第一章 浮脈的主病
一、主表
《傷寒論》日：“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒?！?1)（即明趙開美本第1條，以下只注條號）
【釋】太陽病即表陽證，經(jīng)常以脈浮、頭項強痛而惡寒的一系列的脈證反映出來。無論什么病，若見以上脈證即可確斷為太陽病。
【按】血液充盈于淺在動脈則脈象顯浮。尤其上體部血液充盈的程度更甚，故頭、項、體部血液瘀滯，壓迫神經(jīng)肌肉而發(fā)作凝滯性的疼痛。邪熱郁積于體表，增大了與外界氣溫的差距，故稍有風(fēng)寒來襲則惡寒。由此可見，所謂太陽病者，乃肌體驅(qū)集大量體液于上半部廣大的體表面，欲汗出而不得汗出的一種病理現(xiàn)象。
【注】太陽病雖稱之為病，其實就是證，按六經(jīng)八綱辨證體系分析，它就是在表的陽性證，即表陽證。浮脈是脈動深度的淺在象，屬于太過的脈象，凡是脈太過均主有余的病。
所謂有余，包括邪氣的有余、病勢的有余或機(jī)能之有余等。惡寒，為表證所習(xí)見，又為發(fā)熱之前驅(qū)癥狀。
又日：“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！?45)
【釋】太陽病，先用麻黃湯發(fā)汗而病不解，醫(yī)不詳審脈證，
只依先汗后下的庸俗成見即復(fù)下之。若當(dāng)時脈浮者，病必不
愈。因脈浮病還在表，發(fā)汗后表不解，依法當(dāng)用桂枝湯以解外，
而反下之，故令不愈。今下后脈仍在表，病還在外，故仍宜以桂枝湯解外。
【按】太陽病，發(fā)汗（或誤下或誤吐）而表仍不解者，一般不得再用麻黃湯以發(fā)汗，而宜桂枝湯以解肌，此為定法，須記。桂枝湯發(fā)汗，不但平穩(wěn)，而且有強胃復(fù)津滋液救表虛的作用。
【注】先汗后下，乃指先以汗法解表，表解后，又以下法治里。雖經(jīng)汗下而病不愈，由脈浮可知。脈浮主病在外，麻黃湯發(fā)汗未愈，當(dāng)更以桂枝湯法，醫(yī)者不依法治療，反而以下法治之，故而不愈。脈浮指下之后脈仍浮，可知雖經(jīng)下而病未離表。此時仍須解外，宜桂枝湯。
桂枝湯方
桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚。
上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，如前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、惡臭等物。
【方解】桂枝湯，甘溫除熱之法。汗出而發(fā)熱，乃邪盛而精祛也。精祛者，營衛(wèi)之源（胃氣）不充也。胃氣不充則發(fā)汗的質(zhì)量欠佳，徒傷津液而達(dá)不到驅(qū)逐外邪的目的。桂枝湯主壯胃氣，復(fù)津液，所謂能使陽盛，從里達(dá)外，復(fù)汗出而祛外邪，此甘溫除熱之要義也。
此方發(fā)汗主在桂枝、生姜，二者均有健胃作用，主和降而少升發(fā)。更啜熱稀粥，助藥力方能盡發(fā)汗之妙。
桂枝，辛甘溫，發(fā)散藥。健胃鎮(zhèn)痛，興奮強心，使氣外達(dá)，發(fā)汗解熱。主氣沖、身痛、關(guān)節(jié)不利、中氣不足。在此方既可辛溫發(fā)汗解表，又可鼓舞胃氣、止沖逆。
芍藥，酸苦微寒，收斂藥。收斂氣血津液，養(yǎng)血通脈，止攣痛，利大小便，主胃腹神經(jīng)、子宮、腓腸肌之?dāng)佂醇傲〖病⒀?、堅積、癰腫。用在本方，苦能制辛，寒能制散，起到制桂、姜辛散和滋陰兩方面的作用。
生姜，辛溫，發(fā)散藥。健胃祛寒，發(fā)汗利尿，驅(qū)水毒。主寒痛、鼻塞、咳逆上氣、惡心、嘔吐（皆水毒為患）。其刺激胃黏膜作用甚大，故無停飲、體內(nèi)外燥熱者禁用。用在此方不但能辛溫發(fā)汗，且起健胃止嘔的作用。
