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經(jīng)方百案研讀009：溫病醫(yī)案二

2021.03.29

小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學中醫(yī)學臨床的參考文章

【原文】

吳某，昆明人，住昆明市繡衣街，有長子年十五歲。于1921年3月患病延余診視，發(fā)熱不退已十一日，面紅唇赤而焦，舌紅苔黃而無津，虛煩不得臥。食物不進，渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，脈來沉細而數(shù)。查其先前所服之方，始而九味羌活湯，繼則服以黃連、梔子、連翹、黃芩、銀花、蘇葉、薄荷等未效。

【研讀】得病的人是誰？是十五歲的男孩？從醫(yī)案中看出，患者目前有三組主要的癥狀：

①發(fā)熱不退已十一日，面紅唇赤而焦，舌紅苔黃而無津，食物不進，虛煩不得臥。

②渴喜冷飲，小便短赤，大便不解。

③脈來沉細而數(shù)。

其患病期間既服用過辛溫解表發(fā)汗之藥，又服用過清熱辛散之藥，均無效。

我們先看患者的第一組癥狀：發(fā)熱不退已十一日，面紅唇赤而焦，舌紅苔黃而無津，虛煩不得臥。

估計患者起初的發(fā)熱為發(fā)熱而渴、不惡寒的溫病，經(jīng)誤治后才出現(xiàn)虛煩不得臥的癥狀。

《傷寒論》中涉及發(fā)汗誤下引起的虛煩不得臥為梔子豉湯證。

《傷寒論》第76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊 [插圖] ，梔子豉湯主之。”梔子豉湯證為因發(fā)汗誤下傷了正氣，導致水火的升降失去了平衡，主要表現(xiàn)在火郁于上焦而不宣不降，所以用梔子降火，用豆豉宣火。因此，就患者第一癥狀來看，與梔子豉湯證相似。

再看患者的第二組癥狀：渴喜冷飲，小便短赤，大便不解。

此癥狀又與陽明病證（陽明之為病，胃家實也）非常相似，然陽明病證在外有身熱、汗自出的表現(xiàn)。

若是患者渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，再加上身熱、汗自出，則確是陽明病證了，當用白虎湯或白虎加人參湯或三承氣湯（調(diào)胃、大、小承氣湯）。但遺憾的是，此醫(yī)案并未描述患者是否有身熱、汗自出的癥狀。

這里需要注意的是，患者發(fā)熱，渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，若無身熱、汗自出的癥狀，則說明病邪還未進入陽明，當考慮用麻黃杏仁甘草石膏湯；

若有身熱、汗自出的癥狀，則說明病在陽明，當考慮用白虎湯等。

若因發(fā)汗誤下后又出現(xiàn)了虛煩不得臥的癥狀，則考慮用梔子豉湯；

若其虛煩不得臥伴有腹?jié)M不大便的癥狀，則考慮用梔子厚樸枳實湯了。

《傷寒論》第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！?/section>

患者的第三組癥狀，脈來沉細而數(shù)?；颊叩拿}象說明了兩個問題：

①說明患者的諸多癥狀表現(xiàn)不是陽明病證，陽明病脈大。

②說明病邪已經(jīng)入里，若病邪入少陰，也會出現(xiàn)心煩、不得臥的黃連阿膠湯證。

《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！?/section>

梔子豉湯證與黃連阿膠湯證均有“不得眠”，二者的不同之處在于：梔子豉湯證為邪從外而來，使火郁于內(nèi)，影響了水火的升降，治療以清火散邪為主；黃連阿膠湯證為邪從內(nèi)生，心火本病，導致水火相交之時因心火過旺產(chǎn)生了熱盛，治療以清熱補虛為主。

所以，梔子豉湯證病在水火升降之際，為病在火有郁；黃連阿膠湯證為病在水火相交之時，為病在血自熱。

二者的鑒別還應參照患者發(fā)病的起始、過程與服藥史及服藥前后的癥狀表現(xiàn)。若患者有食物不進、虛煩不得臥的癥狀，而且是誤用了發(fā)汗及清熱藥后出現(xiàn)的，那就應為梔子豉湯證或者梔子厚樸枳實湯證了。

《傷寒論》第228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊 [插圖] ，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！比艋颊呱訇帲ㄐ?、腎）本虛，則應考慮黃連阿膠湯了。很可惜，醫(yī)案中醫(yī)生對此并未詳細描述。

這樣看來，患者發(fā)病的起始、過程與服藥史及服藥前后的癥狀表現(xiàn)對于醫(yī)生的辨證施治來說，至關重要！細節(jié)決定成?。?/section>

【原文】

此系春溫病誤以辛溫發(fā)散，又復苦燥清熱，耗傷真陰，邪熱內(nèi)蘊，轉(zhuǎn)為少陰陰虛熱化證。

擬黃連阿膠雞子黃湯治之。黃連10克，黃芩12克，杭芍24克，阿膠10克（烊化兌入），雞子黃2枚。先煎芩、連、芍藥為湯，稍涼，兌入已烊化之阿膠，再攪入生雞蛋黃二枚和勻而服。服一劑后即得安靜熟寐，煩渴已止，唇舌轉(zhuǎn)潤，脈靜身涼。

繼以生脈散加生地、玄參、黃連。米洋參10克，寸冬15克，五味子5克，甘草6克，黑玄參10克，生地12克，黃連5克。上方連進二劑而愈。

【研讀】因醫(yī)案中并未詳細描述患者的發(fā)病過程及服藥前后癥狀的具體表現(xiàn)，所以很難判斷此醫(yī)生后續(xù)的辨證施治是否正確。

以上醫(yī)案原文選自《吳佩衡醫(yī)案》

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