01
第70條:發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
調(diào)胃承氣湯方
芒硝半升，炙甘草二兩，大黃四兩。
上三味，以水三升煮取一升，去渣，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。
這一條條文前面的“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也”和第 68 條一樣，后面的“惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”和第68 條內(nèi)容表達(dá)的意思剛好相反。
既然前面和第 68 條表達(dá)的是同一個(gè)意思，而后半段表達(dá)的是第 68 條相反的意思，說(shuō)明第 70 條條文是第 68 條條文的一個(gè)延續(xù)、一個(gè)對(duì)比。那么中間為什么插第 69 條條文進(jìn)來(lái)呢?只有一種可能，就是第 69 條條文是第 68 條條文的補(bǔ)充說(shuō)明或者說(shuō)是第 68 條條文的遞進(jìn)，否則，第 70 條應(yīng)該在第 68 條之后，不應(yīng)該在第 69 條之后。
通過(guò)第 68、69、70 三條條文之間關(guān)系的分析，我們可以得出一個(gè)結(jié)論，第 69 條與第 68 條關(guān)系更近，然后才有第 70 條，因?yàn)榈?70 條的內(nèi)容與第 68 條相反，而第 69 條內(nèi)容與第 68 條內(nèi)容相同且呈遞進(jìn)關(guān)系。因此第 69 條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，獲四逆湯主之”是對(duì)第 68 條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，藥甘草附子湯主之”陰陽(yáng)兩虛的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛重證，才有病仍不解。
所以第 69 條發(fā)汗，若下之，中間省掉了“病不解”，用了省文法。
也可以認(rèn)為第 69 條發(fā)汗后省掉了 68 條所有內(nèi)容，也就是說(shuō)第 69 條應(yīng)是：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。若下之，病仍不解，煩躁者，獲苓四逆湯主之。所以其他醫(yī)家對(duì)第 69 條的理解，很多都是錯(cuò)的。
第 70 條條文:發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，是第 68 條的內(nèi)容。所以惡寒者，虛故也在這里只是做對(duì)比。
意思就是，發(fā)汗之后，如果惡寒的是虛，這個(gè)虛是指陰陽(yáng)兩虛，用芍藥甘草附子湯。如果發(fā)汗后不惡寒，但熱者，這個(gè)但熱者可以理解成反而發(fā)熱，也可以理解成僅僅只有熱，沒(méi)有寒。不管怎么翻譯，總之說(shuō)白了，不惡寒，發(fā)熱。這兩種一對(duì)比，就說(shuō)明了發(fā)汗后出現(xiàn)的兩種完全相反的，截然相反的情況。一種情況是發(fā)汗后出現(xiàn)了陰陽(yáng)兩虛，一種情況是發(fā)汗后竟然出現(xiàn)了，出現(xiàn)了熱證、實(shí)證，所以要和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
同樣是發(fā)汗，為什么前面部分出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，后面部分卻出現(xiàn)了調(diào)胃承氣湯證呢?張仲景將兩個(gè)相反的內(nèi)容拿出來(lái)對(duì)比，是為了告訴大家，不同體質(zhì)的人用同一種治療方法，很有可能出現(xiàn)兩種截然相反的結(jié)果。
前面的發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，是本來(lái)就腎陽(yáng)虛或者陽(yáng)虛，然后太少兩感，也就是麻黃附子甘草湯證誤用了汗法，沒(méi)有兼顧陽(yáng)虛的基本本質(zhì)，出現(xiàn)了陰陽(yáng)兩虛的芍藥甘草附子湯證。
