【概念】
1.缺血性卒中
缺血性卒中（ischemic stroke）又稱腦梗死 （cerebral infarction），指腦血循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴(yán)重狹窄，使腦血流灌注不足，進而缺 血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)局灶或彌散性的神經(jīng)功能缺損，能被CT或核磁掃描到的腦梗死，24 h之后往往留有后遺癥 （包括癥狀、體征、新的腦梗死病灶）。
2.短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)、短暫（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘多見）的腦、脊髓或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺損，影像學(xué)無新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一個亞型，病理生理過程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預(yù)警信號，應(yīng)按照缺血性卒中處理，是基層醫(yī)生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型。
【TOAST分型】
缺血性卒中的分類方法有很多種，目前常用的為TOAST分型，按照 TOAST 病因分型，缺血性卒中可以分為5型 ，包括大動脈粥樣硬化型（large?artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小 血管閉塞型（small?vessel occlusion）、其他病因確定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能確定型（stroke of undetermined etiology）。
結(jié)合臨床實踐的實用性，國內(nèi)學(xué)者在 TOAST 及 CISS病因分型的基礎(chǔ)上進一步完善了缺血性卒中的新的分類 ，最后將缺血性卒中分為以下7種：大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死、原因不明腦梗死。
【危險因素】
1.不可干預(yù)的危險因素：
年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重等，具有這些不可干預(yù)的危險因素者則更需要重視其他可干預(yù)危險因素的篩查與干預(yù)。
2.可干預(yù)的危險因素：
包括干預(yù)后可以明確獲益的危險因素，如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏身體活動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等，以及一些干預(yù)后可能潛在獲益的危險因素，如高同型半胱氨酸血癥、 代謝綜合征、高凝狀態(tài)、口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療及藥物濫用等。
【病因】
按照 TOAST 病因分型，缺血性卒中的病因可以分為 5 大類，包括大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管閉塞、其他可確定的病因、不能確定的病因。
大動脈粥樣硬化：是腦梗死中最常見的一種疾病，約占腦梗死的60%。動脈粥樣硬化性腦梗死主要發(fā)生在管徑500μm以上的大動脈和中等動脈，粥樣硬化是在動脈內(nèi)膜和中層之間脂肪變性和膽固醇沉積。該脂質(zhì)斑塊外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。一般先有脂質(zhì)、復(fù)合糖類及鈣質(zhì)積聚，伴有纖維組織增生和炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，如果斑塊破裂，可導(dǎo)致局部血栓形成和遠(yuǎn)端血管栓塞。斑塊一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。
腦栓塞：由于異常的物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應(yīng)腦的頸部動脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死，稱為腦栓塞，亦屬于缺血性卒中。腦栓塞占卒中發(fā)病率的10%～15%。2/3的復(fù)發(fā)均發(fā)生在第一次發(fā)病后的1年之內(nèi)。包括非心源性子、心源性栓子和來源不明性栓子3大類。
心源性腦栓塞：其常見病因包括：風(fēng)濕性心臟病、非瓣膜性心房顫動、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。
非心源性栓塞：由于心臟以外來源的栓子造成腦栓塞較心源性少得多。反常腦栓塞是體循環(huán)靜脈內(nèi)循行的栓子，由于心隔缺損，可不經(jīng)肺循環(huán)直接穿過卵圓孔或室間孔到達體循環(huán)的動脈內(nèi)而造成腦栓塞。氣栓塞可發(fā)生于胸外科手術(shù)、潛水員或高空飛行員、氣胸、氣腹、頸靜脈或硬脊膜外靜脈損傷、腎周圍充氣、右心導(dǎo)管、劇烈咳嗽等各種情況。潛水員或高空飛行員所發(fā)生的氣栓塞又稱減壓病，減壓病主要由于大氣壓突然顯著的減低以致體內(nèi)氮氣釋放而造成氣栓塞。脂肪栓塞見于長骨骨折與長骨手術(shù)、油劑注射等。腫瘤的癌栓進入顱內(nèi)血管也可成為栓子。
來源不明的腦栓塞：部分腦栓塞無法確定原因。
腦小血管?。菏抢奂澳X內(nèi)小動脈（直徑40～200μm）、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈區(qū)的一組疾病，常見的有小動脈粥樣硬化、腦淀粉樣血管病、血管炎或免疫介導(dǎo)的血管炎、靜脈膠原化、其他遺傳性腦小血管等。
具體診斷分類及依據(jù)總結(jié)為下表：
分型
依據(jù)
大動脈粥樣硬化
①同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過50%(北美標(biāo)準(zhǔn));或②同側(cè)另外一支顱內(nèi)/外動脈狹窄超過50%;或③主動脈弓內(nèi)不穩(wěn)定血栓.上述或④患者具有血管狹窄雖小于50%但具有主動脈弓粥樣斑塊、心肌梗死或冠脈血管再通史、高血壓病、糖尿病、吸煙和高脂血癥者也多考慮為此類型。
心源性栓塞有下列危險因素的患者:二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜、4周內(nèi)的心肌梗死、左室附壁血栓、左室壁瘤、左心房血栓、持續(xù)性房顫或房撲、病竇綜合征、擴張型心肌病、心內(nèi)膜炎、心臟腫瘤。
小血管閉塞
具備以下三項標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診:
(1)具有典型的腔隙性梗死綜合征，且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的、最大徑<1.5cm的病灶的卒中；
(2)具有典型的腔隙性梗死綜合征,但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶的卒中；
(3)具有非典型的腔隙性腦梗死綜合征，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的、最大徑<1.5cm的病灶的卒中。
其他可確定的病因這一類別包括由其他明確原因引發(fā)的腦梗死(梅毒、夾層動脈、高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、吸食毒品等)
不明原因
不能歸于以上類別的缺血性腦卒中
參考文獻：1.缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）；
2.實用內(nèi)科學(xué)第15版。
下篇預(yù)告：缺血性卒中治療及預(yù)防。
