傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（85）
第十章、太陽太陰合病
14、半夏厚樸湯
【組方】：半夏一升（130克），厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩。右五味，以水七升，煮取四升。分溫四服，日三、夜一服。
【注】：
半夏厚樸湯是主治咽喉部有異物感的專方。條文說用于“婦人”，實際不僅用于“ 婦人”。所謂“炙臠”，是用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，咽喉像有個肉片粘到嗓子上（實際并沒有東西），又稱之為“梅核氣”，女性尤其多見。常伴隨情志不暢、胸腹?jié)M、舌苔白膩、脈弦。此證很含糊，非器質(zhì)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多謂之咽神經(jīng)官能癥、慢性咽炎。半夏厚樸湯主之。
《千金方》云：“半夏厚樸湯，治胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下?！边@段話可以補充仲景之論。故有心下部膨滿，按之堅，與大柴胡湯證的心下痞硬、內(nèi)實而有抵抗感有差異，其內(nèi)部中空無阻滯，外部卻反堅硬。屬于痰氣互結(jié)而無熱者。若見顴紅口苦、舌紅少苔屬于氣郁化火、陰傷津少者，雖具梅核氣之特征，亦不宜使用該方。
此方乃小半夏加茯苓湯加了厚樸、蘇葉消脹行氣之品，故治小半夏加茯苓湯證而又滿悶氣結(jié)者。如果以蘇子代替蘇葉可能更好。用半夏加茯苓，下氣祛飲止嘔。用厚樸消脹行氣，解決胸腹?jié)M問題。蘇葉味辛，能降沖逆驅(qū)濁，消凝滯散結(jié)。因此這是痰濕之氣上逆的氣結(jié)在胸腹，并影響喉部。注意半夏量很大，這是經(jīng)方與今人時方的顯著區(qū)別。
此證不限婦人。亦不限于此證。若以咽中不利和胸悶滿為主證，均可活用而有良效。如經(jīng)常冒眩，發(fā)則但臥不能起，胸悶咽塞，不進飲食，口舌干燥，與本方加生石膏也可獲速愈。又本方開胃進食、消脹止嘔，用于胃病的機會很多。其它如傷風(fēng)、咳嗽適證加桑白皮，栝蔞、橘皮、杏仁之屬亦有捷效。
【藥物】：
紫蘇葉及紫蘇子：辛溫無毒。下氣，除寒，溫中?？?/span>奮性發(fā)汗，鎮(zhèn)咳，健胃，利尿，兼有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，解毒(魚毒)作用。
15、小青龍湯
【組方】：麻黃，芍藥，細辛，干姜，炙甘草，桂枝各三兩，五味子半升（25克），半夏半升(65克)。上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半斤。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
【注】：
關(guān)于小青龍證的這幾條，眼目一: 40和41條都有“水氣”；金匱23、35條有“飲”；金匱婦人條言“涎沫”；40、41、金匱35條皆言“咳”(言外之意為肺系有液態(tài)余物)。綜上，小青龍湯針對于水飲類。
眼目二: 40、41條言“傷寒”，金匱23條言“溢飲”，皆是“表不得通”，40條和41條是“城關(guān)不開”，金匱23條是“水漫城關(guān)，斷交不通”。
眼目三:從表不解、不通，到內(nèi)有水、飲、涎沫，所言皆“寒”。
從處方用藥而言，溫源頭以甘草干姜，督促執(zhí)行以桂枝，給出路以五味子(下)細辛(散)芍藥(回)麻黃(發(fā))半夏(引)。
大小青龍湯的區(qū)別在于：大青龍湯更著重走表、向外，它外邪實，同時正氣也強，主要通過發(fā)汗走外去邪的方式；小青龍湯著重向里，它是在正氣已經(jīng)稍弱情況下，溫中（干姜）、利尿（五味、半夏）、津液回收（芍藥），而發(fā)汗力比大青龍小得多。
【編者（太極閑人）按】：老師講解形象生動、別具一格?，F(xiàn)對條文本身的分析作些補充。
小青龍湯證概括地說是外邪內(nèi)飲，須解表兼逐其水。
40條，外邪與內(nèi)飲交織引起諸般癥狀。其咳、渴、利（腸傷寒、停水下行于腸）、噎（飲食與上迫之飲沖突）、小便不利（因飲上行不降）、少腹?jié)M（因飲集于腹部）、喘（表熱與飲內(nèi)迫于肺）者，皆飲之表現(xiàn)。有飲本當(dāng)無渴證，其“或渴”者，乃由于小便不利所致，廢水不除，新水不能供應(yīng)細胞組織，故“或渴、或利、或噎”應(yīng)接在“小便不利、少腹?jié)M”句之后，而“或喘”者，宜接于“發(fā)熱而咳”句后。全句改為“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳喘，小便不利，少腹?jié)M，或渴、或利、或噎者，小青龍湯主之。”從“或渴”以上為主證，以下為客證。主證在，不問客證有無均宜本方主之。用改后的句子去理解。