前半段是麻黃附子甘草湯證的誤治法，后面為什么是不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯呢? 什么情況下發(fā)汗后會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證呢? 我個(gè)人認(rèn)為，第 70 條的后半部分是和第 68 條剛好相反的對(duì)比。
通過(guò)推敲，發(fā)現(xiàn)第70 條的后半部分，講的是素體陽(yáng)盛之人，或者說(shuō)有火的這種體質(zhì)的人，感受了外感病，需要表里雙解，但誤用了僅僅只發(fā)汗來(lái)治療。就是平時(shí)胃熱的人，得了外感病，治療外感病的時(shí)候，兼顧胃熱的基礎(chǔ)體質(zhì)再發(fā)汗，才是正確的治療方法，而醫(yī)者僅僅采用了發(fā)汗，沒(méi)有兼顧胃熱，于是就出現(xiàn)了不寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
再說(shuō)白一點(diǎn)就是病人本為太陽(yáng)陽(yáng)明相兼之證，應(yīng)該用表里雙解，可能是厚樸七物湯證，當(dāng)然這只是我的理解，幾乎沒(méi)有其他醫(yī)家這么認(rèn)為過(guò)。我認(rèn)為如果正治，應(yīng)該是厚樸七物湯，因?yàn)楹駱闫呶餃翘?yáng)陽(yáng)明相兼的治療方法。厚樸七物湯是桂枝湯和厚樸三物湯合在一起加減化裁，是太陽(yáng)陽(yáng)明表里雙解之劑。
用汗法之后，出現(xiàn)汗后傷津化燥，燥熱成實(shí)，出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)的調(diào)胃承氣湯證。
第 70 條前半部分講的是陽(yáng)虛之人誤用了汗法，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的芍藥甘草附子湯證。后半部分講的是厚樸七物湯證，素有胃熱的人外感，本應(yīng)該用厚樸七物湯，卻僅僅用了汗法，而出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)的調(diào)胃承氣湯證。發(fā)汗傷及人體時(shí)，往往是在基礎(chǔ)體質(zhì)上進(jìn)一步的傷害。比如第 70條前半部分，本身就陽(yáng)虛，發(fā)汗進(jìn)一步傷陽(yáng)，所以出現(xiàn)了陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)了芍藥甘草湯證，所以本為麻黃附子甘草湯證汗，后變得更加腎陽(yáng)虛。而后面是胃熱之人，汗后加重了胃熱，出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)證。
發(fā)汗，如果把它解釋得更加直白，解釋成老百姓都能聽得懂的語(yǔ)言的話，就是有落井下石、雪上加霜。陽(yáng)虛如果是采用了汗法，導(dǎo)致進(jìn)一步陽(yáng)虛。胃中有熱采用了汗法，傷津化燥，導(dǎo)致進(jìn)一步胃熱出現(xiàn)陽(yáng)明腑定證。
第 63條，發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻杏石甘湯。平時(shí)有肺熱的人，發(fā)汗之后讓肺更熱，出現(xiàn)了麻杏石甘湯證。
第 64 條，發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。本身可能就有胸陽(yáng)不振，發(fā)汗過(guò)多才有可能傷心陽(yáng)。
第 66 條，發(fā)汗后，腹脹滿者，厚姜半甘參湯證。本身就脾虛，發(fā)汗之后出現(xiàn)了厚姜半甘參湯證，肚子更脹。
這些例子都說(shuō)明發(fā)汗相當(dāng)于落井下石、雪上加霜。
清朝黃元御在他的《傷寒懸解》里面對(duì)第 70 條條文這樣解讀到“陽(yáng)虛之人汗則亡陽(yáng)，陰虛之人汗則亡陰。汗后惡寒者，氣泄而陽(yáng)虛故也，故防入少陰。不惡寒，反惡熱者，津傷而陽(yáng)實(shí)故也。是已入陽(yáng)明，將成大承氣證，宜早以調(diào)胃承氣和其胃氣，預(yù)奪其實(shí)也”，他在解讀中說(shuō)，陽(yáng)虛之人，汗則亡陽(yáng)，陰虛之人，汗則亡陰。和我剛才講的是同樣的意思，就是落井下石、雪上加霜的意思。
