今天開始學(xué)六經(jīng)兼證。
首先要搞懂六經(jīng)兼證。
六病是以三個病位、兩個病性立名。兩個病性又包括寒熱虛實四個方面，其中，虛實為正邪力量對比的反映，因為是處在運動變化之中，所以"虛實無常"；寒熱既可以是邪性的反映也可以是狀態(tài)的反映，所以"寒熱有常"。
寒熱既是邪性，那么，邪性不獨寒熱，還有風(fēng)、暑、濕、燥之不同。我們說的"六病兼證"就包括這個邪性反映的兼證和疾病性質(zhì)為虛性的兼證。
兼證相對于合并病要單純，簡單的合并病有時與兼證沒有太大的區(qū)別。
展開討論。
既然"兼證"是邪性或病性的反映，就有病位的不同。
在表位，邪性可為風(fēng)為寒郁，是正證，已詳前期太陽病、少陰病各篇。
那么，在表位的兼證是在正證基礎(chǔ)上，有兼風(fēng)、兼濕、兼熱、兼暑、兼暑濕、兼燥、兼津虛之不同。
"風(fēng)乃百病之長"，風(fēng)性，百病皆可兼，泛言邪，已包括風(fēng)性，故不特立兼風(fēng)證，但多兼者例外。以后針對現(xiàn)代"中風(fēng)"及“卒中”病會有所討論。
表證失治，邪可入半表半里。在半表半里病位，寒郁、暑、濕、熱、暑濕、燥、津虛皆同化為熱虛(濕)錯雜證，為陽證，大法從少陽病施治；若寒(濕)熱錯雜互見，為陰證，大法從厥陰病施治。
半表半里失治，邪可入里，也可由表證失治直接入里。
邪具兼性在里位，可表現(xiàn)為熱燥合邪(高熱惡熱，大便干)、濕熱合邪(陽黃、小便不利)現(xiàn)象，從陽明病論治；也可表現(xiàn)為寒虛(厥嘔噦滿痛)、寒濕(陰黃、利、腫)現(xiàn)象，從太陰病論治。
我們從病位的變化到邪性的變化規(guī)律可以看出，邪性之在半表半里位，不出少陽病和厥陰病診治范疇；邪性之在里位，不出陽明病和太陰病診治范疇。
所以，所謂"六病兼證"多呈現(xiàn)的是邪性在表位的兼證。
根據(jù)病性，證分陰、陽。
屬陽證的，理論上，有太陽病兼濕證、太陽病兼熱證、太陽病兼濕熱證、太陽病兼暑證、太陽病兼燥證、太陽病兼津虛證。實際中，太陽病兼濕證與太陽病兼濕熱證機理大致相同，可合并為太陽病兼濕證；太陽病兼燥證與太陽病兼津虛證雖有癥的區(qū)別，但本質(zhì)上相同，可合并為太陽病兼津虛證。
太陽病兼燥證在講外科瘙癢癥時還會討論。
屬陰證的，理論上，有少陰病兼濕證、少陰病兼熱證、少陰病兼暑證、少陰病兼暑濕證、少陰病兼燥證、少陰病兼津虛證這些理論上的組合。而事實上，"少陰病兼熱、少陰病兼暑證、少陰病兼暑濕證、少陰病兼津虛證、少陰病兼燥證"都無意義，因為少陰病本質(zhì)為寒，而熱可勝寒，之于"寒"人有助而非具邪性，這也能解釋為什么有人耐寒不耐熱而有人耐熱不耐寒，蓋體質(zhì)具陽明、太陰之不同。寒熱均不耐者，是亞健康狀態(tài)，當從太陰論，正強自耐。少陰病兼濕治療原則上同少陰病。僅黃汗證陰陽兩可(可從脈象及兼癥是否腫而判陰陽)；因多數(shù)情況下呈陰象，故歸入少陰病范疇。
總結(jié)上述分析，得出如下結(jié)論:
所謂"六經(jīng)兼證"只有太陽病兼證和少陰病兼證兩大類。
即太陽病兼濕證、太陽病兼熱證、太陽病兼暑證、太陽病兼津虛證，少陰病兼濕證及黃汗證六個證型。
下面，逐一討論。
太陽病兼濕證
1、《金匱》痙濕暍病第20條"濕家，身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之"。