大棗，甘溫，緩和性強壯藥。安中健胃，祛水緩?fù)础Ｖ鹘钊鈴娂币?/span>。
甘草，甘平，緩和滋養(yǎng)藥。清熱解毒，緩急止痛。主臟腑筋肉急劇緊縮性疼痛，諸般急迫。
發(fā)汗藥常以姜、棗、草合用，因發(fā)汗要傷津液，故常三味合用，加強生化之源。
【按】芍藥、大棗、甘草均有緩和作用。治攣，芍藥優(yōu)于大棗；治痛，大棗優(yōu)于芍藥；緩急迫，則二者皆不如甘草。
本方一劑三服，即今三服藥量。古之一兩，約合今之三錢，即現(xiàn)代9克是也。本方現(xiàn)代處方應(yīng)作：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生姜9克，大棗4枚。后均仿此，不再贅述。
桂枝湯方配伍之精當(dāng)，寓意之深奧，窺全書之一斑。桂枝、生姜發(fā)汗，又伍白芍以斂液養(yǎng)陰，不使發(fā)汗太過而徒傷津液。為提高發(fā)汗質(zhì)量，以桂、姜、大棗鼓舞胃氣，既充實營衛(wèi)之源，又調(diào)節(jié)營衛(wèi)之平衡。桂、姜之辛合棗、草之甘，深合辛甘發(fā)散之旨。以微汗法止汗，既合太陽中風(fēng)之病機(jī)，又對太陽中風(fēng)之脈證，理法之妙，堪為后人楷模。
仲景方更宜深研服法。“溫服”、“啜粥”、“微似汗”、“停后服”、“如前法”、“小促其間”、“令三服盡”、“周時觀之”、“更作服”以及禁忌等均有深意，不可輕視之。曾有人遇重病，藥證相應(yīng)，用連續(xù)服法，深悟其旨也。
又曰：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?51)
【釋】脈浮為病在表，若無汗，宜麻黃湯發(fā)汗解之。
【按】本條并非叫人憑脈施治，而必有麻黃湯證在焉。若麻黃湯證俱而脈不浮者，則非使用麻黃湯之標(biāo)的也。比如表實有類于麻黃湯證，但里虛者，則必兼顧其虛（參見《傷寒論》50條）。若里虛為主且甚者，則應(yīng)先救里而后救表也。
【注】浮脈主表，此言以脈測病位的一般規(guī)律。若要施治，還必須脈證合參?？砂l(fā)汗，指可以麻黃湯發(fā)汗。本條有脈無證，但可推知。宜麻黃湯發(fā)汗者，必具無汗之證。
麻黃湯方
麻黃（去節(jié)）三兩，桂枝（去皮）二兩，杏仁（去皮尖）三兩，甘草（炙）一兩。
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法將息。
【方解】麻黃，辛溫，無毒，發(fā)汗利尿平喘藥。發(fā)汗解表，除邪熱氣，止咳逆上氣。主表實無汗、發(fā)熱頭疼、喘咳、風(fēng)水腫、小便不利等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主中風(fēng)傷寒頭疼、溫瘧，發(fā)表出汗去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚?！庇蓪嵺`中得知，麻黃雖曰辛溫，但不是大辛大溫；雖為發(fā)汗藥，但重在配伍。合桂枝則大發(fā)其汗，合苓術(shù)則減發(fā)汗之力，合杏仁以定喘逐水氣。
杏仁，甘苦溫，鎮(zhèn)咳平喘藥。潤肺降氣，逐水飲，兼有化痰作用。適用于各種咳嗽喘息、短氣浮腫。
【按】麻黃湯治療表實證無汗、發(fā)熱、疼痛，為發(fā)汗解熱、祛水毒之主方。麻黃湯證無汗，用其發(fā)汗目的有二：解除表實，放散體熱；排除水毒。汗與不汗，全在配伍之調(diào)節(jié)。
又日：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！?71)
