傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（38）
第三章、陽明病
第二節(jié)陽明方證
十一、陽明結(jié)胸
1、大陷胸湯
【組方】：大黃六兩，芒硝一升（120克），甘遂一錢匕（約八九克）。上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
【方解】:里熱、水飲證。這是半個承氣加半個大黃甘遂湯。甘遂苦寒，為下水峻藥，與硝黃為伍則攻下更猛，但熱實結(jié)胸者，又非此不治。大黃、芒硝攻下、祛熱，大黃配桃核、水蛭、蟒蟲、丹皮，就下血，大黃配黃連、黃芩，就下熱、解煩，大黃配葶藶子、杏仁、甘遂就祛水，甘遂祛水的力量相當(dāng)大。結(jié)胸證為漢以前古代病名，根據(jù)本方的適應(yīng)證來看，其臨床表現(xiàn)很像是胸腹炎癥有水、腫塊且疼痛而呈熱實證者，可見于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌腫等病，也有見于腦膜炎。
歌曰：大陷胸湯證真兇，水熱結(jié)上腹胸痛。甘遂溫服得快利，硝黃輔佐始成功。
結(jié)胸證屬于里證還是半表里證？因其需用峻下，而且和里熱有關(guān)，故歸于陽明。
傷寒134：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛、發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
【注】：太陽病，出現(xiàn)浮動數(shù)的脈，脈浮是中風(fēng)之象，脈數(shù)是有熱之象，脈動指脈象跳撲搖擺，是疼痛之象，熱盛傷津故亦主虛，同時出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，輕微盜汗，惡寒的表現(xiàn)，這說明太陽表證還未解。此時當(dāng)用汗法以解表。而醫(yī)者卻反用下法，于是動數(shù)之脈轉(zhuǎn)變?yōu)檫t脈，使表邪內(nèi)陷，胃因誤下而虛，客邪遂得進犯而動膈，心下有飲則短氣，里復(fù)有熱則煩躁、心中懊憹。飲熱相結(jié)心下因硬，膈內(nèi)拒按，則為結(jié)胸，宜大陷胸湯主之。
若誤下，雖使表熱內(nèi)陷，而不結(jié)胸，其人但頭汗出，余處無汗，并小便不利者，則水與熱不得外越，水邪無去路，那么濕熱相蒸，必然出現(xiàn)黃疸。
傷寒135：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
【注】：結(jié)胸也有自發(fā)，太陽病六七日，是由表傳半表半里、傳里的時間，人體內(nèi)原本就有水氣，同時邪熱內(nèi)傳，也容易發(fā)生結(jié)胸，結(jié)胸?zé)釋嵱诶?，脈沉（候里）而緊（候?qū)崳?，心下有自覺痛感，以手按之如石頭般堅硬，此時必須用大陷胸湯治療。
【插曲---討論】：馮老將大陷胸湯歸于陽明，這是一種歸類。另一種是湯本求真，他將其歸于少陽，完全出于「胸廓間」屬于半表里地帶的考慮。有老師認(rèn)為歸屬少陽陽明，因其病位在上焦。同時提出豬苓湯證亦屬水熱互結(jié)，但以水為主，水性就下，故病位反映多在下焦，故六病歸屬太陰陽明。這是第三種歸類。
另有老師認(rèn)為湯本的分類可以否定。半表里的少陽不可汗吐下 ，只能和解，而大陷胸湯是下法。少陽陽明可雙解，有大小柴胡加石膏、大柴胡（含大黃）、柴胡芒硝。但都是沒有脫離「和」法。這是對第三種劃分的疑惑之處。