02
調(diào)胃承氣湯由大黃、炙甘草、芒硝三味藥組成，其中大黃苦寒，泄熱通便，蕩滌腸胃;芒硝咸寒，瀉下除熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，炙甘草調(diào)和大黃、芒硝攻下瀉熱之功，使之和緩。為什么叫調(diào)胃承氣湯呢?它的承氣之功，皆著于大黃。這個(gè)方子能調(diào)和腸胃，順承胃氣，祛除胃腸積熱，使胃氣得和,氣機(jī)相接，所以叫調(diào)胃承氣湯。
調(diào)胃承氣湯在《傷寒論》里出現(xiàn)的次數(shù)高達(dá) 8 次。第 29 條、第 70條第 94條、第 105 條、第 123 條、第 207 條、248 條、249 條均出現(xiàn)過(guò)。
第 29條說(shuō)的是胃不和，譫語(yǔ)，少與調(diào)胃承氣湯。第 70條，汗后，不惡寒，但熱。第123 條說(shuō)的是郁郁微煩，第 207條,心煩。第 248 條，蒸蒸發(fā)熱。第249 條傷寒，吐下后，腹脹滿。因此可以總結(jié)出調(diào)胃承氣湯可以治療大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或?yàn)樽d語(yǔ)等臨床癥狀。
調(diào)胃承氣湯為什么能夠治療譫語(yǔ)、心煩等癥狀呢?因?yàn)槲附j(luò)上通于心，心主神明，如果胃熱上擾，則會(huì)導(dǎo)致心煩，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)諭語(yǔ)。熱甚津傷就會(huì)出現(xiàn)大便不通，大便秘結(jié)。承氣湯本為陽(yáng)明腑實(shí)證所設(shè)，是陽(yáng)明病篇的內(nèi)容，以后會(huì)重點(diǎn)講解。既然講到了調(diào)胃承氣湯，由于很多人不知道調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯三者的區(qū)別，我把它簡(jiǎn)單地說(shuō)一說(shuō)。
調(diào)胃承氣湯緩下熱結(jié)，僅僅用了大黃、芒硝和甘草。為何是緩下?
因?yàn)橛性飳?shí)，而無(wú)痞滿，僅僅只是一個(gè)燥。
小承氣湯輕下熱結(jié)，除滿消痞，屬于輕下劑，具備痞、滿、實(shí)之陽(yáng)明熱結(jié)的輕證，用的是大黃、積實(shí)、厚樸。因?yàn)橛衅?、滿、實(shí)的臨床表現(xiàn)，所以用了積實(shí)和厚樸。
大承氣湯峻下熱結(jié)，是峻下劑，治療痞、滿、燥、實(shí)。一般有燥就用芒硝，緩下劑里有燥實(shí)而無(wú)痞滿，所以用芒硝。小承氣湯沒(méi)有芒硝，大承氣湯和調(diào)胃承氣湯有芒硝。大承氣湯除了能夠治療痞滿燥實(shí)，陽(yáng)明熱結(jié)重證外，還可以治療熱結(jié)旁流，以及里熱實(shí)證之熱厥、痙病、發(fā)狂等，它的組成成分是在小承氣湯的基礎(chǔ)上加了芒硝，由大黃、積實(shí)、厚樸、芒硝組成。
調(diào)胃承氣湯是大黃、芒硝加甘草，有甘草就成了緩下劑了，甘草還能補(bǔ)氣。所以說(shuō)這三個(gè)方子中只有調(diào)胃承氣湯攻補(bǔ)兼施，大小承氣湯不具備補(bǔ)的性質(zhì)。
這就是為什么第 70 條與調(diào)胃承氣湯，并沒(méi)有說(shuō)以承氣輩。為什么要用調(diào)胃承氣湯?因?yàn)榈?70 條是在汗后出現(xiàn)的情況，甘草在這里具有一定的補(bǔ)益作用。是以陽(yáng)明燥熱為主，而汗后略帶一點(diǎn)點(diǎn)小虛為輔，所以說(shuō)當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
有的醫(yī)家解讀這里只是舉例，用調(diào)胃承氣湯可以，用大小承氣湯也行，其實(shí)不然。個(gè)人認(rèn)為用汗法之后，剛剛出現(xiàn)陽(yáng)明有燥熱，也不是陽(yáng)明腑實(shí)證的急證、熱證，剛剛發(fā)完汗之后,至少還有一點(diǎn)點(diǎn)虛，調(diào)胃承氣湯更好因?yàn)槔锩嬗懈什?。大承氣湯里的藥物比較峻猛基本上都是攻下。大黃、芒硝瀉下，積實(shí)、厚樸寬中下氣。
