傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（40）
解析：本條承上條再論大青龍湯的證治及其少陰證的鑒別。
太陽傷寒，脈由浮緊變?yōu)楦【彛C由身痛變?yōu)樯碇厍遗加袦p輕之時，這反映了在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽氣化熱的趨勢。寒邪漸趨化熱，卻尚未入里，仍在于表。表閉未開，陽氣仍然閉塞，全身氣機不利，故見身重。邪氣又有入里之勢，進退于表里之間，故身重一證又乍有輕時。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證也自在言外。上條述表寒閉郁，偏于外；本條論表寒部分化熱，趨于里，但并未見煩渴欲飲之白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。因少陰陽衰也會出現(xiàn)身重煩躁等證，所以要注意和本條所述大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽衰 應有脈微細、四肢厥逆、精神不振等真陽衰微之證可見，遠非大青龍湯之陽熱證可比。
對上兩條所提到的“太陽中風，脈浮緊”，“傷寒，脈浮緩”，和大青龍湯的應用，歷代注家一件很不一致。除一部分注家認為文字可能有錯簡外，其他觀點基本可分為兩派：已成無已、許叔微、方有執(zhí)等為代表著認為：桂枝湯證是風傷衛(wèi)，麻黃湯是寒傷營，大青龍湯是風寒兩傷，營衛(wèi)俱病。這就是著名的“三綱鼎立”之說。另一派則不同意這種觀點，如尤在涇認為：“桂枝主風傷衛(wèi)則是，麻黃主傷寒營則非。蓋有衛(wèi)病而營不病者矣，未有營病而衛(wèi)不病也。至于大青龍湯證，其辨不在營衛(wèi)兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不再并用麻桂，而在獨加石膏?！庇仁系挠^點與臨床實際較為貼切，實有可取之處。
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（41）
小青龍湯方
麻黃三兩，去節(jié) 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩，炙 桂枝三兩，去皮 半夏半升，湯洗 細辛三兩
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
加減法：
若微利者，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏人半升，去皮尖。
解析：本條論述了外寒兼內飲的證治。
“傷寒表不解，心下有水氣”，是對本條外寒內飲小青龍湯證病機的概括?！鞍l(fā)熱”一證代表了“表不解”，而惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實見證自在言外。心下胃脘部原有寒飲之邪內停，即所謂“心下有水氣”。寒飲擾胃，胃氣上逆則干嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳嗽；水飲變動不居，可隨三焦氣機升降出入，故有眾多或見之證：水飲不化，津液不滋，則可見渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，則可見下利；水寒滯氣，氣機失暢，則可見噎；水飲內停，氣化不利，則可見喘。綜上諸證，咳、喘、渴、噎為上焦證候；干嘔為中焦證候；小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候，癥候雖多，關鍵為“水氣”所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內消心下之水飲，此乃發(fā)汗消飲，表里兩治之法。
小青龍湯由麻黃湯去杏仁加干姜細辛、五味子、芍藥、半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宜肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強宣散寒邪，通常陽氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細辛辛辣而散，溫散上中下三焦水寒之邪。原方雖為外解表寒，內散水飲而設，但從藥物分析，它在內又有溫通三焦，統(tǒng)治上、中、下三焦寒飲之功效。但諸藥辛散太過，猶恐耗陰動陽，五味子酸斂以護腎陰，使本方成為溫散寒飲而不傷正氣的有制之師。從仲景治療寒飲的規(guī)律來看，尤其是治療肺、胃的寒飲，常把干姜、細辛、五味子三藥合而用之，對于寒飲之咳喘卻有良效。因干姜、細辛可以直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲而止咳定喘則十分得力。因此在使用本方時，要特別注意這一配合方法?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，載有苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等幾個治痰飲咳喘的房子，都恰到好處的使用了干姜、細辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒、內消寒飲，為表里兩治之方，但若無傷寒表證，僅是寒飲內停，證見咳喘者，也可使用。