精讀《傷寒論》207－209條
楊思遠(yuǎn)20190220
第207條，陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。
甘草二兩，炙 芒消半升 大黃四兩，清酒洗
右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一二沸。溫頓服之，以調(diào)胃氣。
這條要與梔子豉湯證互相參照鑒別。太陽(yáng)病，發(fā)汗吐下后心煩不得眠，那是虛煩，是經(jīng)過(guò)吐下之后，胃里頭沒(méi)東西了，但仍有余熱，梔子豉湯主之。如果有陽(yáng)明病的外觀，如發(fā)熱汗出，不惡寒只惡熱，其主證是胃家實(shí)，這類的陽(yáng)明病，未經(jīng)吐下而煩，這種煩燥為實(shí)煩，可與調(diào)胃承氣湯。
調(diào)謂承氣湯在承氣湯中是最輕的瀉下劑。大黃加芒硝瀉下相當(dāng)?shù)闹兀?/span>芒硝軟堅(jiān)去熱，大黃刺激湯道蠕動(dòng)。配以甘草可緩其猛下，甘草在急迫的情況，能緩解癥情的急迫，也能起緩藥力的作用。調(diào)胃承氣湯用甘草使其瀉下作用緩緩發(fā)作，調(diào)和胃氣。所以臨床上要大瀉下，大利尿，甘草不能用，如五苓散、豬苓湯、大承氣、小承氣都沒(méi)有甘草。
調(diào)胃承氣湯不是大瀉下，方中劑量是錯(cuò)的，大黃應(yīng)為二兩，芒硝應(yīng)為半升，不是半斤，應(yīng)是分溫再服而不應(yīng)是頓服，即便分二次服也是夠重的。臨床不要拘泥于此分量。這幾個(gè)承氣湯都是“少少與之”，雖然量大，一回只吃一點(diǎn)也行。臨床用此方大黃頂多用十克即可，芒硝12克分沖，一次6克，甘草6克。輕癥可少少與之，重癥可加重。
第208條，陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，一法與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
大承氣湯方：
大黃四兩，酒洗 厚樸半斤，炙，去皮 枳實(shí)五枚，炙 芒消三合
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸。分溫再服，得下，余勿服。
小承氣湯方：
大黃四兩 厚樸二兩，炙，去皮 枳實(shí)三枚，大者，炙
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服，初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。
脈遲是與脈數(shù)相對(duì)應(yīng)的，數(shù)為有余之脈，遲為不及之脈。不及的脈多主寒、主虛等不足之病，陽(yáng)明病而遇遲脈，應(yīng)當(dāng)心其虛。因此段主要講的是攻，判斷錯(cuò)誤可能造成誤攻。
陽(yáng)明病，雖然汗出不惡寒，外證俱備，但脈遲，說(shuō)明里頭不會(huì)邪熱太甚。其身必重，即有濕，有濕則沉。短氣是里有飲，食少飲多，水停心下，水氣凌心，甚者則悸，微者則短氣。腹?jié)M而喘，既是停飲，里面的就不會(huì)那么實(shí)。當(dāng)然實(shí)的厲害也喘，而這里實(shí)的不厲害而喘，這是熱往上壅。既有停飲，同時(shí)熱往上壅，二者相結(jié)也能使腹?jié)M而喘。這里所舉的證狀全是下的證候，但是脈遲有虛，沒(méi)實(shí)到要下的程度。前面講過(guò)“系在太陰”，病傳入胃腸之里，假設(shè)此人平時(shí)多食多飲，里頭有水，如果濕勝于熱，邪熱傳入里則發(fā)生太陰病，就腹痛下利等。這種情況不可下。
如熱勝于濕，則多汗，熱盛則傷人津液，一方面出汗，一方面小便數(shù)，有潮熱者，潮熱并不是日晡所發(fā)熱，而是一種來(lái)勢(shì)兇猛的熱，如潮水一般，蒸蒸發(fā)熱。如果手足戢戢然汗出，手足也不斷出汗，這說(shuō)明大便已硬。出現(xiàn)這種熱，表明外已解，可攻里，大承氣湯主之。
