文獻來源：
中華骨科雜志2018年1月第38卷第2期
文獻作者：
魏世雋 徐 峰 蔡賢華 黃繼鋒 劉曦明
蘭生輝 王華松 孔長旺 齊鳳宇 湯 明
韓 晶 黃 明
作者單位：解放軍武漢總醫(yī)院骨科足踝與運動醫(yī)學中心
目的： 總結踝關節(jié)三角韌帶斷裂的特點，探討依據斷裂部位的針對性錨釘修復技術的可行性及近期臨床療效。
方法： 收集2011年5月至2014年10月踝關節(jié)三角韌帶完全斷裂19例患者資料，其中男17例，女2例，年齡15~60歲，平均（34.15±1.23）歲；依Lauge?Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度損傷7例（其中3例Maisonnuve骨折），旋前外展型Ⅲ度損傷1例，Ⅳ度損傷1例；旋后外旋型Ⅳ度損傷10例；依據AO/OTA分型：43B型9例，43C型10例。根據三角韌帶斷裂部位，分別實施針對性錨釘修復手術，術后穿戴護踝早期功能鍛煉，末次隨訪依據美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot andAnkle Societiy，AOFAS）踝?后足評分及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行功能評定。
結果： 19例均獲得隨訪，隨訪時間24~48個月，平均（30.42±5.11）個月。距骨止點處斷裂14例（73.7%，14/19），行距骨側雙錨釘植入殘端鎖邊縫合修復；中間部分斷裂4例（21.1%，4/19），行距骨側雙錨釘植入、內踝穿骨道修復；內踝止點處撕脫1例（5.3%，1/19），行內踝側單錨釘植入殘端鎖邊縫合修復。末次隨訪時，AOFAS 評分 70~96 分，平均 90.53 分，優(yōu) 16 例，良 2 例，可 1 例，優(yōu)良率為94.7%；VAS評分0~2分，平均0.42分。至末次隨訪，19例中2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；無一例內踝間隙增寬。
結論：依據三角韌帶斷裂的不同部位采用針對性錨釘修復技術，有利于術后早期功能鍛煉，功能恢復更快，并發(fā)癥少。
【關鍵詞】 韌帶；踝關節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；縫合錨
【證據等級】 治療性研究Ⅳ級
【基金項目】 武漢市中青年醫(yī)學骨干人才培養(yǎng)計劃資助項目（2014?77）
踝關節(jié)韌帶損傷為較常見的踝關節(jié)損傷，因踝關節(jié)特有的解剖特點，其中絕大部分是外側副韌帶損傷，踝關節(jié)內側副韌帶（三角韌帶）損傷的發(fā)生率僅為約5%，但有關此類損傷的流行病學研究很少，因此其實際發(fā)生率可能更高［1-2］。目前對新鮮三角韌帶斷裂是否需要手術修復存在諸多爭議，傳統(tǒng)上急性三角韌帶斷裂不予一期修復。近年來有學者提出踝關節(jié)三角韌帶深層完全斷裂會導致踝關節(jié)內側不穩(wěn)定，處理不當可能遺留長期的慢性疼痛，甚至導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，而修復三角韌帶可避免下脛腓聯(lián)合螺釘固定引起的相關并發(fā)［1-6］。Yu 等［7］最近的一項中心臨床病例序列研究中回顧性分析131例合并三角韌帶斷裂的急性踝關節(jié)骨折患者資料，結果顯示一期修復三角韌帶斷裂可以獲得良好的早中期臨床療效。
