傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（74）
第六章、太陽(yáng)陽(yáng)明合病
17、大青龍湯
（大青龍湯專集）
【組方】：麻黃六兩，桂枝二兩，炙甘草二兩，杏仁四十枚（16克），生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大（40克）。上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂（一作逆）。虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
太陽(yáng)表證：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出；陽(yáng)明里證：煩燥，要汗出而不能出，未到里實(shí)的陽(yáng)明里熱；綜合為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。本條太陽(yáng)表證加里熱有越婢湯證（風(fēng)水），但又表實(shí)不汗出，故為麻黃湯合越婢湯即大青龍湯。
若脈微弱，汗出惡風(fēng)，錯(cuò)用大青龍湯，則壞病，“厥逆，筋惕肉瞤”，陷入陰證。
太陽(yáng)表證：脈浮緩，身重不疼（表有水氣），乍有輕時(shí)（水氣尚不重）；陽(yáng)明里證：根據(jù)用藥反測(cè)，有里熱，此處省略了煩躁。故是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，大青龍湯證。
【編者（太極閑人）按】：以上兩條是講課老師的講解，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)潔明了，用于復(fù)習(xí)記憶非常合適。但作為講課，對(duì)細(xì)節(jié)缺少深究。以下內(nèi)容是太極閑人換一種方式的解讀，供批評(píng)和參考。
【關(guān)于題首的注意點(diǎn)】：根據(jù)楊紹伊先生的考證，傷寒論凡以六病名題首（如“太陽(yáng)病”）的條文，都是伊尹湯液經(jīng)條文，凡以“傷寒”題首，都是張仲景論廣。題首“傷寒”，不一定條文中有太陽(yáng)傷寒證。凡無此類題首者，皆仲景遺論，被王叔和收錄。凡有“問曰”、“答曰”、“師曰”的條文，都是王叔根據(jù)仲景遺論組織的文字。編者（太極閑人）贊同楊先生的意見。只要仔細(xì)讀一下原文，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)題首“傷寒”的條文，確實(shí)有許多并沒有太陽(yáng)傷寒證。馮世倫先生對(duì)楊先生的結(jié)論，出于謹(jǐn)慎，既不否定，也不肯定。因此不少大師在解釋題首“傷寒”條文時(shí)，都仍從太陽(yáng)傷寒證出發(fā)，有的條文解釋就顯得牽強(qiáng)，原因當(dāng)在此吧？
【關(guān)于題首為六病名加“中風(fēng)”】：伊尹湯液經(jīng)對(duì)六經(jīng)條文一般題首六病名，只有少數(shù)使用六病名加“中風(fēng)”，這些條文共9條，每條都有特別意義，此處不去細(xì)究。題首“太陽(yáng)中風(fēng)”條文有12、38、152三條。第12條是傷寒論出具第一方證桂枝湯，其題首“太陽(yáng)中風(fēng)”是實(shí)實(shí)在在的“太陽(yáng)中風(fēng)證”。第38條的題首“太陽(yáng)中風(fēng)”是今天要詳細(xì)討論的內(nèi)容。第152條題首“太陽(yáng)中風(fēng)”是提醒，雖有太陽(yáng)中風(fēng)證，卻同時(shí)有水邪實(shí)證、而且條文重點(diǎn)討論的是針對(duì)水邪實(shí)證的十棗湯、重點(diǎn)并不是討論太陽(yáng)中風(fēng)證。
【關(guān)于38條】：
題首也是“太陽(yáng)中風(fēng)”。從文字看似乎矛盾。脈浮緊、發(fā)熱惡寒、無汗，似乎是太陽(yáng)傷寒證的麻黃湯證，怎么說“太陽(yáng)中風(fēng)”？
關(guān)鍵在“不汗出而煩躁”幾字上。
太陽(yáng)傷寒證是無汗，原因是表被“寒”閉。太陽(yáng)中風(fēng)證是有汗，津液回收通道閉住了，止不住汗。一個(gè)是津液外逸通道被關(guān)閉，一個(gè)是津液循環(huán)回流通道被關(guān)閉（或半關(guān)閉），都是病態(tài)。本條既說“太陽(yáng)中風(fēng)”又說“不汗出”而不說“無汗”者，從“煩躁”二字透出玄機(jī)。既表閉（不汗出），津液回收通道也關(guān)閉了（似乎又有“太陽(yáng)中風(fēng)”證），故應(yīng)該出汗而汗出不來也。于是水氣必然郁聚于表，里面津液濃度變高而生里熱，造成“煩躁”的主要原因。這樣一個(gè)外邪表水的癥候就是風(fēng)水。風(fēng)水，由于里熱而本該汗出，實(shí)指有越婢湯證也。越婢湯證是因里熱而汗出，應(yīng)該出汗而出不了，所以說“不汗出”。
因此，本方證既不是“太陽(yáng)傷寒”證，太陽(yáng)傷寒證絕沒有“煩躁”，也不是“太陽(yáng)中風(fēng)”證，太陽(yáng)中風(fēng)證有汗，也不純是“越婢湯”證，越婢湯證有發(fā)熱汗出。它是風(fēng)水表實(shí)里濕熱的太陽(yáng)陽(yáng)明合病的大青龍湯證。
大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方。