【釋】太陽病當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗以取微似汗者佳。若發(fā)汗不得法而使大汗出，津液亡失，胃中水分被奪，因致干燥而不和。故煩躁不得眠。若欲得飲水者，可少少與飲之，使胃中滋潤即愈。若發(fā)汗后脈浮，小便不利，微熱消渴者，乃水停不行，表不得解，宜以五苓散主之。
【按】里有停水，即使發(fā)汗表亦不解，此和28條桂枝去桂（當(dāng)是去芍）加茯苓白術(shù)湯證的道理相同，可互參。本條與26條白虎加人參湯證均有渴，此為水停不化而渴，又有微熱、小便不利及表證；彼為大煩渴，乃較甚的里熱之證，二者大相徑庭矣。
【注】太陽病，若汗不得法，令大汗淋漓，往往有不良后果。若不察病人隱情（或有里飲，或為虛人）而用一般的發(fā)汗方法（多指用麻黃湯發(fā)汗），亦有不良后果。
胃中干是后兩句的原因。不得眠是因為胃不和，即俗謂“胃不和則寐不安”者。因不得眠而煩躁，既非熱證，亦非陰證。欲得飲水是大汗傷其津液胃干口渴，不同于后文的消渴。
少少與飲之，令胃和則愈。喝點水，胃得滋潤而和，就可以好了。這種情況，也只可“少少與之”，不可暴飲以增其變也。
脈浮微熱，是表證仍在。渴而小便不利為五苓散的主證，即后世醫(yī)家所謂“膀胱氣化不行”者。消渴，指口渴而飲水不止，非多飲、多食、多尿的消渴病，其原因在于小便不利，舊水不得排除，新水也不能吸收，飲后水停留在腸胃之間，故雖飲亦渴。
五苓散健胃、利濕、解表，使水代謝恢復(fù)正常，則熱、渴皆愈。
五苓散方
豬苓（去皮）十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝（去皮）半兩。
上五味，杵為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。
【方解】五苓散為治水停不行、渴而小便不利的主方。桂枝治沖氣兼可解表，白術(shù)重在燥濕健胃，其他三味皆常用利尿藥。
澤瀉，甘平，利尿藥。通水道利小便、滲濕。主風(fēng)寒濕痹，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，治乳難、停水眩暈。
豬苓，甘寒，緩和辛涼性利尿藥。解毒、消炎、利尿止渴?？?/span>治瘧疾及結(jié)核性水氣病，并用于腹?jié)M急痛、腫脹、淋濁等。
茯苓，甘平，利尿藥。利小便，驅(qū)胃內(nèi)停水。主小便不利、心下悸或結(jié)痛，治驚悸，止眩暈。
白術(shù)，甘苦溫，利尿藥。利小便，除濕健胃。主胃機(jī)能障礙、胃腸停水而小便不利、胃虛下利、吞酸嘈雜、風(fēng)寒濕痹。
豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)都是利尿藥，但同中有異：前三味分別為甘寒、甘平、甘平，而白術(shù)則甘溫。豬苓主渴，澤瀉主頭暈，茯苓主水毒為患的諸神經(jīng)癥狀，白術(shù)主胃水，側(cè)重不同也。
【按】應(yīng)用本條時不要膠柱鼓瑟，以為必須是汗后出現(xiàn)全部癥狀才能用五苓散。真要如此的話，天下也就沒有太多用仲景方可治的病了。
古一兩為四分，一分為六銖，則一兩為二十四銖。供參考。
又日：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！?112)
【釋】傷寒脈浮，本宜以麻黃湯發(fā)汗，而醫(yī)競以火迫使大汗出，以火助熱．又大量亡失津液，則必致驚狂、臥起不安的劇變．宜桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