三角韌帶包括淺、深兩層結構：①淺層起于內踝前丘，包括脛舟、脛跟和脛距韌帶，呈扇形走行，止于舟骨背內側面、載距突和距骨內側結節(jié)；②深層分為兩束，脛距前束起于前丘尖端和丘間溝，止于距骨內側弧形關節(jié)面的前部，脛距后束是整個三角韌帶最為強大的部分，起于丘間溝和后丘的前面，止于距骨內側弧形關節(jié)面的后部及距骨后內側結節(jié)［8-14］。目前臨床修復急性三角韌帶深層斷裂的技術很多，其中包括直接端端縫合、單枚或雙枚錨釘修復、穿骨道縫合等［1，5，7，15］。而Beumer等［16］通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)三角韌帶深層斷裂部位大部分為近距骨止點處斷裂（60%），其次為中間部分斷裂（30%）和內踝撕脫（10%）。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)三角韌帶的斷裂部位并不相同，大部分均為距骨止點撕脫，內踝側韌帶殘端保留較多，適合帶線錨釘修復；而中間部位斷裂時多呈馬尾狀，直接縫合修復困難重重且可靠性存疑。因此，有必要依據三角韌帶深層的雙束解剖學特征和斷裂時不同部位表現(xiàn)特點，采用針對性錨釘修復技術進行修復。
本研究進行回顧性分析我科收治的 19 例踝關節(jié)三角韌帶斷裂患者資料，總結術中探查所見的三角韌帶斷裂部位，相對應的錨釘修復方法，對比手術前后的美國矯形足踝協(xié)會（American OrthopedicFoot and Ankle Societiy，AOFAS）踝與后足評分標準及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行療效評價，目的在于：①探討踝關節(jié)三角韌帶斷裂特點；②分析依據三角韌帶斷裂部位不同應用針對性錨釘修復技術的方法及臨床療效；③闡明磁共振檢查對急性三角韌帶斷裂的診斷意義及帶線錨釘修復三角韌帶的技術要點及注意事項。
資 料 與 方 法
納入標準：①踝關節(jié)踝穴位 X 線片示內側間隙≥5 mm，距骨向外側脫位或半脫位［7］；
②MR 檢查抑脂像示三角韌帶結構紊亂或韌帶起止點信號明顯異常；③年齡＜60歲，對運動能力要求較高者。
排除標準：①開放性損傷，多發(fā)傷；②既往有踝關節(jié)手術史；③合并未獲得良好控制的糖尿病及心血管疾病；④傷側踝關節(jié)合并有皮膚疾病。
依上述納入及排除標準，收集 2011 年 5 月至2014年10月于我科收治的19例踝關節(jié)三角韌帶斷裂患者資料，其中男17例，女2例；年齡15~60歲，平均（34.15±1.23）歲。受傷至手術時間為 7~18 d，平均（10.37±3.16）d。本組19例致傷原因：扭傷16例（89.4%，17/19），高處墜落傷 1 例（5.3%，1/19），重物砸傷 1 例（5.3%，1/19）；左側 8 例（42.1%，8/19），右側 11 例（57.9%，11/19）。依據 Lauge?Hansen 分類［10］：旋前外旋型Ⅳ度損傷者7例（36.8%，7/19），其中3例Maisonnuve骨折（15.8% ，3/19）；旋 前 外 展 型Ⅲ 度 損 傷 者 1 例（5.3%，1/19），Ⅳ度損傷 1 例（5.3%，1/19）；旋后外旋型Ⅳ度損傷者10例（52.6%，10/19）；依據AO/OTA分型［11］：43B型9例（47.4%，9/19），43C型10例（52.6%，10/19）。所有患者踝關節(jié)內側均有不同程度的軟組織腫脹和青紫瘀斑。所有患者術前常規(guī)攝踝關節(jié)正側位及踝穴位X線片，并行CT掃描及三維重建，以及MR檢查，以明確診斷踝關節(jié)三角韌帶斷裂。
患者取仰臥位，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患肢大腿上段扎氣囊止血帶。術野常規(guī)消毒鋪無菌巾，驅血后將止血帶充氣至 300~320 mm Hg。首先在內踝尖下方1 cm處做一前上斜向后下的弧形切口，長約 5~6 cm，可根據合并內踝骨折的情況相應延長切口，注意游離保護大隱靜脈及伴行的隱神經，其通常位于切口的前側部分。
