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扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折大部分為旋后外旋骨折，旋后外旋骨折損傷順序?yàn)椋合旅勲枨奥?lián)合損傷-外踝斜行骨折-下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折-內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶斷裂。

旋后外旋損傷中外踝骨折的解剖復(fù)位堅強(qiáng)固定和下脛腓螺釘固定治療下脛腓損傷是目前常用的治療方法，但關(guān)于是否要進(jìn)行三角韌帶完整性的評估和三角韌帶的修復(fù)修復(fù)的長期效果仍然存在很多爭議。

踝關(guān)節(jié)下脛腓韌帶將腓骨穩(wěn)定在脛骨腓切跡內(nèi)；外踝的距腓前后韌帶和跟腓韌帶限制了距骨的內(nèi)翻和前后移位；三角韌帶作用則是緊密連接內(nèi)踝和距骨。

三角韌帶是一個較大的韌帶組織，起自內(nèi)踝，止于距骨、跟骨和足舟骨。三角韌帶根據(jù)止點(diǎn)的不同分為深淺兩層。具體結(jié)構(gòu)如下圖。

三角韌帶對于踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)至關(guān)重要，不但具有連接距骨和內(nèi)踝的穩(wěn)定作用，還能夠在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中引導(dǎo)和限制距骨的活動。三角韌帶的淺層能夠限制后足的外翻，三角韌帶的深層是限制距骨外旋的主要力量。踝穴位X線的距骨外翻往往提示三角韌帶深淺兩層全部斷裂。

踝關(guān)節(jié)Lauge-Hansen分型中旋后外旋損傷導(dǎo)致的三角韌帶斷裂往往是繼發(fā)于外旋暴力。三角韌帶斷裂的方式包括內(nèi)踝側(cè)止點(diǎn)撕脫（最常見）--距骨側(cè)撕脫（少見）--中間斷裂（極少見）。雖然三角韌帶斷多為深淺兩層同時斷裂，但也有單獨(dú)淺層或單獨(dú)深層斷裂的情況。

在一項(xiàng)尸體生物力學(xué)研究中，在旋后外旋的不同程度切斷三角韌帶或者進(jìn)行內(nèi)踝截骨，然后在軸向應(yīng)力下活動踝關(guān)節(jié)，證實(shí)在旋后外旋1-3度損傷時距骨仍然可以維持正常的生理活動軌跡，只有在4度損傷，即內(nèi)踝三角韌帶斷裂時距骨活動軌跡才會變?yōu)楫惓！?/p>

查體：內(nèi)踝三角韌帶損傷時腫脹，瘀斑，內(nèi)側(cè)壓痛，但是相比應(yīng)力位X線檢查而言，任何的臨床查體方法作用都不明顯。

X線檢查：非應(yīng)力下踝穴位X線檢查內(nèi)踝間隙增寬也是診斷三角韌帶斷裂的一種方法，在中立位或踝穴位X線檢查下如果內(nèi)踝間隙超過4mm或者超過脛距關(guān)節(jié)面1mm，提示三角韌帶斷裂。但是需要指出的是，內(nèi)踝間隙正常不能代表三角韌帶完整。

應(yīng)力位X線檢查：三角韌帶損傷判定的標(biāo)準(zhǔn)為外旋位應(yīng)力位X線檢查，尸體生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)外旋位應(yīng)力下內(nèi)踝間隙增寬≥5mm可診斷三角韌帶損傷。重力應(yīng)力檢查可以達(dá)到類似的效果，患者側(cè)臥位，患肢抬高后重力作用下可產(chǎn)生類似的外旋和側(cè)方應(yīng)力。應(yīng)力位X線或重力應(yīng)力下X線內(nèi)踝間隙增寬大于4mm，或內(nèi)踝間隙較脛距間隙超過1mm即可診斷三角韌帶損傷。

MRI檢查：一項(xiàng)61例旋后外旋損傷導(dǎo)致的外踝骨折的研究顯示，所有61例患者M(jìn)RI均有三角韌帶損傷的表現(xiàn)，但是絕大部分為部分撕裂或韌帶水腫。核磁表現(xiàn)類似的患者應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果可存在很大區(qū)別，并且核磁的一致性分析結(jié)果低于應(yīng)力位X線檢查。因此,對于三角韌帶損傷的評估不推薦MRI檢查。

外踝骨折復(fù)位固定后應(yīng)測試cotton試驗(yàn)明確有無下脛腓損傷，如果cotton試驗(yàn)證實(shí)下脛腓間隙增寬，建議行下脛腓固定。

對于很多醫(yī)生而言，下脛腓固定后手術(shù)就結(jié)束了。但是下脛腓穩(wěn)定后需要進(jìn)一步行應(yīng)力位X線檢查評估三角韌帶情況，如果發(fā)現(xiàn)三角韌帶損傷，建議進(jìn)一步修復(fù)三角韌帶。如下圖。需要注意的是三角韌帶和脛后肌腱可能嵌頓于內(nèi)踝間隙。

在確定三角韌帶損傷后，對于需不需要修復(fù)仍然存在爭議，有觀點(diǎn)認(rèn)為對于所有的三角韌帶損傷都應(yīng)該進(jìn)行修復(fù)重建，有觀點(diǎn)認(rèn)為只有在需要顯露內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)行清理時才進(jìn)行三角韌帶修復(fù)，還有觀點(diǎn)認(rèn)為僅對于高強(qiáng)度運(yùn)動員在關(guān)節(jié)鏡證實(shí)三角韌帶完全斷裂的情況下才需要進(jìn)行修復(fù)重建。有一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)術(shù)中固定骨折后外旋/距骨傾斜應(yīng)力試驗(yàn)是決定是否行內(nèi)踝三角韌帶修復(fù)重建。有研究顯示術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)下距骨傾斜大于7度為三角韌帶修復(fù)重建指征。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為復(fù)位固定外踝和下脛腓以后，內(nèi)踝間隙不應(yīng)該再有增寬的表現(xiàn)，除非下脛腓和外踝骨折復(fù)位不良。但是外踝和下脛腓復(fù)位固定后術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)證實(shí)距骨傾斜發(fā)生在大約一半的病例，此時三角韌帶修復(fù)是有手術(shù)指征的。

沿內(nèi)踝取5cm弧形切口，牽開切口旁軟組織可以顯露三角韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊、脛后肌腱和三角韌帶深層。通過向后下牽拉脛后肌腱，可以顯露距骨軟骨和內(nèi)踝，如果有軟骨損傷，可以通過克氏針或者專用微骨折awl進(jìn)行微骨折處理，后者可避免克氏針微骨折處理對骨的熱損傷。

對于三角韌帶自內(nèi)踝側(cè)撕脫的病例，首先辨認(rèn)并顯露內(nèi)踝尖，使用手術(shù)刀剝離局部軟組織并向上抬高1cm，克氏針制備錨釘釘?shù)溃缦聢D：

放置1-2枚錨釘，如下圖：

使用錨釘縫線疊瓦狀縫合關(guān)節(jié)囊，三角韌帶深層和淺層，如下圖。然后再外旋和外翻應(yīng)力位測試三角韌帶穩(wěn)定性。

對于三角韌帶距骨側(cè)撕脫的情況，同上切口向遠(yuǎn)端顯露，注意保護(hù)脛后肌腱、脛后動脈和脛后神經(jīng)。

在距骨內(nèi)側(cè)方式兩枚錨釘，縫合三角韌帶深淺層。