“張勝兵中醫(yī)”
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張勝兵品《傷寒》
第52講調(diào)胃張勝兵品《傷寒》之太陽?。?/span>70條條文·調(diào)胃承氣湯）
大家早上好，現(xiàn)在是2022年的5月13號(hào)的早上六點(diǎn)半，今天星期五，感謝大家守候在手機(jī)和電腦旁，來收聽我講的傷寒論。
今天我們講第70條條文。好，我們先看第70條條文的原文，發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
調(diào)胃承氣湯方
芒硝半升，炙甘草二兩，大黃四兩
上三味，以水三升煮取一升，去渣，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。
調(diào)胃那么這一條條文，大家發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題沒有？前面的發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。和第68條是不是一樣的？而后面的不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。和第68條內(nèi)容表達(dá)的意思是剛好相反，發(fā)現(xiàn)沒有？那么，既然前面的和第68條表達(dá)的是同一個(gè)意思，而后面半段表達(dá)的是第68條相反的意思。
說明了什么問題？說明了第70條條文是緊接著對(duì)第68條條文的一個(gè)延續(xù)，一個(gè)對(duì)比。那么既然第70條條文是對(duì)第68條條文的對(duì)比和延續(xù)，那么中間為什么插一個(gè)第69條條文進(jìn)來呢？那么只有一種可能，就是什么呢？就是第69條條文，它是對(duì)第68條條文的補(bǔ)充說明，或者說是對(duì)第68條條文的更進(jìn)一步的遞進(jìn)關(guān)系。否則的話，第70條應(yīng)該在第68條之后，不應(yīng)該在第69條之后。
我們通過第68、69、70這三條條文的這個(gè)關(guān)系之間的分析，我們就得出一個(gè)結(jié)論，第69條是與第68條的關(guān)系更近，然后才有第70條，因?yàn)榈?0條說的內(nèi)容是與第68條相反，而第69條說的應(yīng)該是與第68條的意思相同且遞進(jìn)的關(guān)系。因此第69條發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。它是對(duì)第68條發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之的陰陽兩虛的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)陰陽兩虛重證，才有病仍不解，“仍”字在這里是這么個(gè)釋義。
所以第69條：發(fā)汗，若下之，中間省掉了“病不解”，是用了省文法，第69條發(fā)汗的后面省掉了“病不解”，你也可以認(rèn)為是第69條發(fā)汗后面省掉了68條所有內(nèi)容。也就是說第69條應(yīng)該是發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。所以其他醫(yī)家對(duì)第69條的理解，很多都是錯(cuò)的，我昨天已經(jīng)講過了第69條，他用了省文法。
今天我們講第70條條文，回顧一下第68、69、70三條條文之間的關(guān)系的時(shí)候，進(jìn)一步的佐證了，我認(rèn)為第69條是省文法，是對(duì)第68條陰陽兩虛之后，繼續(xù)誤下而產(chǎn)生的陰陽兩虛重證的茯苓四逆湯證。
那么關(guān)于茯苓四逆湯證，是我們上節(jié)課所講的內(nèi)容，我們這里就不重復(fù)啊。如果有不清楚的人可以回過頭去聽上一節(jié)課和上上節(jié)課的內(nèi)容。