切開深筋膜和內側屈肌支持帶，暴露三角韌帶，可見到三角韌帶淺層損傷。三角韌帶淺層損傷多為韌帶中部不規(guī)則撕裂。將踝關節(jié)適度外翻加大內側間隙，可獲得三角韌帶深層的顯露，通過小拉鉤向后側牽開脛后肌腱可以同時保護后側的脛后血管神經。合并有內踝前丘骨折時，將骨折塊向前側牽開可以獲得更好的顯露。仔細探查三角韌帶深層斷裂的不同情況，依據具體情況選擇錨釘置入方式。
?（一）距骨止點處撕脫
距骨止點處撕脫者，內踝側韌帶殘端保留較多，在距骨內側弧形關節(jié)面韌帶止點處前后側分別置入兩枚帶線錨釘［直徑 2.7 mm（Linvatec 公司，美國）或直徑 3.5 mm（Smith & Nephew 公司，美國）］，分別用錨釘所帶尾線的其中一端對內踝側的韌帶殘端做連續(xù)鎖邊縫合。若內踝殘端很少，且多為拉絲狀時，以肌腱縫合線先對殘端進行適當編織后，再以錨釘所帶尾線進行連續(xù)鎖邊縫合。再用蚊式鉗夾持住線尾，但不收緊打結（圖1）。
?（二）韌帶中央部分斷裂
韌帶中央部分斷裂者，兩側的韌帶殘端均呈馬尾狀，同樣在距骨內側弧形關節(jié)面韌帶止點處前后側分別置入兩枚帶線錨釘，然后在內踝丘間溝和后丘處相距約5 mm用2.0 mm克氏針制作三個平行的遠端斜向近端的骨道，用縫線引導器將前側錨釘?shù)奈簿€分別引入前、中兩個骨道，同樣用縫線引導器將后側錨釘?shù)奈簿€分別引入中、后兩個骨道，用兩把蚊式鉗分別夾持住線尾，但不收緊打結（圖2）。
?（三）內踝止點處撕脫
內踝止點處撕脫者，在內踝丘間溝和后丘韌帶止點中心點置入一枚雙線錨釘，分別用錨釘所帶尾線的一端對距骨側的韌帶殘端前后側，依次做連續(xù)鎖邊縫合，蚊式鉗夾持住線尾，不收緊打結（圖3）。
然后將合并外踝骨折者采用后外側入路行標準的切開復位內固定，下脛腓聯(lián)合分離者采用下脛腓聯(lián)合螺釘或袢鋼板固定［本組 3 例 Maisonnuve 骨折外側采用2枚直徑為3.5 mm的全螺紋不銹鋼皮質骨螺釘（Smith & Nephew公司，美國）固定］。當踝關節(jié)外側結構修復固定完成后，由助手將踝關節(jié)置于中立位，再將預置修復三角韌帶深層的錨釘縫線收緊打一個結，打結時注意縫線張力不可過緊或過松，用蚊式鉗間隔軟組織鉗夾住線結，將踝關節(jié)維持在中立位上，“C”型臂 X 線機透視踝關節(jié)正側位及踝穴位。透視確認踝關節(jié)解剖關系恢復正常后，再完成余下的打結步驟。
可吸收縫線間斷縫合修復三角韌帶淺層，逐層縫合關閉切口。外側切口留置負壓引流一根。
圖1 三角韌帶距骨止點斷裂修復示意圖 A 三角韌帶距骨止點處斷裂，內踝側殘端保留較多 B，C 在距骨內側弧形關節(jié)面韌帶止點處前后側分別置入兩枚帶線錨釘 D 分別用錨釘所尾線的其中一端對內踝側的韌帶殘端做連續(xù)鎖邊縫合，外側結構獲得解剖修復后收緊錨釘縫線打結（三角韌帶深層為深綠色，三角韌帶淺層淺綠色，錨釘縫線為黃色和紫色線條）
圖2 三角韌帶中央部分斷裂修復示意圖 A 韌帶中央部分斷裂者，兩側的韌帶殘端呈馬尾狀，直接縫合不可靠 B，C 距骨內側弧形關節(jié)面韌帶止點處前后側分別置入兩枚帶線錨釘，內踝丘間溝和后丘處相距約5 mm制作三個骨道，用縫線引導器將錨釘尾線分別引入骨道 D
外側結構獲得解剖修復后收緊錨釘縫線打結（三角韌帶深層為深綠色，三角韌帶淺層淺綠色，錨釘縫線為黃色和紫色線條）。
圖3 三角韌帶內踝止點斷裂修復示意圖 A 內踝止點處斷裂，距骨側殘端保留較多 B，C 在內踝丘間溝和后丘韌帶止點中心點置入一枚雙線錨釘 D 分別用錨釘所帶尾線的一端對距骨側的韌帶殘端前后側依次做連續(xù)鎖邊縫合，外側結構獲得解剖修復后收緊錨釘縫線打結（三角韌帶深層為深綠色，三角韌帶淺層淺綠色，錨釘縫線為黃色和紫色線條）