大承氣湯先煮積實(shí)、厚樸，后下大黃，芒硝一沖就可以了。大黃后下瀉下作用就強(qiáng)，瀉下與行氣并重，是峻下劑，治療痞滿燥實(shí)都具備的陽(yáng)明腑實(shí)證之重證。
小承氣湯沒(méi)有芒硝，厚樸的用量，跟大承氣湯比減了 3/4，大黃沒(méi)有變。相對(duì)于厚樸，積實(shí)也少用了兩枚，而且三味藥同煎。大黃沒(méi)有后下泄下的力量就會(huì)輕一些，所以它是輕下劑。小承氣湯主治痞滿實(shí)，沒(méi)有燥,主治痞滿實(shí)之陽(yáng)明腑實(shí)證的輕證。
調(diào)胃承氣湯用大黃、芒硝，根本就沒(méi)有積實(shí)、厚樸，加了甘草。甘草能補(bǔ)益，而且用的是炙甘草。大黃與甘草同煎，和中調(diào)胃，下而不傷正,所以叫調(diào)胃承氣湯，主治以燥實(shí)為主的陽(yáng)明熱結(jié)之微證，比輕證還要小。
有人問(wèn)我，《傷寒論》講了兩個(gè)多月才講了不到 70條條文，398條條文除去休息時(shí)間，至少也得一年多吧。張老師，這樣講課有沒(méi)有壓力呀?是什么支撐你每天免費(fèi)為大家講課呢?我跟他說(shuō)，講課對(duì)我來(lái)說(shuō)其實(shí)是一件非常開心的事情，跟大家一起進(jìn)步，一點(diǎn)壓力都沒(méi)有。只是需要更多的人支持和傳播我的講課內(nèi)容，如果大家能支持和傳播出去，我可能會(huì)講得更帶勁一些。
究竟是什么支撐我每天要少睡一個(gè)多小時(shí)來(lái)講這個(gè)《傷寒論》公益課呢?當(dāng)時(shí)我并沒(méi)有直接回答，我想范仲淹在《岳陽(yáng)樓記》里最后一段文字應(yīng)該可以表達(dá)我的心境。
《岳陽(yáng)樓記》最后一段說(shuō):嗟夫！予嘗求古仁人之心，或異二者之為，何哉？不以物喜，不以己悲，居廟堂之高則憂其民，處江湖之遠(yuǎn)則憂其君。是進(jìn)亦憂，退亦憂。然則何時(shí)而樂(lè)耶？其必曰“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”乎！噫！微斯人，吾誰(shuí)與歸？
范仲淹本意是說(shuō)，我曾經(jīng)探求古時(shí)候品德高尚的人的思想情懷，或許不同于以上兩種人的心情。這是為什么呢? 是由于不因外物的好壞和自己的得失而或喜或悲，在朝廷上做官的時(shí)候，就為百姓擔(dān)憂，處在偏遠(yuǎn)的地方，就又要為君主來(lái)?yè)?dān)憂。在朝廷做官也擔(dān)憂，在偏遠(yuǎn)的地方也擔(dān)憂。什么時(shí)候才會(huì)感到快樂(lè)呢? 他們一定會(huì)說(shuō)，在天下人憂之前會(huì)先憂，在天下人樂(lè)之后才會(huì)樂(lè)。哎，如果沒(méi)有這樣的人，我同誰(shuí)一道呢?
今天我也想把這段文字、這種心境告訴大家，如果沒(méi)有和我一起發(fā)揚(yáng)傳承中醫(yī)藥，不遺余力地去推廣中醫(yī)的人，那么我同誰(shuí)一道呢? 我講《傷寒論》給誰(shuí)聽呢?
古人云:不為良相，則為良醫(yī)。既然古人有先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)的博大胸懷，我們作為中醫(yī)人，即便是我們做不到先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)的胸懷胸襟，但是我們作為炎黃子孫，作為中華民族的傳人，居廟堂之高則憂其民，處江湖之遠(yuǎn)則憂其君，應(yīng)該是可以感知一二的。但是我們能力有限，如果我們能夠用心去發(fā)揚(yáng)傳承偉大的中醫(yī)藥瑰寶，那么“微斯人，吾誰(shuí)于歸”?我愿意跟大家一起，同大家一道不遺余力，矢志不渝地傳承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥。為中醫(yī)藥在未來(lái)遍地開花做出自己微薄的貢獻(xiàn)，發(fā)自己微弱的光芒。希望大家能跟我一起堅(jiān)持下去，把 398 條條文全部學(xué)好，學(xué)會(huì)后，普及眾生。
張勝兵
武漢名中醫(yī)
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