作者簡介：陳軍帆，男，浙江溫州人，中醫(yī)學(xué)碩士，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，出生于五代中醫(yī)世家，方證學(xué)者，主要研究《傷寒論》、《金匱要略》，講學(xué)與臨床一致，不喜故弄玄虛，只求客觀療效，另對日本漢方醫(yī)學(xué)及腹診亦微有涉略。

一、短小精悍的梔子類方

       梔子類方在《傷寒論》中有相當(dāng)大的方劑群，根據(jù)記載就有梔子豉湯、梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯、枳實(shí)梔子湯、梔子柏皮湯、梔子干姜湯、茵陳蒿湯、梔子大黃豉湯，其數(shù)目甚至不少于柴胡劑，但為什么在臨床上梔子劑卻沒有受到重視？我覺得原因之一可能就是其方藥太少的原因，并且其組方不像小柴胡湯一般，工工整整7味藥，處方開出來也頗有自信，但梔子豉湯就2個(gè)藥，的確好像有點(diǎn)“殺雞刀”的感覺。使用梔子豉湯最有名的醫(yī)案莫過于宋孝志用此方治愈了一個(gè)哮喘患者的故事，但我覺得其醫(yī)案中缺乏一些臨床經(jīng)驗(yàn)價(jià)值，今天我想通過3個(gè)醫(yī)案去剖析一下梔子豉湯在臨床上的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，非常的實(shí)際而且有價(jià)值。

魏逢春醫(yī)案：

       陳某，男，13歲，發(fā)熱1周，心慌心悸，自服西藥無效，西醫(yī)診斷為“病毒性心肌炎”。現(xiàn)癥見：發(fā)熱37.8°，惡心嘔吐，納差，寐差，心煩心悸，胸滿心慌，二便正常，舌苔薄黃，脈數(shù)。

     處方：梔子10g，豆豉15g，生姜3片，竹茹6g。3劑。
     二診：心煩、心悸、惡心、嘔吐均減輕，仍納差，苔薄黃，守上方，加雞內(nèi)金6g，淮山藥15g。2劑而愈、
     這個(gè)醫(yī)案，我估計(jì)有的人會用小柴胡湯，理由就是“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之“，并且患者還有納差心煩，非常像小柴胡湯。但在方證家的眼中，這個(gè)患者并沒有胸脅苦滿和往來寒熱，所以不應(yīng)當(dāng)使用小柴胡湯。從這個(gè)醫(yī)案我們發(fā)現(xiàn)梔子豉湯條文中所涉及的心煩和胸中窒，基本這個(gè)患者都有，而發(fā)熱只是它的伴隨癥狀，只有符合有這兩個(gè)癥狀的疾病，就可以考慮梔子豉湯。

婁紹昆醫(yī)案：

       一個(gè)朋友12歲的兒子高熱住院，發(fā)燒7天不退，體溫波動在38-40°之間。刻下見：發(fā)熱，不惡風(fēng)惡寒，莫名其妙地咬牙切齒，在病床上坐臥不安，夜不能寐，頸部少量汗出，身上四肢無汗，口苦，咽干，口臭，尿黃臭，偶有惡心，大便正常，舌紅苔白，脈數(shù)，腹部肌肉中度彈力，無痞硬壓痛。
     處方：予以梔子生姜豉湯3貼，熱退諸癥安。
      婁紹昆自己的臨床思路：患者是發(fā)燒不退，首先考慮太陽病，但無惡風(fēng)惡寒，所以排除麻黃桂枝劑，雖有咽干，但無大汗出，無口渴欲飲水，排除白虎湯證；腹部無痞痛，大便不秘結(jié)，排除陽明腑實(shí)承氣湯證；患者脈象不弱，精神不衰，手足不厥，排除三陰證的可能；患者有口苦、口臭、咽干，所以確定是個(gè)實(shí)熱證?；颊叱税l(fā)熱外，其煩躁的癥狀非常明顯，治療這種煩熱，梔子劑和黃連劑都很有優(yōu)勢，但后者一般多有上部充血狀，出血，和心下痞硬，所以排除黃連劑，留下梔子劑，根據(jù)心煩，頭汗出，不得眠，煩躁，小便黃，惡心，基本符合梔子生姜豉湯方證。
      婁老的思路非常得有條理，沒有過多的理論轎夫去解釋，而是在不同癥狀的排列組合中鑒別了一大類方劑，這個(gè)患者我相信大部分人一看到“發(fā)熱、口苦、嘔吐、心煩”，就認(rèn)為是少陽證，馬上就柴胡湯去了，我之前的確也這樣做過，不得不否認(rèn)，有些病例的確有效，但也有相當(dāng)一部分是沒效果的。后來我翻閱了很多資料，發(fā)現(xiàn)少陽證并不等于就是柴胡劑，在一些黃芩湯、黃連湯、半夏瀉心湯、三物黃芩湯的醫(yī)案中，我也發(fā)現(xiàn)了口苦，咽干，發(fā)熱，納差的癥狀，所以少陽病是很大的一類方劑群，知道了這個(gè)以后，就不會再犯機(jī)械的錯(cuò)誤了。從這個(gè)醫(yī)案和上一個(gè)醫(yī)案，可以發(fā)現(xiàn)梔子豉湯在處理外感熱病上有不可忽視的功效，它退燒的力量也很強(qiáng)。在治療發(fā)燒的病時(shí)，我們腦海里往往只想到了麻黃桂枝劑、柴胡劑、石膏劑，這種思維固然沒錯(cuò)，但有時(shí)會陷入惰性思維的陷阱，明明患者癥狀不是很符合，但非要用，這個(gè)醫(yī)案就很好地規(guī)避了思維誤區(qū)。