短腿石膏托或輕型支具固定踝關節(jié)于中立位2~3周，術后1 d囑患者開始足趾的主動屈伸活動鍛煉，抬高患肢消腫，給予冰敷等對癥處理，去除外固定后開始踝關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉，術后 6~8 周開始在硬質護踝保護下部分負重（1/4 體重）鍛煉，攝踝關節(jié) X 線片證實骨折愈合后開始完全負重行走，下脛腓聯(lián)合損傷螺釘固定者于術后 10~12 周下地行走前取出下脛腓固定螺釘。
所有患者均于術后 1、2、3、6、12、18、24 個月及之后每年電話預約門診隨訪，隨訪復查影像學資料，包括攝踝關節(jié)正側位及踝穴位 X 線片，行 CT 檢查及 MR 檢查。末次隨訪時依據 AOFAS 踝?后足評分及VAS評分進行功能評定及疼痛情況［12-13］。AOFAS 踝?后足評分標準評價術后踝關節(jié)功能：從有無疼痛、步態(tài)、踝關節(jié)功能活動范圍、對線等各方面進行評分，評分標準為: 優(yōu) 90~100 分，良75~89分，可50~74分，差< 50分。
結 果
本組19例中，距骨止點處斷裂者14例（73.7%，14/19），行距骨側雙錨釘植入殘端鎖邊縫合修復；中間部分斷裂者 4 例（21.1%，4/19），行距骨側雙錨釘植入、內踝穿骨道修復；內踝止點處撕脫1例（5.3%，1/19），行內踝側單錨釘植入殘端鎖邊縫合修復。本組 19 例手術時間 65~97 min，平均（71.50±7.04）min；出血量45~70 ml，平均（45.34±3.22）ml。19 例均獲得隨訪，隨訪時間 24~48 個月，平均（30.42±5.11）個月。
本組 19 例影像學檢查提示骨折均在 3 個月內愈合，平均愈合時間2.81個月。本組病例中18 例獲得解剖復位，2 例距骨止點后側錨釘稍偏向距下關節(jié)，CT掃描顯示未突入關節(jié)面，2例錨釘植入深度不理想，其中1例過深，1例釘尾稍外露。所有患者隨訪過程中的X線片未發(fā)現(xiàn)明顯內植物松動及斷裂征象。除1例術后踝關節(jié)正位X線片示踝關節(jié)內側間隙4.52 mm，仍輕度增寬，余均提示踝關節(jié)恢復至正常解剖關系。
至末次隨訪，本組 19 例 AOFAS 踝?后足評分為70~96 分，平均 90.53 分；優(yōu) 16 例，良 2 例，可 1 例，優(yōu)良率為94.7%。本組19例VAS評分為0~2分，平均0.42分。至末次隨訪時，2例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎（圖4，5）。
1 例術后內側切口延遲愈合，經換藥后內踝傷口遺留一約 5 mm 的小竇道，少許滲液，3次培養(yǎng)結果均為陰性，術后6個月行內側傷口清創(chuàng)，術中見內側三角韌帶修復處已獲瘢痕愈合，縫線錨釘置入處肉芽組織增生明顯，錨釘已松動，去除錨釘及縫線后全層縫合傷口后獲得治愈，末次隨訪時AOFAS評分90分，VAS評分1分。1 例術后 3 d 復查踝關節(jié) X 線片提示踝關節(jié)內側間隙仍稍增寬（Pacs 系統(tǒng)上測量顯示 4.52 mm），末次隨訪時該患者的影像學檢查顯示踝關節(jié)間隙恢復到了正常（3 mm）。2 例于術后 2 年左右出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎征象，表現(xiàn)為晨起疼痛（VAS評分2分），關節(jié)僵硬感，X片示關節(jié)軟骨下骨輕度硬化表現(xiàn)，給予非甾體類藥物對癥治療后癥狀有所緩解。