我們繼續(xù)看第70條條文，第70條條文：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。他就是第68條的內(nèi)容，是這個(gè)芍藥甘草附子湯條文內(nèi)容，那么后面不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。也就是說，它其實(shí)是發(fā)汗后，不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。這個(gè)惡寒者，虛故也。它在這個(gè)地方只是做個(gè)對(duì)比。
他的意思很明確，就是說發(fā)汗之后，如果惡寒的是虛，那么這個(gè)虛是指陰陽兩虛，用芍藥甘草附子湯。如果發(fā)汗后他不惡寒，但熱者，這個(gè)但熱者呢，你可以理解成反而發(fā)熱，也可以理解成僅僅只有熱，沒有寒。有的人把它翻譯成反而、有的人把它翻譯成僅僅，只是不管怎么翻譯，總之說白了，他不惡寒，他發(fā)熱。
那么這兩種一對(duì)比啊，他就說明了一個(gè)問題，什么問題呢？說明了發(fā)汗后出現(xiàn)的兩種完全相反的，截然相反的情況。一種情況是發(fā)汗后出現(xiàn)了陰陽兩虛，一種情況是發(fā)汗后他竟然出現(xiàn)了什么？出現(xiàn)了實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯，出現(xiàn)了熱證實(shí)證。
那么有的人就會(huì)問了，同樣是發(fā)汗，為什么前面部分出現(xiàn)的陰陽兩虛，后面部分卻出現(xiàn)了調(diào)胃承氣湯證呢？熱證實(shí)證呢？剛好相反呢？那么，張仲景把這個(gè)地方兩個(gè)相反的內(nèi)容拿出來對(duì)比，其實(shí)際上是為了告訴大家，不同體質(zhì)的人用了同一種治療方法，很有可能出現(xiàn)兩種截然相反的結(jié)果。
那么前面的發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，他本來就有腎陽虛的人，已經(jīng)講過的，在第68條已經(jīng)講過的，是指本來就是腎陽虛或者陽虛，這是他的基礎(chǔ)體質(zhì)，然后太少兩感，也就是說是一個(gè)麻黃附子甘草湯證誤用了汗法，沒有兼顧到這個(gè)陽虛的基本體質(zhì)，僅僅只用了汗法，就出現(xiàn)了陰陽兩虛的芍藥甘草附子湯證。
當(dāng)然我在講第68條條文的時(shí)候，說了三種情況啊，就有三種情況可以在發(fā)汗之后，造成這個(gè)陰陽兩虛的芍藥甘草附子湯證，在這里呢，我就不啰嗦了，我只說了其中一種麻黃附子甘草湯證，本應(yīng)該用麻黃附子甘草湯證的，這個(gè)太少兩感或者是腎陽虛外感，但是誤用了發(fā)汗或者汗不得法，汗不得時(shí)等等，產(chǎn)生了陰陽兩虛的后果，出現(xiàn)了芍藥甘草附子湯證，這是其中一種情況。
那么第68條的其它內(nèi)容呢？我在這里就不重復(fù)啊，總之它有前提條件，前提條件是什么？前提條件是本有陽虛之人外感。如果僅僅只用了發(fā)汗，沒有兼顧他陽虛的這個(gè)基本體質(zhì)的話，那么就出現(xiàn)變生它證，出現(xiàn)陰陽兩虛的芍藥甘草附子湯證。
既然前半段講的是麻黃附子甘草湯證的誤治法，那么后面呢？不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯呢？也就是說，什么情況下發(fā)汗后會(huì)出現(xiàn)陽明腑實(shí)證呢？我個(gè)人認(rèn)為，第70條的前半部分是對(duì)第68條的重復(fù)，后半部分是和第68條剛好相反的情況下的一種對(duì)比。
那么第68條條文有可能是麻黃附子甘草湯證誤用了汗法，而導(dǎo)致了這個(gè)陰陽兩虛的芍藥甘草附子湯證。因此我們通過推敲，發(fā)現(xiàn)第70條的后半部分，他講的內(nèi)容應(yīng)該是素體陽盛之人，就是本身是一個(gè)陽有余，或者說有火的這種體質(zhì)的人，感受了外感病，他應(yīng)該也是一個(gè)需要表里雙解的這么一種情況，而誤用了僅僅只發(fā)汗來治療的錯(cuò)誤治法。
什么意思呢？意思就是說，本身平時(shí)就有胃熱的人，得了外感病，在治療這個(gè)外感病的時(shí)候，應(yīng)該兼顧他的胃熱的基礎(chǔ)體質(zhì)再發(fā)汗，在這個(gè)基礎(chǔ)上啊，兼顧這個(gè)有胃熱的基礎(chǔ)體質(zhì)上再發(fā)汗。才是正確的治療方法。而醫(yī)者采用了僅僅發(fā)汗的方法，沒有兼顧他的胃熱這個(gè)情況，于是乎就出現(xiàn)了什么？不寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