"濕家"是指淋雨的人、經(jīng)過潮濕環(huán)境中的人、洗冷水澡的人，凡濕性超過了人體的適應(yīng)范圍的這類人群。具體表現(xiàn)為"身上痛"，或頭昏沉如裹、身重腳沉、腋窩及襠部潮濕或冷汗、黃汗(局部)等。可在麻黃湯的基礎(chǔ)上加白朮治療，并且要注意與天氣配合，取微汗。不能用熨背、烤火、曝曬、溫灸這類火攻法取汗，因為濕性重滯難去，汗法過于激烈，反而去不掉。
麻黃加?xùn)X湯
麻黃15g，桂枝10g，杏仁10g，白朮20g，炙甘草5g。
從方劑藥性可以看出，該方偏溫，治療邪性具風(fēng)濕熱之偏于“寒郁而熱"者。
方中白朮甘溫，有人說是蒼術(shù)，性味相同，只顏色不同；白朮健脾祛濕，蒼朮專散濕氣。記得名醫(yī)許公巖？關(guān)幼波？論文中說過"麻黃配蒼朮能發(fā)汗，麻黃倍蒼朮峻汗，蒼朮倍麻黃微汗"。
敝人認為，汗法之調(diào)節(jié)，有麻黃桂枝之配，有麻黃石膏之配(張錫純增有麻黃知母之配)，麻黃蒼朮之配，麻黃甘草之配(前幾期均有講述)，其針對邪性之不同則配伍不同、劑量不同，當臨證化裁。
2、《金匱》痙濕暍病第21條"病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯"。
這個同樣具備上述兼濕證特點，不同的是"日晡所劇"，黃昏的時候嚴重，說明偏熱性明顯，并且表熱明顯(A型)。這個病不是淋雨或潮濕造成，是因為貪涼，出汗后吹了風(fēng)，或者在空調(diào)冷環(huán)境下呆得時間過長，或者吃了(或飲用了)大量冷的東西。可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療。
麻黃杏仁薏苡甘草湯
麻黃7.5g，杏仁4g，薏苡15g，炙甘草10g。
從該方劑藥性可知，該方治療風(fēng)濕熱之兼熱象明顯者。
薏苡淡涼，為藥食同源，量少了無效，現(xiàn)代研究其有抗癌、抗病毒作用，與知母合用，是抗熱性病毒的黃金搭擋。敝人認為，所謂知母與米仁合用之抗病毒，在于知母針對陽明內(nèi)熱之滋而清之，米仁針對陽明之濕，淡而利之。
該方麻杏為利尿峻法，兼有米仁配合，更甚。
3、桂枝加黃芪湯
《金匱》水氣病第29條“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又常暮臥盜汗出者，此勞氣也；若汗出已，反發(fā)熱者久久其身必甲錯，發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重汗出已輒輕者，久久必身潤，眶即胸中痛，又從腰以上，必汗出，下無汗，腰晚馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！?/p>
該條大意主述黃汗及黃汗病的幾個變化。
①黃汗病者，主癥黃汗。
輕微的兼癥:兩個小腿發(fā)冷，身體發(fā)沉、可在出汗后有所緩解，隨著病程延長，可出現(xiàn)身出有肌肉跳動現(xiàn)象，隨即伴胸部疼痛，然后腰以上出汗，腰以下無汗，接著腰月寬部游走不定地疼痛，好像有東西在皮里。
嚴重的兼癥:可在并發(fā)輕微癥的兼癥基礎(chǔ)上表現(xiàn)不能吃東西，身上疼得厲害，發(fā)沉感也嚴重，并且煩躁，小便黃而少。
②黃汗病的變證:歷節(jié)，勞氣，生惡瘡。
歷節(jié):有黃汗，除兩小腿發(fā)涼外之周身發(fā)熱。
勞氣:有黃汗，吃過東西后就出汗，每到傍晚時分就發(fā)昏沉而睡并且在睡中出汗。