圖 4 女，44 歲，左踝關節(jié)骨折，旋后外旋Ⅳ度 A 大體像示內踝腫脹明顯，內踝下出現(xiàn)瘀斑 B，C 術前踝關節(jié)正側位 X線片示內踝間隙明顯增寬，寬度為 6.79mm） D 踝關節(jié) CT 掃描三維重建示內踝間隙增大，踝關節(jié)半脫位 E 踝關節(jié)MR 掃描 T2WI 示三角韌帶距骨止點處斷裂 F~I 術中探查見三角韌帶距骨止點處撕脫，內踝側殘端保留，在距骨止點耳狀面前后側分別植入兩枚帶線錨釘，錨釘尾線對韌帶殘端做鎖邊縫合，外踝結構解剖修復后收緊內側縫線打結 J，K 術后36個月踝關節(jié)正側位X線片示踝關節(jié)關系正常，再補充一點 L~N 術后36個月踝關節(jié)大體像未觀察到骨關節(jié)炎征象，踝關節(jié)功能恢復良好，AOFAS評分94分，VAS評分0分
圖 5 男，50 歲，右踝關節(jié)骨折，旋后外旋Ⅳ度 A 術前大體像可及內踝腫脹明顯，內踝下瘀斑 B，C 術前踝關節(jié)正側位 X 線片示內踝間隙增寬（7.98 mm） D 術前 CT 掃描及三維重建示內踝間隙明顯增大，踝關節(jié)半脫位 E 術前 MR 檢查 T2WI 示三角韌帶中央部分斷裂F~H 術中探查見三角韌帶深層中央部分斷裂，在距骨止點耳狀面前后側分別植入兩枚帶線錨釘，內踝丘間溝和后丘處相距約5 mm制作三個骨道，將錨釘縫線穿過骨道，外踝結構解剖修復后收緊內側縫線打結 I 術中“C”型臂X線機透視示踝關節(jié)解剖關系恢復 J，K 術后30個月踝關節(jié)正側位X線片示踝關節(jié)關系正常，未觀察到骨性關節(jié)炎征象 L~N 術后30個月踝關節(jié)大體像示踝關節(jié)功能恢復良好，AOFAS評分96分，VAS評分0分
討 論
臨床所見三角韌帶斷裂多為三角韌帶完全斷裂，少數(shù)為三角韌帶淺層斷裂，單純三角韌帶深層斷裂罕見。三角韌帶深層在維持踝關節(jié)內側穩(wěn)定中起最主要的作用，單純修復三角韌帶淺層并不能恢復踝關節(jié)內側穩(wěn)定性［17-20］。
三角韌帶斷裂是否需要一期修復的爭論由來已久，許多學者認為三角韌帶一期修復并非必須，不但修復困難而且效果并不可靠［1-2，4，7，18，21-22］。在合并下脛腓聯(lián)合損傷時，應在糾正下脛腓聯(lián)合損傷后，再修復三角韌帶。文獻報道，一期修復三角韌帶不但可以增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，同時對復位后的下脛腓聯(lián)合也起到保護作用；一期修復三角韌帶也可以避免下脛腓聯(lián)合螺釘固定的相關并發(fā)癥［6，23］。俞光榮等［7］的一項多中心研究結果表明在急性踝關節(jié)骨折中一期修復三角韌帶可以獲得很好的臨床療效。本研究的隨訪結果也證實一期修復三角韌帶完全斷裂可以獲得很好的早中期療效；因此我們認為對于年紀較輕，有較高運動要求的患者，一期修復三角韌帶斷裂是可取的。
生物力學研究發(fā)現(xiàn)三角韌帶斷裂部位大多為近距骨止點處斷裂（60%），其次為中間部分斷裂（30%）和內踝撕脫（10%）［9］。文獻報道距骨或內踝止點處斷裂多主張 1~2 枚錨釘修復，中間部分斷裂有學者主張直接縫合修復［1，7-8］。本研究病例中絕大部分為距骨止點處斷裂（14例），真正的中間部分斷裂較少（4例），而內踝止點處撕脫只有1例。
我們認為對于距骨止點處斷裂，采用前后兩枚錨釘修復更符合雙束結構的解剖特點，這種情況下內踝側韌帶殘端保留較多，可以采用殘端鎖邊縫合方式進行修復；而對于中間部分斷裂病例，其多呈現(xiàn)馬尾狀撕裂，采用直接端端縫合修復后的強度很難保證，術后恐難以早期功能鍛煉，我們建議仍然采用距骨止點雙錨釘修復，然后在內踝側鉆三個平行孔道分別固定前后側錨釘?shù)目p線，獲得類似雙束修復的效果，該修復方式對踝關節(jié)活動無限制，也無內踝皮質切割；對于內踝止點處斷裂的病例，其距骨側殘端保留較多，我們建議在內踝后丘近丘間溝處置入一枚帶線錨釘，縫線鎖邊縫合距骨側殘端。