再說白一點(diǎn)就是什么？就是病人本為太陽陽明相間之證，應(yīng)該用表里雙解，可能是厚樸七物湯證，當(dāng)然這只是我的理解，因?yàn)閹缀鯖]有其他醫(yī)家這么認(rèn)為過。但是我認(rèn)為如果用正治，就是用正確的治療方法，應(yīng)該是厚樸七物湯治，因?yàn)楹駱闫呶餃C是太陽陽明相間的治療方法。
厚樸七物湯本來就是桂枝湯和這個(gè)厚樸三物湯合在一起加減化裁，是太陽陽明表里雙解之劑。就是這么一個(gè)太陽陽明表里雙解之劑，為什么（會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的情況）呢？僅僅只用了汗法，沒有兼顧到這個(gè)陽明有熱，因此用到了汗法之后，出現(xiàn)了什么呢？出現(xiàn)了汗后傷津化燥。因?yàn)榘l(fā)汗之后損傷津液，津液傷了之后呢，就化燥熱。那么熱并胃腑，就這個(gè)燥和胃里的熱合在一起，燥熱成實(shí)，而出現(xiàn)了什？陽明腑實(shí)證的調(diào)胃承氣湯證。
現(xiàn)在情況很明朗吧？第70條的前半部分講的是陽虛之人誤用了汗法，而出現(xiàn)陰陽兩虛的芍藥甘草附子湯證。后半部分講的是厚樸七物湯證啊，素有胃熱的人，外感本應(yīng)該用厚樸七物湯的，卻僅僅只是用了汗法，而出現(xiàn)了陽明腑實(shí)證的調(diào)胃承氣湯證。
在這里我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題。發(fā)現(xiàn)什么問題呢？發(fā)現(xiàn)發(fā)汗，它傷及人體的時(shí)候，往往是什么？是在他基礎(chǔ)體質(zhì)之上進(jìn)行進(jìn)一步的傷害。比方說70條的前半部分，發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，他為什么會(huì)出現(xiàn)陰陽兩虛的芍藥甘草附湯證呢？因?yàn)樗旧砭褪顷柼?，發(fā)汗之后什么？更一步進(jìn)一步傷陽，所以就導(dǎo)致了出現(xiàn)了陰陽兩虛這種轉(zhuǎn)歸，出現(xiàn)了芍藥甘草湯證的轉(zhuǎn)歸，所以本為麻黃附子甘草湯證汗后變得更加的腎陽虛。
而后面是胃熱之人，本身就有胃熱，汗后呢，還加重了胃熱，出現(xiàn)了陽明腑實(shí)證，為什么加重？因?yàn)樗购髠蚧?/span>，熱并胃腑，燥熱成實(shí)。
所以這個(gè)發(fā)汗，如果我們把它解釋的更加的老百姓都能聽得懂的語言的話，就是有落井下石的感覺，雪上加霜的感覺。陽虛如果是采用了汗法，我就讓你進(jìn)一步陽虛。你胃中有熱，采用了汗法，我給你傷津化燥，讓你進(jìn)一步的胃熱，而出現(xiàn)陽明腑實(shí)證。是不是感覺這個(gè)誤用發(fā)汗有一點(diǎn)落井下石，雪上加霜的這么一個(gè)味道啊，就是你哪里虛，我讓你哪里更虛，你哪里有熱，我讓你哪里更熱。
你比方說啊，這個(gè)第63條發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯。我不是說這種情況是有肺熱，平時(shí)有肺熱的人吶，發(fā)汗之后讓肺更熱，而出現(xiàn)了麻杏石甘湯證？
第64條發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。這個(gè)是發(fā)汗過多傷心陽，其實(shí)際上是本身就有可能這個(gè)人就胸陽不振，才有可能傷他的心陽。
那第66條發(fā)汗后，腹脹滿者，厚姜半甘參湯證。它的前提是什么？是這個(gè)人本身就脾虛，發(fā)汗之后就出現(xiàn)了什么？厚姜半甘參湯證，肚子更脹。
那么我們把這些例子一舉，是不是發(fā)現(xiàn)發(fā)汗就相當(dāng)于一個(gè)落井下，石雪上加霜的這種意味，這種味道啊，所以呀，清朝的黃元御在他的《傷寒懸解》里面有這么一句話，他說“陽虛之人汗則亡陽，陰虛之人汗則亡陰。汗后惡寒者，氣泄而陽虛故也。故防入少陰，不惡寒，反惡熱者，津傷而陽實(shí)故也。是已入陽明，將成大承氣證，宜早以調(diào)胃承氣和其胃氣，預(yù)奪其實(shí)也。”那么這段話呢，就是黃元御《傷寒懸解》對(duì)本條第70條條文的解讀。