生惡瘡:有黃汗，吃過東西后就出汗，接著會發(fā)熱；隨著病程延長，身上皮膚粗糙，摸著蹭手，并且發(fā)熱不止，長期下去，必生惡瘡。
陽性黃汗病，用桂枝加黃芪湯主之。
桂枝加黃芪湯
桂枝、白芍、生姜各10g，黃芪20g，炙甘草6~8g，大棗4枚。日一劑，三煎三服，依桂枝湯法。
黃芪甘平，益氣除黃。或說其“甘溫除大熱”，理論不同，說法不同而矣。吾之應(yīng)用，認為其性平。王清任“補陽還五湯”量大力雄，當信之，少了無用是真的。針對痿證，鄧鐵濤老、朱良春老等認為要大劑(30g以上)應(yīng)用方有效是真言；30g以上降血壓，15g以下升血壓，15~3Og之間針對體質(zhì)可升可降。黃芪的副作用是易引起腹脹，陳皮能制；厚樸酌宜。
以方測證，"主之"乃特定，故從該方可以看出，黃汗雖從熱天汗后入冷水中浴(也可汗后突然淋雨、汗后猛然移居陰冷潮濕之地)得之，兼癥及變化雖復(fù)雜，但其主要邪性為風(fēng)、濕、熱，導(dǎo)致"營衛(wèi)不和"、氣血不調(diào)和，是人體免疫力低下的表現(xiàn)。
4、麻黃連軺赤小豆湯
《傷寒論》第262條“傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。
這個人得病了，他原來體內(nèi)就有積熱或是熱性體質(zhì)之人，那么，在濕性環(huán)境中，如淋雨、冷水浴后，不耐其濕，出現(xiàn)發(fā)熱，頭沉身重，并且眼鞏膜、皮膚、尿液發(fā)黃現(xiàn)象，用麻黃連軺赤小豆湯主治。
那么，我們看，這也是個有表證兼濕的病證，而且濕性、熱性表里皆有，出現(xiàn)發(fā)黃現(xiàn)象。
麻黃連軺赤小豆湯
麻黃、生姜、炙甘草、連軺各10g，杏仁5g，赤小豆30g，生梓白皮20g。
連軺，即連翹的根，味苦平，清熱除濕；赤小豆甘平，利尿排膿；生梓白皮苦涼，可以桑白皮替代，桑白皮辛涼，清熱化痰。
此麻黃連軺赤小豆湯本不歸太陽病兼證方，屬合病方證，之所以在此討論，是因其兼濕象。
此麻黃連軺赤小豆湯當發(fā)黃無汗，與桂枝加黃芪湯發(fā)黃有汗相對。
此兩方另一鑒點是:桂枝加黃芪之有汗是僅為黃汗，皮膚發(fā)黃是微黃，鞏膜、尿液可不黃；而麻黃連軺赤小豆湯無汗，皮膚發(fā)黃較明顯，且伴眼鞏膜、尿液發(fā)黃。
此太陽病兼濕證三方證的鑒別點在于:
①麻黃加術(shù)湯和麻杏苡甘湯病位僅限于表位，而麻黃連軺赤小豆湯病位表里雙兼。
②三方病性雖皆熱，但麻黃加?xùn)X湯病性偏寒郁兼濕，麻杏苡甘湯病性熱雖顯而微且濕重、或伴微發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯病性熱濕相當且甚、必兼發(fā)黃。
少陰病兼濕證
1、《傷寒論》第174條"傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之…"。
"傷寒八九日"是約略之數(shù)，這個人頭昏沉、身重腳沉乏力，身體痛得連轉(zhuǎn)身都困難，是有濕象；"不嘔"排除少陽病半表半里證，"不渴"排除陽明病里證，脈浮是表證、虛而澀是津液虧少，所以是少陰病兼濕，用桂枝附子湯主治。
桂枝附子湯
桂枝20g，炮附子10~20g，生姜15g，炙甘草10g，大棗4枚。
從方劑組成可以看出，除去了"調(diào)和營衛(wèi)"之"和營"的芍藥、在生姜大棗的協(xié)同下，讓衛(wèi)氣自振以解肌去濕，加炮附子強壯機能，以速生津液。