三角韌帶斷裂多合并外踝骨折或者下脛腓聯(lián)合損傷，內踝下方區(qū)域的腫脹、壓痛及瘀斑可以幫助診斷，踝關節(jié)內側間隙的增寬常常被作為診斷的參考依據，Harper［18］提出的經典標準是在踝關節(jié)正位X片上將踝關節(jié)內側間隙與脛距關節(jié)中間部分的關節(jié)間隙相比較，增寬＞1 mm認為有意義。文獻報道在不施加應力的狀況下內踝間隙變化對三角韌帶斷裂的診斷敏感性并不高，認為在施加外旋應力時內踝間隙≥5 mm，診斷三角韌帶完全斷裂敏感性較高［24-26］。但是在急性損傷時施行標準應力位攝片存在一定困難。MRI 作為一種無創(chuàng)檢查方式，可以獲得多個層面不同方向的影像資料，已經被廣泛應用于足踝部韌帶損傷的診斷。目前有少數(shù)文獻報道將 MRI 用于三角韌帶斷裂的診斷和幫助制定手術決策［27-29］。Nortunen 等［30］對旋后外旋型踝關節(jié)骨折的應力位片上內踝間隙和 MRI 表現(xiàn)做了相關性研究，認為MRI對于旋后外旋型骨折內側三角韌帶損傷是否需要手術處理的決策意義并不大。
本研究病例中 MRI 抑脂序列冠狀位相清晰的顯示了三角韌帶斷裂的程度和撕脫部位，本研究中距骨止點處撕脫 14 例，中間部分斷裂 4 例，內踝止點處撕脫 1 例，與術中探查所見基本一致。筆者認為本研究中 MRI 檢查的高度敏感性可能與本組病例內踝間隙均＞5 mm有關，這也和之前的文獻報道結果基本一致［30］。因此，我們認為，對于X片上顯示內踝間隙明顯增寬的踝關節(jié)骨折，抑脂序列MRI的冠狀位相可以較清晰的顯示三角韌帶連續(xù)性中斷情況，結合局部體征（內踝下方的青紫瘀斑）和應力位透視內踝間隙增寬等指標可以獲得很高的診斷準確率，并為是否手術修復提供一定的依據。
?（一）修復方式的選擇
依據韌帶斷裂的具體部位選擇修復方式：
1 距骨止點處斷裂，一枚錨釘置于距骨內側弧形關節(jié)面韌帶殘端的前側，另一枚置于韌帶殘端的后側，通常在外翻踝關節(jié)的情況下可以清楚的觀察到三角韌帶距骨止點的足印區(qū)，本研究病例中觀察到該區(qū)域呈弧形或腎形分布。若內踝殘端很少，且多為拉絲狀時，以 30 肌腱縫合線先對殘端進行適當編織后，再以錨釘所帶尾線進行連續(xù)鎖邊縫合；② 韌帶中央部分斷裂，這種情況多呈馬尾狀，直接縫合不但較為困難，而且縫合的強度無法保證，筆者建議同樣采用上述的雙錨釘置入方式，然后在內踝處制作三骨道縫合固定；③ 內踝止點處撕脫或斷裂，筆者建議在殘端中點處置入一枚錨釘修復，合并內踝前丘骨折時，建議先修復韌帶再固定前丘骨塊。
?（二）修復韌帶與骨折復位、固定的順序
關于修復韌帶與骨折復位、固定的順序，建議先取內側切口探查三角韌帶斷裂情況，預置縫線錨釘并對韌帶殘端進行鎖邊縫合，但不收緊縫線打結，因此時踝關節(jié)外側結構尚未修復，通過外翻踝關節(jié)很容易顯露處理內側結構；而一旦先復位固定了外側結構，則內側空間明顯減?。ǎ? mm），顯露受限，不利于錨釘?shù)臏蚀_置入和韌帶殘端的縫合修復。確認外側結構獲得解剖復位固定后，再收緊內側縫線打結。
?（三）注意事項
錨釘置入時應避免置入位置錯誤、置入過深或過淺等情況，本組2例錨釘置入位置不理想（偏向距下關節(jié)），1 例錨釘置入過深、1 例過淺；錨釘置入過深可能會在術后功能鍛煉過程中造成縫線對止點處骨質的剮蹭破壞，置入過淺則可能產生局部激惹癥狀。我們建議可以采用在預置錨釘處打入兩枚克氏針透視確認的方法規(guī)避錨釘位置錯誤的并發(fā)癥，對于韌帶中央部分斷裂的情況，因為韌帶止點殘端組織的干擾，容易發(fā)生錨釘置入過深或過淺的并發(fā)癥，需分離軟組織仔細觀察錨釘置入器上的標記線進入情況。
綜上所述，依據三角韌帶斷裂的不同部位采用針對性錨釘修復技術，可以獲得良好的初期穩(wěn)定性，早中期隨訪臨床療效較好，并發(fā)癥相對較少。但本研究存在病例數(shù)較少，隨訪時間相對偏短，缺乏對照組等不足之處。
聯(lián)系客服