他在解讀的前面說，陽虛之人，汗則亡陽，陰虛之人，汗則亡陰。跟我剛才講的是一個(gè)意思啊，就是落井下石，雪上加霜的意思。那么后面才是對(duì)第70條的解讀。
那么調(diào)胃承氣湯，它是大黃、炙甘草，芒硝三味藥組成。其中啊，大黃苦寒，以泄熱通便，蕩滌腸胃；芒硝咸寒，以瀉下除熱，軟堅(jiān)潤燥，那么以炙甘草調(diào)和大黃、芒硝攻下瀉熱之功，使之和緩。那么它為什么叫調(diào)胃承氣湯呢？它的承氣之功啊，皆著于大黃。這個(gè)方子呢，能調(diào)和腸胃，順承胃氣，祛除胃腸積熱，使胃氣得和、氣機(jī)相接。所以它叫調(diào)胃承氣湯啊。
那么關(guān)于調(diào)胃承氣湯在《傷寒論》里面出現(xiàn)的次數(shù)竟然高達(dá)八次。
調(diào)胃承氣湯出現(xiàn)在傷寒論中第29條、第70條、第94條、第105條、第123條、第207條、248條、249條。
第29條說的是胃不和，譫語啊。第29條，他說傷寒，脈浮自汗出，小便數(shù)，心慌，微惡寒，腳攣急，反以桂枝欲攻其表，此誤也。然后最后就說，若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。這個(gè)地方是胃不和，譫語。
那么本條第70條是，汗后，不惡寒，但熱。
第123條呢？他說的是什么呢？是這一個(gè)，郁郁微煩。第207條呢，心煩。第248條呢，蒸蒸發(fā)熱。第249條是傷寒，吐下后，腹脹滿。
因此啊，我們可以總結(jié)出調(diào)胃承氣湯，它可以治療大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或?yàn)樽d語，這么多的這個(gè)臨床表現(xiàn)。那這些臨床表現(xiàn)呢，其實(shí)是散在的出現(xiàn)在條文的29條、70條、94條、105條、123條、207條、248條、249條，總結(jié)的，把它高度總結(jié)之后（就是這么多表現(xiàn)）。
那么有的人可能要問了，調(diào)胃承氣湯為什么能夠治療譫語啊，心煩這些東西??？因?yàn)槲附j(luò)上通于心，如果胃熱上擾，則會(huì)導(dǎo)致心煩，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)譫語，因?yàn)樾闹魃衩?/span>。
那么熱甚津傷就會(huì)出現(xiàn)大便不通，大便秘。那么承氣湯呢，本為陽明腑實(shí)證，是陽明病篇的內(nèi)容啊，所以今天這個(gè)調(diào)胃承氣湯，我既沒有寫歌訣，也沒有打算把它重點(diǎn)詳細(xì)的講解，但是我們既然講到了調(diào)胃承氣湯呢，我們很多人吶，不知道調(diào)胃承氣湯，小承氣湯，大承氣湯，這三個(gè)承氣湯的區(qū)別，我們就把它簡單的說一說。
這個(gè)調(diào)胃承氣湯，它是緩下熱結(jié)，僅僅只是用了大黃，芒硝和甘草。它為何是緩下呢？因?yàn)樗性?/span>、實(shí)，而無痞、無滿這些情況。僅僅只是一個(gè)燥啊。
而小承氣湯呢，它是輕下熱結(jié)，除滿消痞。它屬于輕下劑，它是具備了痞、滿、實(shí)之陽明熱結(jié)的輕證，它用的是大黃，枳實(shí)、厚補(bǔ)。因?yàn)樗羞@個(gè)痞滿實(shí)這些臨床表現(xiàn)，所以用了枳實(shí)和厚樸。
那么大承氣湯呢，它是峻下熱結(jié)，它是峻下劑，所以它能治療痞、滿、燥、實(shí)。
這個(gè)燥啊，一般有燥就用芒硝啊。緩下劑里面，有燥實(shí)而無痞滿啊，所以這個(gè)燥實(shí)用了芒硝，特別這個(gè)燥，小承氣湯就沒有芒硝，大承氣湯和調(diào)胃承氣湯有芒硝。
那么這個(gè)大承氣湯除了能夠治療痞滿燥實(shí)，治陽明熱結(jié)重證以外，它還可以治療熱結(jié)旁流，以及里熱實(shí)證之熱厥，痙病，發(fā)狂等等。它的組成成分呢，是在小承氣湯的基礎(chǔ)上加了芒硝，它是大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝。