桂附的配合，時方家說是"引火歸元"；在經(jīng)方里，溫振之佳配，內(nèi)振機能，外助氣衛(wèi)。
2、《金匱》水氣病第28條"問曰，黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰，以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜黃芪芍藥桂枝苦酒湯主之"。
這是以問答方式說明黃汗的機理。
黃汗這個病，其表現(xiàn)為身上水腫、口渴，說明津液鏈循環(huán)有障礙，發(fā)熱(A型或B型)，有汗出、這個汗是如黃柏汁般的黃汗，沾在衣上都洗不掉(多見于腋窩、褲襠，嚴重的，不限于此兩處)，脈象是沉的，好像體內(nèi)有積水的脈，這是少陰病兼濕的證候，請問老師，這個病是怎么得來的？
老師講，這是熱天出汗、特別是熱天出大汗后，到冷水中去洗澡，水從汗孔進入皮膚，從而阻礙了人體正常的津液鏈循環(huán)。這個不是機能不振，是衛(wèi)氣虛而兼濕，要通過調(diào)和營衛(wèi)補虛并解肌祛濕來治療，用黃芪桂枝芍藥苦酒湯主治。
敝人補充，黃汗病之陰證，亦可酌與真武湯治療，此與“于寒濕中求之”之主旨符合，病機或有不同，但方向不誤。
有關(guān)真武湯，仲圣以古天文學(xué)之代表北方的“真武(或稱玄武)"命名足見其方制義廣，后期合并病篇可詳說。
黃汗病之陰陽鑒別要點:
黃汗之脈，也可不沉而浮，雖或見膚腫但不嚴重者，可歸屬太陽病兼濕證；若脈沉，水腫明顯，歸屬少陰病兼濕證。
前期《論寒熱，初判陰陽》中說過，寒陰熱陽，這個黃汗只有熱象，怎么歸于少陰病兼證呢？——因其脈沉，大象不及，其熱為假熱。
黃芪芍藥桂枝苦酒湯
黃芪25g，芍藥、桂枝各15g，苦酒(即醋)50m|。初服當心煩，以醋阻隔所致，五、六天后可緩解；若心煩不止者，減量苦酒。
這里，有關(guān)黃汗與黃疸、發(fā)黃還要討論一下。
黃汗與“發(fā)黃"或"黃疸"都有"黃"。
發(fā)黃或黃疸形成有濕熱、寒濕、瘀血之不同。而黃汗有發(fā)熱現(xiàn)象，看似與寒無關(guān)，只跟濕、熱相關(guān)，尤其是濕；其為真熱者，從太陽病論治，其為假熱者，少陰病論治，那么兼濕是一定的?？傊?，無論發(fā)黃或黃疸還是黃汗，都跟人體津液鏈之運化"黃"的功能異常有關(guān)。
人體津液鏈內(nèi)而臟腑外而皮毛，從病位而言，黃汗多在表，黃疸多在里，發(fā)黃全身三個部位全覆蓋，這僅其大概而言，不絕對。
大家回顧一下《從"脈浮緩，手足溫"辨太陰病》篇“身當發(fā)黃”。發(fā)黃之本源，雖不一定屬太陰病但可″系在太陰"，其機轉(zhuǎn)陰陽，為寒為熱，在于"黃"之淺深。
綜合上述陰陽兩大類六種證型可知:
濕邪的共征是可傷及人體津液鏈。
第一顯征是頭身沉重、乏力、伴身痛并可伴其它表證現(xiàn)象。
第二顯征是發(fā)黃，說明已漸及于里(含留連于半表半里)。
第三，特殊情況下，可有黃汗。
濕邪在半表半里位及里位也可伴食欲不振或利等，在此，不予討論，后期講現(xiàn)代各型肝炎病時，專門討論。
這里，我們要串述一下三個時方理論的治濕名方。
①吳又可之"達原飲"(及現(xiàn)代"募原論")是對少陽病兼濕證的補充。
②吳鞠通之"三仁湯"是濕在里位治療的補充。
③《太平惠民和劑局方》之"藿香正氣散"是治太陽少陽太陰合病兼濕劑的補充。