【按】傷寒本屬表實熱證，以火助熱，邪乃更甚，津液大量亡失，導(dǎo)致氣沖飲逆，此奔豚驚狂之所以致也。過汗亡陽而未致肢厥逆冷，是病情程度不同之故也。因本方能治火劫的逆治證，故名為救逆湯。
【注】傷寒脈浮，表證之象。本條乃太陽傷寒證，本應(yīng)以麻黃湯解之。
醫(yī)以火迫劫之，指以溫針、蒸或熨，迫使汗出的非法治療。
亡陽，指過汗亡津液，而未至惡寒肢厥者。發(fā)驚狂主要是由于大汗出，氣夾飲上沖而影響腦系，二是奪津亡血，血虛不足以養(yǎng)心，心虛而驚，此為次。此火劫之變與123條“太陽傷寒者，加溫針必驚也”意同。
臥起不安者，驚狂的為證。去芍藥者，必有胸滿。胸滿，乃汗出多，氣上沖也。氣上沖，下已虛，故當(dāng)去芍藥。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，牡蠣（熬）五兩，龍骨四兩，蜀漆（去腥）三兩。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升。本云：桂枝湯去芍藥，加蜀漆、牡蠣、龍骨。
【方解】蜀漆，辛苦寒，有毒，驅(qū)水藥。祛老痰積飲，截瘧，止驚狂火逆，殺蟲殺菌，用于胸膜臍下動悸甚者。大量可致吐，小量用不吐，故可為導(dǎo)痰藥。痰飲不明顯者不用。
龍骨，甘澀微寒，收斂藥，兼有鎮(zhèn)靜作用。能斂浮越之氣，定心神，澀精止瀉。治煩驚、遺精、脫肛、崩衄、虛利、臍下動者。
牡蠣，咸澀微寒，收斂藥，兼有鎮(zhèn)靜作用。安神補虛，斂汗固脫，澀腸止瀉。治驚狂、煩躁、失眠、咳嗽、遺精、口渴、胸腹動者。適于體虛而未陷陰證者。
【按】由本方用蜀漆即知，其人原有水飲，但若無劇烈的氣上沖，亦不致影響腦系而驚狂也。蜀漆和龍牡治動悸煩驚有痰飲者。
又日：“脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。”(116)
【釋】脈浮為病在表，宜汗以解之。用火灸之，則邪無從出，反因火而更盛，表不得解。病人從腰以下必重而痹者，即由于不得汗出，淤積體表的水分重著于腰以下。此雖濕痹，但因火所致，故名火逆。欲自解者，指灸后的重而痹言。必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解者，亦陽氣重于表，汗解而必發(fā)瞑眩。此煩即瞑眩的輕者，何以知之？因脈仍浮，故知其必汗出解也。
【注】脈浮者，病在表，汗解為正治之法，明言宜以汗解，當(dāng)為表實證無疑。
用灸法屬誤治，火灸，助熱傷陰血，無以作汗（或本來就是不出汗），故邪無出路。
重者，發(fā)沉。痹者，麻木不仁，閉滯不通也。這是因為不得汗出，一時的為證。因欲汗而不得，邪無所出，邪熱因火而愈盛，水毒、熱毒壅滯肌表，重著于腰下，故從腰以下重而痹。此乃火灸的變證，故曰火逆。
火逆之證，病解較難。正氣充實之人，仍有自愈的能力。欲自解，即欲自汗出而解。此汗出之前必見心煩躁熱，正氣勝邪而病欲自解的反應(yīng)，也是一種瞑眩。
脈浮，是氣機(jī)欲外達(dá)的征象，故知汗出而解。
【按】《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。風(fēng)氣盛者為行痹，善行數(shù)變，走注歷節(jié)；寒氣盛者為痛痹，筋骨凝閉不通，即痛風(fēng)也；濕氣盛者為著痹，重著不移，病在肌肉”。
同書118、119、120三條都是用火灸的變證，由此可知，熱甚者、血少者、表不解者，均不可灸也。
又日：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！?170)
【釋】傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，為表實，即有白虎湯證亦須先解表，其表不解者，不可與白虎湯。確無表證而渴欲飲水者，白虎加人參湯主之。