馮世倫為什么將其歸于陽明？既有里熱，又涉及半表里地帶，看來馮老在歸屬上側(cè)重于「熱」。半表里之熱有「進退」問題，所以「往來寒熱」?！感貐f(xié)苦滿」是半表里病位。而「不欲食」與「心煩喜嘔」都更像「里證」。有點界線模糊了。為什么不把小柴胡說成「少陽陽明呢」？原來，正邪交爭于半表里產(chǎn)生半表里熱，是這個原因影響到不欲食、煩、喜嘔。「不欲食」與陽明里熱實的不能食機制不同。半表里熱與里熱都使人煩，也不大好明確區(qū)分。半表里熱激動里水上逆，希望「嘔」了舒服。而陽明也有嘔是胃家實之嘔，也不同。所以，馮老著眼點也許在熱上。同樣的問題涉及梔子豉湯。
所以這個劃分的分歧涉及熱與病位的側(cè)重，以及如何認(rèn)識「下」與「和」的法則。
討論中有老師進一步把小柴胡湯歸于少陽太陰并病，認(rèn)為，不僅僅是考慮到病位問題，更重要的是其中含有完整的生姜甘草湯和小半夏湯，是治里虛問題，小柴胡湯的病機應(yīng)該是里虛熱擾，里虛是本，所以不欲食，熱擾是標(biāo)，所以心煩，氣滯更是標(biāo)中之標(biāo)，所以喜嘔。以此思路來看桂枝湯，也不僅僅是太陽，也有太陰里虛的層面，正因為此桂枝湯倍芍藥加飴糖就成了小建中湯。如果我們只是把桂枝湯理解成太陽病方，那就大大限制了桂枝湯的應(yīng)用范圍，好像它只能治太陽病了。歸經(jīng)只是手段，更準(zhǔn)確深入地理解方劑然后運用它才是目的。
這個問題又涉及諸多方面，其實六病大部分都涉及脾胃后天之本，是不是大部分方證都要成為合病、并病方證？另外是以藥歸經(jīng)，還是以方歸經(jīng)？
有老師就上面問題提出幾點意見：
1、所謂歸經(jīng)，就是給方證對應(yīng)起個名，分清主要歸屬。比如麻黃湯歸太陽，它是太陽方證。承氣湯歸陽明，它是陽明方證。大青龍湯歸太陽陽明，它是太陽陽明合病方證。
2、歸經(jīng)只是手段，有助于學(xué)習(xí)記憶，更主要有助于交流有個正確方向。
3、歸經(jīng)有原則性的一面，是以方歸經(jīng)（傷寒論之經(jīng)），而非以藥歸經(jīng)（經(jīng)絡(luò)之經(jīng)）。比如麻黃湯只能歸太陽，不能歸其它任何經(jīng)（傷寒論之經(jīng)）。也不能因麻黃湯的每個組成藥分歸哪個經(jīng)（經(jīng)絡(luò)之經(jīng)）就把它說成是各經(jīng)（經(jīng)絡(luò)之經(jīng)）合病。
4、歸經(jīng)又有公認(rèn)性一面，比如一些典型的方證的劃分幾乎受絕大多數(shù)人公認(rèn)，如小柴胡湯雖然涉及「里虛」，但公認(rèn)是少陽和法方證。那么此類方證可以在理解上注意到它有涉及太陰的一面，但不宜再變更它的歸屬。
5、歸經(jīng)還應(yīng)該有靈活性一面，主要針對劃分界線有模糊性的一些方證，應(yīng)鼓勵提出來探討。也提倡每個人對這些方證有自己私人分類。
以上討論記錄下來，僅供參考。
傷寒137：太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
【注】：太陽病「重發(fā)汗」（比如桂枝證用了麻黃湯或大青龍湯）常常不解，又不詳審表解與否，而「復(fù)下之」，因使亡失津液邪熱內(nèi)陷、五六日不大便、舌上燥而渴，日晡所發(fā)潮熱，成為陽明里實熱證，但只小有潮熱（這是水結(jié)在胸脅重要依據(jù)！故外面不會有大熱），竟從心下至少腹硬滿不可近者（結(jié)的面大），為水熱相結(jié)的結(jié)胸證甚明，故以大陷胸湯主之。但這又不是典型的結(jié)胸，而是結(jié)胸兼胃家實大便難，但主證是結(jié)胸。
傷寒150：太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
【注】：太陽病、少陽病都不可下，「而反下之」，又是誤治，下后，「成結(jié)胸，心下硬」，不但邪熱結(jié)于上而為結(jié)胸，又「下利不止」，同時邪熱也陷于下而下痢不止?！杆疂{不下，其人心煩」，這是危篤重癥，不好治。對結(jié)胸證非攻不可，對下痢不止又不能攻。人又心煩不已，難治！所以也沒出方。