三方的機理暫不討論，以后學(xué)習(xí)了合并病知識，可觸類旁通。
學(xué)醫(yī)，要能吸他人精華為己用，這個“己"是指自己所修習(xí)的主要學(xué)術(shù)體系，而不是指“自己″。
看不懂該篇或理解有難度者，是前期六病框架未扎好，當從頭檢查、復(fù)固、糾錯，必須在框架完整的情況下，才可進入。反過來，若你能理解，證明你的基礎(chǔ)可靠。該篇依基建高，所以，也是自我檢測篇。
相對來講，該篇內(nèi)容，結(jié)合入門級六病，特別是太陽病、少陰病、陽明病、太陰病內(nèi)容，對新冠治療有直接指導(dǎo)臨床的意義。
新冠致病后發(fā)熱、咳嗽、或身痛是表證表現(xiàn)，全身乏力、轉(zhuǎn)側(cè)不利是多兼濕，咽部不適、咽癢、咽痛、流黃稠涕，是少陽、陽明病表現(xiàn)，納呆、消化不良、流清涕或利是太陰病兼濕表現(xiàn)，可綜合病情予以相應(yīng)治法。大法既立，斟酌輔以化濕；新冠毒力已成強弩之末，“一劑知，二劑已″應(yīng)沒有太大問題。
竊意，習(xí)中醫(yī)者，雖有恃無恐，但個人預(yù)防仍應(yīng)做好，此其一；其二，真不幸感染，及時有效的治療，在身體"正氣"自動排異功能啟動下所產(chǎn)生的抗體，相對來講，比新冠滅活疫苗還要好，因為這種自生抗體具特異之性，針對侵入自體病毒所產(chǎn)生的免疫力更強。當然，這只是敝人的推論！推論！推論！推論不足為憑，討論一下，能培養(yǎng)發(fā)散性思維，沒有臨床數(shù)據(jù)支撐的東西不可當真，要積極響應(yīng)政府號召，從嚴防控。畢竟，生命至上，無人敢妄言，我更不例外。
這里談到疫苗，不妨閑聊幾句。
敝人師承新安名醫(yī)之后人?！靶掳册t(yī)學(xué)"是“新安文化"的重要組成部分，而新安文化集佛、儒(理學(xué)、樸學(xué))、道、醫(yī)等之大成，穩(wěn)居"中華三大顯學(xué)"之首，足見新安醫(yī)學(xué)積淀深厚。
疫苗最早在我國明代皖南涇縣民間就已應(yīng)用，原始用法是將病人之衣物中截取物按“菌法"保存再用于其它被傳染之人，為家傳秘法。后經(jīng)波斯商人(今伊朗)買通家奴，強行購買，轉(zhuǎn)賣與一英皇室落寞貴族進貢給英皇，經(jīng)優(yōu)化后，在廣州埠反哺中華，售價奇高。此時，中華已是清代，官方搜索民間，修訂了醫(yī)書，《醫(yī)宗金鑒》有載，專設(shè)痘科，此即免疫學(xué)傳染病科雛形。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，更新迭代，現(xiàn)代免疫學(xué)才走上全球共享時代。
總有人說，國外的月亮才叫"圓"。孰不知，自家院中藏著珍寶而不知。
夜郎自大固然不可取，然此身生中國，正如"核潛艇之父"黃旭華老所言“科學(xué)技術(shù)無國界，但科學(xué)技術(shù)工作＇者`是有國籍的"，“長他人志氣滅自家威風(fēng)"的事，斷不可為。
下期討論太陽病兼熱證。
關(guān)注我，對話框輸入《中醫(yī)入門之太陽病<一>)，搜索，依次閱讀。也許，有意無意間，堅持個一年半載，你竟也成了自己的中醫(yī)師。
觀點或有不同，不置言辯，是騾子是馬，用過便知。
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