41條補充40條。是倒裝句，“小青龍湯主之”當(dāng)接“發(fā)熱不渴”后。兩條一對照，就理解了40條關(guān)于“渴”的疑問，否則容易誤解成太陽陽明合?。ㄒ詾橛欣餆幔?/span>
金匱·痰飲咳嗽病23條在學(xué)習(xí)大青龍湯時已經(jīng)解讀過。今天講課老師的分析也很好。就這條而言，當(dāng)用大青龍湯。其余就不補充了。
金匱·痰飲咳嗽病35條談支飲，平時不顯出來，風(fēng)寒一誘發(fā)就“咳逆倚息不得臥”，其情況的細節(jié)當(dāng)參考40條所說，也不再述。
金匱·婦人雜病7條示治病次第。吐涎沫即泡沫痰，為寒飲之候，這是簡文，本條就是指外邪內(nèi)飲的小青龍湯證。若無外邪，僅吐涎沫，則不用小青龍湯，宜半夏干姜散；若吐涎沫且又頭痛者，則宜吳茱萸湯，此均為胃有寒飲而無外邪之太陰病，互參自明。條文乃有外邪又有內(nèi)飲了，而醫(yī)生不用小青龍湯反用下法，誤治造成原證不解（小青龍湯證仍在），又添心下熱痞證。怎么辦？這時注意治療次第，當(dāng)先治其小青龍湯證（與小青龍湯），然后再以瀉心湯（三黃瀉心湯）治其心下痞。
另外，組方后的注解很亂，恐后世所添。其中“加栝樓根”，括樓乃解燥渴而非飲渴；“去麻黃”者，何以解表？
16.旋覆花湯（肝著）
【組方】：旋覆花三兩，蔥十四莖，新絳少許。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
【注】：
先不看條文，只從組方判斷一下。有旋覆花、蔥白、新絳三味藥。新絳可用紅花代替，是活血化瘀的。蔥白主解表。旋覆花補中下氣去結(jié)化飲利尿。蔥白與旋覆花合用則是解表同時利飲，其義恰合太陽太陰合病外邪內(nèi)飲之義，另加上活血祛瘀，因此這個組方的大體功能就清楚了。
再進一步看條文，有點令人頭暈?zāi)快牛驗樵诮饏T中涉及到不同場合的三條。
先看一條，這條無藥方。金匱要略第6章“血痹虛勞篇”12條: “脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則則為寒，芤則為虛，虛寒相摶，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。”
再看一條，藥方有了，內(nèi)容與上條一模一樣。金匱要略第22章“婦人雜病”11條: “寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相摶，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，旋覆花湯主之?！?/p>
還有一條，內(nèi)容完全不一樣，但藥方一樣。金匱要略第11章“五臟風(fēng)寒積聚病”7條：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。（臣億等校諸本旋覆花湯，皆同。同恐闕訛）”
前兩條都談脈，內(nèi)容相同，可以并在一處。第3條的內(nèi)容不一樣，但用藥又一樣，究竟以那條為準(zhǔn)？還是一方治二??？
連整理人林億（宋代醫(yī)醫(yī)官）都無法考證了，我們就更難弄清“原典本旨”了。幸好胡老作出判斷。聽聽胡老的意見。
林億說最后那條旋覆花湯各本皆是，但找不到方。胡老指出這個方就在“婦人雜病”篇那條里，不過并不適用于婦人雜病那條，當(dāng)然也就不適用于“血痹虛勞”篇的那一條了。胡老排除了“一方二用”。婦人篇和虛勞篇這兩條的脈，我們先放下不管它，等到下階段系統(tǒng)學(xué)習(xí)金匱時再研究。
“肝著”這個病特點是淤滯氣結(jié)。古人認(rèn)為肝氣喜條達，所以命名肝著。
如果血瘀氣滯不條達了，人就會感到郁悶，希望別人在他胸口上來回踩一踩按摩一下他才舒服（其人常欲蹈其胸上）。胃也常不適，喜歡飲熱水，說明還有些胃寒，胃寒者一般會有些停飲，從組方反推，恐怕或多或少還有點表證，這些在條文里都沒有細交代。好在聽了胡老一講，原來并不復(fù)雜。
17、桂枝湯
【注】：
桂枝湯不僅僅應(yīng)用在太陽中風(fēng)，也應(yīng)用在太陰證中（太極閑人按：老師說的“太陰證”嚴(yán)格說指“太陽太陰合病”證）。