簫美珍醫(yī)案：

       簫某，男，17歲，幾年前因受精神刺激導(dǎo)致精神失常，狂言奔走，精神病院診斷為“精神分裂癥”，用鎮(zhèn)靜劑治療可暫時(shí)緩解，近1個(gè)月又加重，刻下見：急躁易怒，稍有不順則怒不可遏，脘腹脹滿，心煩口渴，徹夜不眠，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，小便黃，大便干。
     處方：梔子20g，枳實(shí)12g，厚樸15g，生鐵落30g（先煎）。3劑后便瀉如風(fēng)泡，日3-5次，臭穢不堪，狂躁減輕，效不更方，二診加麥冬15g，7劑后諸證好轉(zhuǎn)，后收方20劑，病告痊愈，隨訪10年均為復(fù)發(fā)。
       這是一個(gè)梔子厚樸湯治療精神障礙的醫(yī)案，我在沒了解梔子劑之前，看到這個(gè)醫(yī)案，腦子里第一反應(yīng)還是柴胡劑，因?yàn)樗芯翊碳?，而且急躁易怒，有大便干，可能會使用柴胡加龍骨牡蠣湯，如果使用這個(gè)方子，可能會有點(diǎn)效，假設(shè)能夠治愈，也還是不如這個(gè)梔子厚樸湯用的精妙恰當(dāng)。當(dāng)今中醫(yī)有個(gè)思維誤區(qū)，仿佛一提到情志致病，急躁易怒，就認(rèn)為都是柴胡所主了，這是個(gè)很大的問題！日本漢方家把這類情志導(dǎo)致的疾病稱之為“神經(jīng)癥”，婦女則稱之為“血脈證”，其癥狀五花八門，比如頭暈頭痛，心煩心悸，失眠，肩凝，局部熱感，汗出。對于這類疾病，除了柴胡劑，還有半夏劑，比如溫膽湯、半夏厚樸湯；還有桂枝劑，比如苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸；還有地黃劑，比如四物湯還有黃連劑，比如黃連解毒湯、黃連阿膠湯；還有就是這個(gè)梔子劑，梔子根據(jù)研究有一種鎮(zhèn)靜的作用，能夠使精神緩解，配上豆豉之后，就有一種解郁的作用?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》曾記載了這么一個(gè)病案，說一個(gè)男子發(fā)燒，無汗，睡不著覺，不心煩，不惡寒，不疼痛，就是經(jīng)常會長嘆一大聲方覺舒緩，這就是教材講的”嘆息“，醫(yī)者認(rèn)為這是”懊儂證“，投一梔子豉湯一劑，十減二三，再于大柴胡湯下其燥屎，諸證除。《小兒藥證直決》中明確指出此方可以治療身熱狂躁之病，對于一些小便黃稠的夜啼證小兒非常有效。所以，從這個(gè)醫(yī)案，我們可以了解到梔子劑也能夠治療一些情志類疾病。

三、梔子劑的方證狀態(tài)      

       最后我想說一下梔子豉湯的方證根據(jù)矢數(shù)道明的看法，若有心中煩悶痛不安，甚至不寐，心下軟而不硬者，梔子豉湯主之。知道這個(gè)還不夠，梔子豉湯還有很多的伴隨癥狀，但這些伴隨癥狀可有可無，不像特異性方證那般必須存在。下面補(bǔ)錄龍野一雄對于梔子豉湯在不同部位的癥狀表現(xiàn)群：

1.胸部癥狀：胸悶，自覺胸痛，胸骨、肋間壓痛，咳喘，食物梗阻不下，食道燒灼感。

2.神經(jīng)癥狀：煩躁，譫語，癲狂，抑郁，失眠。

3.消化道癥狀：心下軟，饑不能食，口苦，口干，口臭。

4.全身癥狀：體溫發(fā)熱，或局部熱感，如手足發(fā)熱，顏面烘熱，身重，頭部汗出，小便黃赤而短，甚至疼痛、出血，局部瘙癢。

     梔子豉湯加減法：

1.若呼吸短促，或癥狀急迫，瘙癢劇烈，加甘草成梔子甘草豉湯。

2.若惡心嘔吐者，加生姜成梔子生姜豉湯。

3.若腹部滿悶，大便不硬者，去豆豉加厚樸、枳實(shí)成梔子厚樸湯。

4.若腹?jié)M，大便秘結(jié)，發(fā)黃者，加大黃、枳實(shí)，成梔子大黃湯。

5.若分泌物發(fā)黃，如白帶黃，膿水黃，去豆豉加黃柏成梔子柏皮湯。

6.若便溏、手足冷、口水多者，去豆豉加干姜成梔子干姜湯。

7.若皮膚發(fā)黃，腹?jié)M大便秘結(jié)，用茵陳蒿湯。