該方由于大量使用了石膏清里熱，從而減低了麻黃湯發(fā)汗力了，所以本方麻黃用得特別重，就是為了提升發(fā)汗力，如果不敢大用麻黃，那么這個(gè)方的作用就大打折扣，甚至無效。大青龍湯在有表證的腎炎或肺炎中都有使用機(jī)會(huì)。如果風(fēng)水有汗者、或者少陰證者，皆慎不可用大青龍湯。
【關(guān)于39條】：
對(duì)39條，可以將金匱·水氣病26條合參。
傷寒39：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。
金匱·水氣病26：水之為病，其脈沉小，屬少陰（少陰病的風(fēng)水）；浮者為風(fēng)（如大青龍，見傷寒論39）；無水，虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯（即大青龍湯）。
39條題首“傷寒”，是仲景對(duì)38條的論廣補(bǔ)充條文了。這條也是風(fēng)水、不汗出。但是脈不緊（浮緩）、身就不痛了，只是水氣積于體表，于是身體就沉重。“乍有輕時(shí)”，指水氣還沒有發(fā)展到非常浮腫的程度，水氣又是流動(dòng)的，所以時(shí)重時(shí)輕。這條雖沒有提熱和煩躁，但是水郁積于表，體內(nèi)津液濃度高，一定也有里熱，也有煩躁。為什么會(huì)有這種癥候？本條表也是閉著的，但津液回收通道關(guān)閉程度比38條要輕，水氣也郁積于表。因此無論38條還是39條，都既不是“太陽(yáng)傷寒”證也不是“太陽(yáng)中風(fēng)”證，都是太陽(yáng)陽(yáng)明合病的風(fēng)水表實(shí)里濕熱的大青龍湯證，只不過程度上有差異。像39條的情況，服用大青龍湯，可以減小一些用量。
文中“無少陰證者”五字，指風(fēng)水也有少陰情況，合參金匱·水氣病26，兩條應(yīng)合讀，少陰病的風(fēng)水，其脈沉小，宜麻黃附子湯，當(dāng)然也有用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯的機(jī)會(huì)。而文中“脈浮”的“杏子湯”，就是大青龍湯。
后世注家提出一種“三足鼎立”理論，說桂枝湯治風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯治寒傷營(yíng)，大青龍湯治營(yíng)衛(wèi)俱傷（同時(shí)治太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒），胡老不贊成這種說法，原因就在于這個(gè)提法忽視了本質(zhì)--水氣病！大青龍湯是一種發(fā)汗治風(fēng)水兼清里熱的方證！
這一條對(duì)大青龍證提出個(gè)“溢飲”。
《金匱要略》里論述最完整的莫過于飲和水氣。濕、飲、水氣談的都是水，但分層次。水是《金匱要略》最重要的話題。西醫(yī)不懂這個(gè)。中醫(yī)關(guān)于水、食（宿食）、瘀血非常重視，認(rèn)為是得病的重要原因。而西醫(yī)注重外感源病菌，對(duì)內(nèi)因不大在行。
王叔和說飲分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，有點(diǎn)問題。痰飲應(yīng)當(dāng)為飲之綱也。除了支、懸、溢，尚有留飲，這樣劃分更好。
喝進(jìn)的水不消化，在里停著，組織里水分很少，這叫痰飲，是各飲之總稱。痰飲粘稠者謂之痰，稀薄謂之飲。痰飲可以見有形之痰，也有無形之痰。
喝進(jìn)的水停在脅下，一咳嗽就牽引心口窩和脅下痛，謂之懸飲，胸腔積液、痛在脅下者也。
喝進(jìn)的水滲流到體表、四肢，身體沉重，該汗出而不汗出，謂之溢飲，四肢浮腫疼痛并見者也。
痰飲引起咳逆喘逆，波及到肺，短氣咳唾涎沫，謂之支飲，氣管、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病者也。
平時(shí)能明顯判別的飲統(tǒng)稱“留飲”，平時(shí)不顯的飲叫“伏飲”。比如氣管炎（支飲），平時(shí)不顯，受了風(fēng)寒就誘發(fā)，發(fā)作起來滿喘咳吐，發(fā)冷、發(fā)燒、背痛腰疼，小青龍湯證就是這個(gè)。伏飲當(dāng)遭受外邪時(shí)，就興風(fēng)作浪了。
溢飲者表證為多，像上面剛剛討論的傷寒論39條，“傷寒脈浮緩，其人身重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”，就是溢飲而成的風(fēng)水。飲流到四肢，當(dāng)汗出不汗出。大青龍湯主之。這實(shí)際就和前面38、39條聯(lián)系上了，談的是同一件事，角度不同，前面從水氣病角度，這里從飲的角度?！靶∏帻垳嘀髦边@句是指在“發(fā)汗”、去在表之水氣方面小青龍也行，并不是說這條當(dāng)用小青龍。大、小青龍湯應(yīng)用不一樣。大青龍湯不汗出煩燥，口舌干，惡寒，脈浮緊（也有脈浮緩身重不汗出煩躁）。小青龍湯則不渴，口舌不干，咳嗽喘息，或見浮腫，也有外感表證。它們?cè)诎l(fā)汗、去在表水氣的作用相同，可是適用的癥侯不同。
小青龍湯麻黃用量非常少，發(fā)汗沒有大青龍湯厲害。小青龍偏溫，若體內(nèi)邪熱特別重不能用，用了甚至吐血，要用也得加石膏。小青龍治溢飲不如大青龍。小青龍除了治水氣，還治咳喘，五味子、干姜、細(xì)辛、半夏都是祛痰下氣定喘治咳的藥，有這一系列情況，當(dāng)然用小青龍湯。而本條當(dāng)用大青龍湯。
重劇的腎炎，腫脹、喘滿、小便不利，而煩躁者，大青龍湯有捷效。此方實(shí)治腎炎水腫的良方，適證用之百發(fā)百中言之并不過分。但腫而不煩躁小便不利者宜越婢加術(shù)湯。
聯(lián)系客服