看桂枝湯當(dāng)從“ 陰陽”的維度來看，而不是從“表里”的維度來看，因為表里和半表半里都用桂枝湯。太陽中風(fēng)證用桂枝湯，少陽證用柴胡桂枝湯，陽明證用白虎加桂枝湯。（太極閑人按：老師的思想很清楚，即在許多場合都“含有”桂枝湯的影子。但是語言不太嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)述為：太陽少陽合病用柴胡桂枝湯，太陽陽明合病有用白虎加桂枝湯的機會?！瓣庩枴?、“表里”的敘述也較含混不清，既要從陰陽“維度”（借用下這個詞），也要從表里維度審視，“陰陽表里”本來就捆綁在一起，什么時候分開了？）
生姜為“陽”之元源，大棗為“陰”之元源，甘草是“國庫”，聚斂錢糧，芍藥是“稅收人員”，斂財也，桂枝是“政府撥款”。所以桂枝湯是陰陽和合，不惟表，不惟里，不惟半表半里。（太極閑人按：老師非常善于用“像”思維把復(fù)雜問題講得簡明易懂，但同時弊病也存在，把應(yīng)該明確的概念搞得模糊。問題又出在把病“性”的陰陽和“病位”強行分割，而且三個“不惟”使得病位虛無化，有利于理解，卻不利于“辯證”的操作。）
人身之大循環(huán)也，交通內(nèi)外，溝通表里。桂枝湯體現(xiàn)仲景大智慧。（太極閑人按：贊?。?/p>
老師說：入群以來非常感謝大家的無私分享，受益匪淺。我本人又豈敢藏私。也非常感謝大家的寬容和包容，如果時間允許，我愿意發(fā)表一些自己的看法，但是由于準(zhǔn)備未必充分，也怕誤導(dǎo)了大家。（太極閑人按：我們漸漸明白講課老師的學(xué)術(shù)觀點，1、講課老師贊同胡老“傷寒論與內(nèi)經(jīng)無關(guān)”，這個大方向大家志同道合。2、講課老師有一套自己的新穎認(rèn)識，比如認(rèn)同八綱中的“表里、陰陽”，卻不認(rèn)同八綱中的“寒熱虛實”，甚至認(rèn)為八綱保留“表里、陰陽”即可，講課老師有自己一套“像”思維基本出發(fā)點，如“津液觀”（太極閑人很贊同這個觀點），以及人體能源生產(chǎn)地、使用者、運輸者的“像”思維理論，這些都是非常寶貴的參考。特別有利于解放思想，我們歡迎這種新的思想登場，希望在探討中去偽存真逐步完善?。?/p>
【編者（太極閑人）按】：
276條其實指太陽太陰合病。根據(jù)273條，太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。特別是有“自利”。而276條又提出“脈浮”，什么意思？“發(fā)汗”這兩個字當(dāng)然不是指麻黃湯，而且對這兩個字本身，太極閑人就懷疑它就是后人篡改的。276條文若改成“太陰病，脈浮者，宜桂枝湯”，這就完美了！真正的太陰病雖有點表證也不能夠發(fā)汗！這里“自利”雖形似太陰病但卻不是太陰病，而是太陽太陰合?。∪缤懊娴奶栮柮骱喜?，脈浮緊惡寒無汗同時下利，就用葛根湯，如果脈浮弱有汗惡風(fēng)下利，則就是276的用桂枝湯。無論是腹瀉還是痢疾，如果顯現(xiàn)表證，就說明還是有表解之機會，這時候抓緊時機解表。如果是少陰太陰并病的下利，就用白通湯，大蔥解表，同時放干姜與附子。意思都是一樣。。
再進一步聯(lián)系274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈?！?/p>
傷寒論中六經(jīng)皆有“中風(fēng)”，別具深意。傷寒論中以“六經(jīng)名+中風(fēng)”作為題首者，共9條。以內(nèi)經(jīng)解釋之，即各病皆有“經(jīng)證”，或各經(jīng)皆有自己的“表證”，已脫離仲景本意！
太陽中風(fēng)，實際是正已先奪，微有外邪即感之，呈發(fā)熱惡風(fēng)自汗出，為表里皆病而苦在表。“太陽中風(fēng)”與正虛、表里皆病而苦表為互詞也。借用“像”思維，“風(fēng)為陽邪，其性舒緩”，不像寒性凝滯收引，羈絆百骸而困表，風(fēng)邪開泄善行，當(dāng)能無孔不入，洞開肌腠而入里，故云“中風(fēng)”，“中”者，深也。不言正奪，而言風(fēng)，這就是古人“像”思維。不僅如此，古人認(rèn)為熱濕燥各邪也能藉助“風(fēng)”之性而“挾”入里也。這些在今天看來，都是正氣被奪之故，與“風(fēng)”何干？古人借助“像”思維命名“太陽中風(fēng)”，而且六經(jīng)皆提“中風(fēng)”，除闡述正虛者易發(fā)生邪由表入里，亦警示里病應(yīng)注意與表聯(lián)系起來，亦當(dāng)藉助“風(fēng)”之“其性舒緩”而出表、出陽也，則表里、陰陽之間存在橋梁，這個橋梁即風(fēng)也（并不真是風(fēng)，乃風(fēng)之“像”也）。
這是張仲景偉大的思想！仲景不僅將表里學(xué)說擴展出半表里，而且以“中風(fēng)”一詞為橋梁，溝通表里，既重視表病入里、陽病入陰，也重視里病出表、陰病出陽，若陰陽和，則病自愈。這也正是講課老師想表達的根本意思！
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