大承氣湯瀉下猛峻，要慎用，必須有潮熱，大便也硬。大便硬有多種證候，手足戢然汗出也是大便硬的一種證候。陽(yáng)明病是熱甚使津液盡量往外蒸，里面沒(méi)有水，而且全身干，這時(shí)的陽(yáng)明脈遲。不及的脈也常主有余，不及是正氣即津液不足，有余是邪氣即實(shí)熱有余，實(shí)熱有余到一定程度，人的津液大傷，脈就遲。書中遲脈多指營(yíng)氣不足，血少故也，亡陽(yáng)故也。這時(shí)的脈遲是真正的可下之脈。按后世的說(shuō)法是當(dāng)急下存陰。這里存陰的陰是指津液血液，是正氣，應(yīng)稱為陽(yáng)氣，但后世多稱之為陰，常引起混淆。
若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也。陽(yáng)明病法當(dāng)多汗，假若汗出不少，只是微發(fā)熱，還有惡寒，說(shuō)明外未解也。這時(shí)不能攻，當(dāng)先解外，宜與桂枝湯。太陽(yáng)篇曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如果有表證又有里證，即是太陽(yáng)陽(yáng)明并病，表未解必先解表而后攻里，此為定法。其熱不潮，未可與承氣湯，只是微熱，不可攻。若腹大滿不通者，可與小承氣湯。如果沒(méi)有潮熱，腹脹滿而大便不通，也只能用小承氣湯和其胃，不能用大承氣湯。小承氣湯也能通便，消脹力量相當(dāng)強(qiáng)，有厚樸、枳實(shí)。微和胃氣，勿令大瀉下。微和就是不必盡劑，不一定按方全部喝完。
此條分析大承氣湯、小承氣湯的應(yīng)用。《傷寒論》辨證主要在方證上。既辨病形，即六經(jīng)，更分析八綱，即寒熱虛實(shí)。六經(jīng)辨證主要是辨表里陰陽(yáng)，在六經(jīng)的基礎(chǔ)上再辨寒熱虛實(shí)，最終辨到方證上。比如潮熱可攻，但要通過(guò)辨證選擇大承氣，小承氣調(diào)胃承氣等。
大承氣湯由大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝組成，厚樸、枳實(shí)行氣消脹，加上大黃芒硝，攻下的力量相當(dāng)猛峻，所以大承氣湯治大實(shí)大滿大痛，脹的厲害，熱的厲害也疼，所以藥量大，藥劑猛，故要慎用。芒硝去熱軟堅(jiān)通便，治熱，潮熱都用芒硝，配大黃瀉下，再用行氣消脹的厚樸、枳實(shí)瀉下力量更大。小承氣湯把芒硝去了，瀉下瀉熱作用就小了，主要用厚樸、枳實(shí)消脹。后面還要講三物厚樸湯，專門通便消脹，把厚樸枳實(shí)加重，治上滿為主。調(diào)胃承氣湯比小承氣湯通便作用強(qiáng)，但消脹不及小承氣。
第209條，陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。
陽(yáng)明病要是發(fā)潮熱，可攻。但必須大便微硬，這才能用大承氣湯。不大便已經(jīng)六七天了，但大便硬不硬呢？硬要有硬的證候，如手足戢戢然汗出等。如果沒(méi)有證侯，雖已六七天不大便，也只是可能有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。如果大便已硬，與小承氣湯大便下不來(lái)，只是轉(zhuǎn)矢氣，即放屁，那是里頭有燥屎了，乃可用大承氣湯。如果服小承氣湯后大便就下來(lái)了，初頭硬后必溏，不轉(zhuǎn)矢氣。
如果大便不硬而用大承氣湯，攻伐太過(guò)，虛其胃氣，就發(fā)虛脹虛滿，而不能食。欲飲水者，因大下后傷了津液，想喝水，但胃太虛了，與水則噦。其后發(fā)熱者，吃過(guò)小承氣湯，已下初硬后溏的大便，潮熱也好了，也可是不多久又發(fā)燒了，又發(fā)潮熱，必大便變硬而少也，一定是大便又硬了，也應(yīng)是初硬后溏，因?yàn)a過(guò)了，所以大便也少，仍可以小承氣湯和之。總之，用大小承氣湯要慎重，臨床上疑似者從輕治，不要從重治，無(wú)論汗吐下皆應(yīng)如此。
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