)具體情況選擇脫水的時(shí)機(jī)?？蓞⒖家韵虑闆r而定：
1、以下情況適宜脫水治療：
（1）當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥時(shí)（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙）
（2）影象學(xué)上顯示病變廣泛
（3）腦卒中病灶大
（4）腦水腫明顯
（5）腦室受壓
（6）腦疝——強(qiáng)烈脫水
2、下列情況不宜進(jìn)行脫水治療：
（1）腦卒中病灶小
（2）無(wú)明顯腦水腫
（3）遠(yuǎn)離中線結(jié)構(gòu)
（4）無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)
大多數(shù)腦出血患者均適宜進(jìn)行脫水治療，而且須根據(jù)血腫大小、部位、破入腦室等情況選用脫水的方法與劑量。