那么大承氣湯是大黃，枳實(shí)、厚樸、芒硝。小承氣湯是大黃、枳實(shí)、厚樸，沒有芒硝。而僅僅只有調(diào)胃承氣湯是大黃，芒硝加甘草，它有甘草，有了甘草就成了緩下劑了。而且甘草還能什么？還能補(bǔ)氣。所以說這三個(gè)方子里面只有調(diào)胃承氣湯，他有點(diǎn)攻補(bǔ)兼施的味道，它帶一點(diǎn)補(bǔ)的性質(zhì)，而大小承氣湯是不具備補(bǔ)的性質(zhì)的。
這就是為什么我們第70條，它與調(diào)胃承氣湯，他并沒有說以承氣湯輩，大小承氣湯，他都沒有說為什么要用調(diào)胃承氣湯。因?yàn)榈?/span>70條，他是在汗后出現(xiàn)的情況，畢竟是發(fā)汗以后，這個(gè)甘草啊，他在這個(gè)地方它具有一定的補(bǔ)益作用?？梢赃@么說，他是以陽明燥熱為主，而以汗后略帶那么一點(diǎn)點(diǎn)小虛為輔，所以呢，他說當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
有的醫(yī)家呢，他就解讀成這個(gè)地方只是打個(gè)比方，你用調(diào)胃承氣湯可以用，大小承氣湯也行，其實(shí)這不然。我個(gè)人認(rèn)為他用了汗法之后，剛剛出現(xiàn)的這些陽明有燥熱的這種情況的話，調(diào)胃承氣湯更好，因?yàn)樗锩嬗懈什?，他也不是陽明這個(gè)腑實(shí)證的急證、熱證，他剛剛發(fā)完汗之后，至少還有那么一點(diǎn)點(diǎn)虛嗎？
而且啊，這個(gè)大承氣湯里面的這個(gè)大黃，芒硝、枳實(shí)、厚樸。這個(gè)比較峻猛，基本上都是有攻的味道啊，大黃、芒硝就不用說了，瀉下劑，枳實(shí)，厚樸，寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速也，是吧。枳殼緩而枳實(shí)速也，這是《藥性賦》里面的原文，《藥性賦》是后世醫(yī)家的喲，跟這個(gè)《傷寒論》沒什么關(guān)系啊，我在這里只是一個(gè)條件反射，想到了這句話。
這個(gè)大承氣湯呢，它是先煮枳實(shí)，厚樸，后下大黃，然后芒硝一沖就可以了，那個(gè)大黃后下，那么它瀉下功能就強(qiáng)。所以呢，它瀉下與行氣并重，它是峻下劑，它治療痞滿燥實(shí)。這個(gè)四個(gè)字，痞滿燥實(shí)都具備的陽明腑實(shí)證之重證。
而小承氣湯沒有芒硝，而且這個(gè)厚樸的用量啊，跟大承氣湯比減了3/4。大黃呢（沒有變）。相對(duì)于厚樸，枳實(shí)也少用了兩枚，少用了兩枚，而且是三味藥同煎的，大黃沒有后下，那么它泄下的這個(gè)力量就會(huì)輕一些，所以它是輕下劑。它主治什么呢？痞滿實(shí)啊，沒有燥這個(gè)字啊，主治痞滿實(shí)之陽明腑實(shí)證的輕證。
而調(diào)胃承氣湯用大黃、芒硝。根本就沒有枳實(shí)、厚樸。用了大黃、芒硝，加了甘草。甘草還能補(bǔ)益，而且用的是炙甘草，那么大黃與甘草同煎呢，他們就起到了和中調(diào)胃的作用，下而不傷正，所以它叫調(diào)胃承氣湯啊。它是主治以什么呢？以燥實(shí)這兩個(gè)字為主的陽明熱結(jié)之微證，比輕證還要小。
由于這個(gè)調(diào)胃承氣湯出現(xiàn)在太陽篇里面，既然是太陽病的話，那么我們就不越俎代庖了，這個(gè)承氣湯呢，我們就不再過分解讀了，我們以后再講陽明篇內(nèi)容的時(shí)候呢，我們會(huì)重點(diǎn)講一個(gè)一個(gè)要的分析和講解，還有病案等等來講，這個(gè)承氣湯類的方子，今天呢，我們就不再過分解讀了。
那么昨天有人問我說，這個(gè)《傷寒論》講了兩個(gè)多月才講了不到70條條文，那398條條文豈不是要講一兩年？如果除去休息時(shí)間的話，至少也得一年多吧。那么張老師，你這樣搞，這樣講課有沒有壓力呀？那是什么東西支撐你每天早上六點(diǎn)半免費(fèi)為大家講課呢？我跟他說，我說講課對(duì)我來說其實(shí)是一件非常開心的事情啊，跟大家一起進(jìn)步嘛，一點(diǎn)壓力都沒有啊。只是呢，我需要更多的人的支持和傳播，我的這個(gè)講課內(nèi)容啊，如果支持和傳播啊，我將會(huì)講的可能更帶勁一點(diǎn)。
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