如《金匱要略》用之治療“溢飲”及“支飲”咳逆倚息不得臥等證，根據(jù)臨床經驗，凡內有寒飲而造成咳喘的病人，暢游下述臨床表現(xiàn)：患者面色多見青黑或黧黑之色，或下眼瞼處呈青暗之色，因屬水寒郁遏陽氣之象，故稱之為“水色”；若寒飲 阻滯，營衛(wèi)氣血運行不利，則面部可出現(xiàn)對稱性的色素沉著，謂之“水斑”；還有的病人，由于水氣內留而見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之“水氣”。水色、水斑、水氣的出現(xiàn)，是使用小青龍湯時在望診上的辨證依據(jù)。這類病人大多見弦脈與水滑舌苔。咳喘是本方證的主要見證。寒飲射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，落地成水；或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而連續(xù)不斷。這種寒飲之痰一定要注意與燥痰或熱痰膠黏難吐相鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶、窒息之感，重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時涕淚俱出，更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。因屬寒飲為病，故天氣暖和時則病情緩解，冬季寒冷時則發(fā)作加重。由于水寒之邪為患，多變動不居，故常在主證的基礎上出現(xiàn)各種不同的兼證。治療兼證藥隨證加減藥味，靈活變通，同樣能取得良好的治療效果。 本方后所附的加減法，就是張仲景為后世人所作的隨證化裁的示范。
本方麻桂并用，又配細辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使藥力不致太猛。盡管如此，在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣，動沖氣，耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在咳喘急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應該用苓桂劑（如苓桂術甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂棗甘湯等）溫化寒飲，以善其后。曾治一咳喘病人，與小青龍湯三劑，藥后諸證已減，本應更方，訂單患者見服本方有效，未經復診，自作主張，竟連服小青龍湯十二劑，以致鼻衄不止。后雖經某醫(yī)院急救血止，但遺有倦怠、乏力諸證，此即過服辛散，傷陰動血之例。《臨癥指南醫(yī)案》嘴門中，葉天士有兩張治咳喘的方子，其一用麻黃而不用細辛；其二用細辛、干姜、五味子而不用麻黃，反加茯苓、人參等藥。為什么葉氏把麻黃、細辛二藥分用而不合用，可能是因為他行醫(yī)于我國南方，該地氣候溫暖潮潤，人體腠理疏松，因而不敢過用辛溫發(fā)散之故。這足見后世名家對麻黃、細辛同用，發(fā)散力太強，易傷陰動陽的弊病已有深刻的認識。
大:、小青龍湯都可以看做是由麻黃湯加減行化而來，也均屬表里兩解之方。但大青龍湯發(fā)汗散寒兼清陽郁之熱而除煩躁，以發(fā)汗為主。而小青龍湯發(fā)汗，蠲除心下寒飲治咳喘，以蠲飲為主。無論在《傷寒論》或《金匱要略》中，使用大青龍湯都要發(fā)汗。而小青龍湯在《傷寒論》中用于表里兩解，在《金匱要略》中則僅為溫散心下水飲而設。大青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中已述，故在《金匱要略》中不再重復，此詳于前而略于后。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中無
載，而在《金匱要略》中卻有明文，此詳于后而略于前。《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證并治》所云；“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多睡口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！闭菍π∏帻垳氖褂媒珊驼`服本方后的變證以及救治方法的詳細記述。尤在涇對這一條作了很好地解釋說明：“服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也?！睆南绿撝苏`用小青龍湯后造成沖氣、拔腎氣的后果，提示人們對小青龍湯的使用，應嚴格掌握其禁忌證。盡管在《金匱要略》中，除本條的苓桂味甘湯外，還設有誤用小青龍湯后的多種救治之方，但仍以慎用為妥。不過還需指出，治療總以辨證作為依據(jù)，只要辨證準確，則治無禁忌，用此方又每獲良效，故亦不可當用不用。
本方以寒飲咳喘為適應證，若屬太陰溫病，風熱犯肺的咳喘，與此則寒熱殊異，絕不可錯用。
大青龍湯中有石膏，以清陽郁之熱而除煩躁。在《金匱要略》中，也有小青龍湯加石膏之方，治“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證，即是用于水飲之邪在內，阻遏陽氣而有煩躁證者。
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