【注】傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，太陽傷寒的主證。表不解還應(yīng)包括惡寒、頭痛、身痛等。列在本條用于強調(diào)辨發(fā)熱的表里，以與白虎湯證、白虎加人參湯證相鑒別。
表不解，不可與白虎湯，陽性病仍需遵循先表后里之原則，須記。
無表證者，白虎加人參湯主之。確為里熱傷津、渴欲飲水者，其主證當(dāng)為大渴欲飲水（口干舌燥當(dāng)在其中），可用白虎加人參湯。
【按】表不解者，不渴無汗，予麻黃湯；汗出不渴，予桂枝湯；不渴無汗而煩躁，予大青龍湯；渴而小便不利，予五苓散；熱多寒少，脈弱，予桂枝二越婢一湯。
辨浮脈：麻黃湯證脈浮緊，白虎湯證脈洪大。但是單以脈定證則不可取。
白虎加人參湯方
知母六兩，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二兩，粳米六合，人參二兩。
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
【方解】知母，味辛苦，性寒滑，寒性解熱藥。上清心肺之火，下滋腎潤燥，解熱止渴，消痰定驚。其治以煩熱、口干渴為主，兼治肢體浮腫。
生石膏，氣味甘寒，寒性解熱藥。清里熱，鎮(zhèn)潛上逆。主熱渴、煩躁、譫妄、齒痛咽痛、里熱嘔逆、胃實腹堅之疼痛及口舌干燥。
人參，味甘微寒，強壯藥。補中益氣，健胃生津，強壯機(jī)能。主心下痞硬（因虛）及因消化力弱而致的一切虛證。
粳米，甘平，滋養(yǎng)強壯藥。益氣和胃，利小便。主胃傷津虧者。
前四味為白虎湯，治療陽明里熱而未致里實的主方。此白虎湯原方加人參二兩。白虎湯主里熱。方中石膏、知母足以去熱解煩，但里熱傷津耗液，若白虎湯證津液已虛，而煩渴欲飲水者，則行津液、解大渴必須人參。人參健胃生津，補益中氣。保得一分胃氣，即護(hù)得一分津液也。
人參之用包括：胃機(jī)能衰弱，理中湯、瀉心湯之類也；強心復(fù)脈，茯苓四逆湯、炙甘草湯之類也；治傷津耗液，白虎加人參湯、竹葉石膏湯之類也。上述皆以心下痞硬為候，本證亦當(dāng)有此。
又日：“……脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！?232)
【釋】（參見本條全文），此為三陽并病而又并發(fā)黃疸者。若脈但浮而無余證者，則可與麻黃湯。至于黃疸病，雖以利小便的方法治之，而仍不尿，腹內(nèi)水氣不消，故腹?jié)M有增無減，并加噦甚者，則胃氣大衰，故不治。
【按】本條是黃疸而現(xiàn)三陽并病的重證，治從少陽而用小柴胡湯。麻黃湯之用，實想不通，可能有錯簡。
【按】據(jù)明代趙開美本，本條自“脈但浮，無余證者，與
麻黃湯”以下單列一條。即使如此，單純以脈定證，實不可
取，故脈但浮而用麻黃湯亦不可解，有待后學(xué)探究。
又曰：“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！?235)
【釋】脈浮為太陽脈。無汗而喘為表實，此發(fā)汗即愈，宜
麻黃湯。
【按】《傷寒論》234、235兩條均述太陽陽明并病，表未解者須先解表，依證而選用適方，
【注】由后句“脈浮，無汗而喘”可知，此為太陽傷寒初轉(zhuǎn)屬陽明者。
脈浮，表證未罷。無汗而喘，即此喘由汗不出而作。
因無汗表實，以麻黃湯解之。假若汗出而喘，非表證，雖無里實，里已有熱，則宜麻杏石甘湯，麻黃湯必不可服。
【按】里實甚而致喘者，下之則愈；表實汗不出而喘者，汗之則愈。二者一屬陽明，一屬太陽，截然不同。
方藥見前。
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